劉明懷治療冠心病慢心衰經驗

戴燕玲，鞏倩慧，陳夢婷，都佩瑤，劉明懷

（1.湖南中醫藥大學2018級碩士研究生，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫院，重慶 墊江 408300）

冠心病慢性心力衰竭，即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（由于冠狀動脈粥樣硬化引起管腔狹窄，冠脈供血相對不足，導致心肌缺氧、缺血的心臟疾患［1］，簡稱冠心病）引發的慢性心力衰竭（各種心臟疾病終末期出現心臟功能或結構的異常改變，導致心室收縮和（或）舒張功能障礙，臨床上以肺瘀血、體循環瘀血等為主要表現的一組臨床綜合征，簡稱慢心衰）。慢心衰的發病率與年齡呈正相關，在人口日益老齡化的今天，慢心衰發病率也逐年上升，已然成為危害公共健康的重要問題［2］。劉明懷教授從事心血管疾病數十載，針對冠心病慢心衰提出實乃氣陰兩虛，而分氣滯、血瘀、痰濁、寒凝之不同。根據近年來實驗及臨床報道，臨床上以心血瘀阻更為多見［3］。劉明懷提出治療當標本兼顧，祛邪固本，通補結合，以苦寒之丹參配伍甘溫之三七，平和藥性，活血祛瘀，桔梗益氣活血，引藥上行，加強丹參、三七之效，取得滿意療效。

1 病因病機

孫思邈在《備急千金要方》中首次提到心衰一詞，曰“心衰則伏”。冠心病慢心衰屬中醫“胸痹”“心悸”“水腫”“喘證”等范疇［4］。《靈樞·五邪》曰：“邪在心，則病心痛”指出其病位在心，劉教授認為，以心血瘀阻為病機的冠心病慢心衰，其發生發展涉及肝、脾、腎等臟，多以“胸悶”“胸痛”為主要臨床表現，故以“胸痹”為主。年過半百，腎氣自半，腎陰虧虛，不能濡養五臟，致心陰耗傷；或腎陽虛衰，不能鼓舞他臟陽氣，心陽不振，皆可致心脈痹阻。“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下”，《雜病源流犀燭·心病源流》提到“總之七情之由作心痛”。七情內傷，易致氣機失調，痰阻氣滯，傷及五臟，久則生瘀，瘀阻心脈。《脾胃論》指出“心之脾胃病”，若飲食失調，過食膏粱厚味，或煙酒成癖，損傷脾胃，脾失健運，聚濕成痰，上犯心胸，痰瘀互阻，阻遏心陽，則發胸痹。

2 治療方法

臨床治療冠心病慢心衰心血瘀阻證以桔梗、三七、丹參配伍取得較好療效。三藥均有活血之效。《神農本草經》載“桔梗，味辛微溫，主胸脅痛如刀刺，腹滿，腸鳴幽幽，驚恐悸氣”。《本草經集注》補充其“利五臟腸胃，補血氣”。《重慶堂隨筆》載“桔梗，開肺氣之結，宣心氣之郁，上焦藥也。肺氣開則府氣通，故亦治腹痛下利，昔人謂其升中有降者是矣”。說明桔梗除活血功效外，尚能益氣，既能引藥上行直達心肺，又能引藥下行利水氣。《本草綱目》記載三七具有止血化瘀、消腫止痛等功效，其入肝經血分，具有止血不留瘀，化瘀不傷正的特點。丹參歸心肝經，主入血分，首次記載于《神農本草經》，具有活血祛瘀、涼血清心、養血安神等功效，《本草綱目》曰其能“破宿血，補新血”，祛瘀生新，正所謂“瘀血不祛，新血不生”。

