從絡病論治糖尿病周圍神經(jīng)病變驗案一則

肖欣鵬，李新華

（1.湖南中醫(yī)藥大學2018級碩士研究生，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病常見的一種慢性并發(fā)癥，以四肢遠端感覺異常和運動障礙為主要臨床特征，常表現(xiàn)為肢體遠端的麻木不仁和疼痛，以下肢為甚，病程緩慢［1］。臨床上多以肢端出現(xiàn)感覺異常為起始癥狀，分布如襪子狀或者手套狀，伴有麻木、灼熱及針刺感。隨后開始出現(xiàn)肢體疼痛，疼痛形式為隱痛、刺痛或者燒灼痛，氣溫驟降時癥狀加重。后期會出現(xiàn)運動障礙，肌張力及肌力均逐漸減退，重者致肌萎縮或癱瘓，是糖尿病致殘的主要并發(fā)癥［2］。“經(jīng)主氣，絡主血”、“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡”，葉天士認為這是“久病入絡”的原因，《靈樞·本藏》中講到：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽、濡筋骨、利關節(jié)者”，說明經(jīng)絡滯塞不通，正常生理功能受損，導致發(fā)力關節(jié)出現(xiàn)問題，從而證明經(jīng)絡具有聯(lián)絡、營養(yǎng)全身的功能，與現(xiàn)代醫(yī)學中周圍神經(jīng)的功能有相似之處［3］。李新華主張從絡病論治DPN，以益氣養(yǎng)血、活血通絡為基本治法，現(xiàn)結(jié)合臨床驗案一則，為臨床治療提供新思路。

1 病案資料

吳某，女，67歲，2019年5月9日初診。口渴、多飲、多尿7年，加重伴足趾末端疼痛1周。2012年社區(qū)體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖10.8mmol/L，后行OGTT糖耐量試驗，2h血糖12.4mmol/L，診斷為2型糖尿病。間斷口服二甲雙胍緩釋片、拜糖平控制血糖，血糖控制不佳。1周前無明顯誘因出現(xiàn)足趾末端疼痛，雙下肢偶有麻木感，未予以重視，后疼痛進行性加重，雙下肢出現(xiàn)抽搐，怕冷。癥見口干、多飲，頭暈，偶有心悸，肢軟乏力，食欲下降，雙下肢皮溫較低，大便干結(jié)，舌淡紅苔黃膩，舌下脈絡青紫迂曲，脈弦數(shù)。查體雙下肢未見浮腫。抽血查空腹血糖8.4mmol/L，餐后2小時血糖12.4mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%，肝腎功未見明顯異常。初步診斷為2型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變。辨證氣虛血瘀，阻滯脈絡。治以益氣養(yǎng)血、活血通絡。用黃芪桂枝五物湯化裁。黃芪30g，桂枝15g，白芍15g，當歸15g，葛根20g，雞血藤30g，黃連10g，知母10g，生地黃10g。10劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。同時予以瑞格列奈片0.5mg、1日3次口服控制血糖。二診，足趾末端疼痛、雙下肢麻木較前明顯減輕，雙下肢抽搐已基本消失，肢軟乏力、食欲下降較前好轉(zhuǎn)，現(xiàn)雙下肢仍怕冷，大便干結(jié)稍有緩解。舌質(zhì)淡紅苔薄黃，脈弦。查空腹血糖6.6mmol/L，餐后2小時血糖7.8mmol/L，糖化血紅蛋白6.4%。在上方基礎上加用大血藤15g。10劑，水煎，每日1劑，早晚溫服。繼續(xù)規(guī)律服用西藥降糖。三診，足趾末端疼痛、雙下肢麻木、怕冷癥狀已不明顯。隨訪半年雙下肢麻木疼痛未見復發(fā)。

2 體 會

患者糖尿病日久，并發(fā)周圍神經(jīng)病變，以足趾末端疼痛，雙下肢麻木、疼痛為主要臨床表現(xiàn)。老年病人，病程長，陽氣不足，陰血凝滯。陽氣不足不能溫養(yǎng)肢體，故出現(xiàn)雙下肢怕冷；陽氣不足，血液匱乏，不能濡養(yǎng)絡脈，故出現(xiàn)雙下肢麻木、抽搐；氣虛無法推動血行，瘀血凝滯，不通則痛，故出現(xiàn)足趾末端疼痛。

黃芪桂枝五物湯為基礎方通過補經(jīng)絡氣血，治療久病入絡之虛證，辛溫散寒，以通經(jīng)絡，治療絡脈之血瘀、寒凝、氣滯。黃芪大補元氣，《本經(jīng)逢原》道：“黃芪，能補五臟諸虛……性雖溫補，而能調(diào)血脈，流行經(jīng)絡，可無礙于壅滯也。”黃芪補氣以疏通經(jīng)絡。《景岳全書·本草正》云：“當歸，其味甘而重，故專能補血，其氣輕而辛，故又能行血，補中有動，動中有補，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也。……佐之以供則通，故能祛痛通便，利筋骨，治拘攣、癱瘓、燥、澀等證。”當歸主入肝經(jīng)，補肝血，血行風自滅。葛根味辛，可加強當歸益氣活血之效［4］。雞血藤為藤類藥，“藤入絡”，也可入血分，起到活血養(yǎng)血之功。除卻雙下肢麻木、疼痛、怕冷等絡脈受損之癥外，大便干結(jié)，苔黃膩為胃腸實熱表現(xiàn)，故加入黃連瀉心火、清熱燥濕，知母滋陰清熱。

絡脈之病，源于氣血，氣血和則病愈［5］。氣為血之帥，血為氣之母，氣虛無法運行血液，四肢末端得不到濡養(yǎng)，體絡瘀滯；或氣虛無法固攝血液，溢流脈外，瘀血形成。絡氣還可郁滯脾絡，致氣機失常，脾失健運，濕聚成痰。痰濁滯于絡脈，不通則痛。加之飲食不節(jié)、寒邪侵襲、情志異常、濕邪入體等因素均可致機體痰瘀互結(jié)，損傷絡脈而致病。病程日久，施治不及，氣血虧虛，痰瘀毒互結(jié)，絡脈受損日益嚴重，還會出現(xiàn)運動障礙表現(xiàn)。治療關鍵在于“通絡脈，調(diào)氣血，化痰瘀”，以補氣活血、化痰通絡之法治療DPN，故以黃芪桂枝五物湯為基礎方進行化裁。以絡病立論治療DPN有較好的臨床療效。