藥理研究表明，桔梗粗皂苷具有保護心血管作用，其可增加麻醉犬的動脈血流量，減緩離體豚鼠及大鼠的心率［5］。桔梗皂苷D可減輕高血壓引起的心臟纖維化和肥厚損傷，保護心肌，改善H/R刺激的H9c2細胞的活力［6］。三七抗不良心血管事件具有很強的活性［7］，有活血化瘀、抗心肌缺血，抗心率失常的作用，亦可通過調控血脂延緩動脈粥樣硬化的進程，三七總皂苷是從三七中提取的有效成分，其不僅可以抑制血小板聚集、擴張血管、改善血液循環［8］，還可以阻遏心肌細胞凋亡，延緩或防止心肌重構，改善心功能［9］。丹參可以通過擴張冠狀動脈、增加冠脈血流、改善側支循環、促進血管新生、改善組織缺血、改善心肌缺血［10］。丹參素能夠提升ATP含量，保護線粒體功能［11］，抑制心肌肥大［12］，營養心肌細胞。

3 驗案舉隅

謝某，男，78歲，2020年4月8日初診。因“反復胸悶、胸痛4年余，加重伴心悸氣短2天”就診。4年余前突發胸悶、胸痛，轉瞬即逝，后多在勞累、情緒激動后發作，于當地醫院診斷為“冠心病”，反復入院予以西醫對癥治療。2天前與家人爭吵后再次出現胸悶、胸痛，痛引左肩，入夜尤甚，伴心悸、氣短、頭暈、自汗、納寐差，大便干，小便量較少。舌質暗紅少津，舌下脈絡迂曲，脈弦澀而短。有吸煙史30余年、1日1包，飲酒史30余年、量不定。血壓升高10年，未規律口服降壓藥，血壓控制不詳。查體示P77次/min，BP 180/102mmHg，心率齊，心濁界向左下擴大，雙下肢輕度水腫。心電圖提示ST段下移，T波倒置。心臟超聲提示左房、左室增大，室間隔及左室壁增厚，左室收縮功能減退。甘油三酯2.97mmol/L，總膽固醇6.10mmol/L。辨病為“心衰”，證屬心血瘀阻。用血府逐瘀湯合苓桂術甘湯加減。藥用桃仁15g，紅花12g，丹參12g，三七9g，川芎15g，桔梗12g，柴胡12g，枳殼9g，茯苓15g，桂枝9g，甘草6g，白術15g。7劑，日1劑，水煎，分兩次服用。同時予以西藥對癥治療。二診，諸癥較前明顯好轉，查舌暗紅少津，脈弦澀，繼予原方5劑，水煎服。三診，無胸悶、胸痛、氣促，但仍偶感頭暈、心悸，虛煩不眠，舌紅少津，脈細數。方用炙甘草湯加桔梗、三七、丹參。藥用桂枝6g，人參6g，生地黃15g，麥門冬15g，麻仁15g，大棗10枚，甘草15g，生姜9g，阿膠3g（烊化），桔梗12g，丹參9g，三七粉3g。7劑，水煎服。四診，諸癥皆除，心電圖提示竇性心律。囑其調暢情志，清淡飲食，隨訪2個月未復發。

按：《素問·臟氣法時論》云：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛。”患者年老，腎氣及臟腑之氣漸衰，腎陰虧虛，水不涵木，母病及子，心肝火旺，耗傷心陰，心脈失于濡養，發為心病。心病日久，心脾兩虛，脾失健運，故患者見納差、肢腫。五臟失養，臟氣虧虛，氣行則血行，氣虛則血瘀，正如劉河間所言“腠理多郁滯，氣血難以通利”，故血脂明顯升高。治療上當標本兼顧，通補結合。先治其標，后治其本，以通為主，先以血府逐瘀湯合苓桂術甘湯活血化瘀，健脾利水，加用丹參、三七加強活血功效同時養血、祛瘀以利新血化生，而桔梗引藥上行平心悸，引藥下行利水氣。后期瘀阻癥狀明顯好轉，陰虧癥狀較顯，故治本為主，兼顧其標，予炙甘草湯益氣滋陰養血，仍以金三角活血祛瘀。