腦卒中病人口腔健康管理的研究進展

吳秋月，蔣 艷

1.四川大學華西護理學院/四川大學華西醫院，四川610041；2.四川大學華西醫院

科學的口腔健康管理對維持機體健康和改善生活質量至關重要。不良的口腔衛生不僅會引起齲病、牙周炎等口腔疾病[1]，降低營養攝入量[2]，甚至會導致肺炎等感染性并發癥[3]，增加住院時長和死亡率[4‐5]。腦卒中具有高發病率、高致殘率的特點，是影響人類健康的重要疾病。腦卒中病人可能存在舌、咽、腭部肌肉及咀嚼肌功能減退，甚至癱瘓，使其咀嚼和研磨食物能力受損，導致吞咽困難和口腔清潔能力下降[6‐8]，直接影響病人的口腔健康。據報道，近80%的腦卒中病人存在口腔功能障礙，包括吞咽和進食困難[9]。此外，70%～80%的腦卒中病人存在感覺、運動及認知等功能障礙[10]，影響病人進行有效的口腔護理（如刷牙），增加了牙菌斑、牙齦炎及吸入性肺炎等并發癥發生的風險[11‐13]。一項系統評價結果顯示，腦卒中后吞咽困難病人的肺炎發生率為7%～33%[9]。且已有證據證實，口腔護理能提高病人舒適度[14‐15]，減少口腔牙菌斑和機會致病菌[16]，降低肺炎發生率[14‐15,17]，改善病人生活質量[18]。澳大利亞[19]、加拿大[20]、英國[7]等發布的腦卒中病人管理指南均強調了進行口腔評估的重要性，尤其是對存在吞咽困難的病人，且提出腦卒中后應采取適當的口腔護理措施。但目前尚無國際指南提出針對腦卒中病人的統一、標準化的口腔護理方案。本研究從腦卒中病人口腔健康的影響因素、管理現狀、評估和干預措施等內容進行綜述，以期為臨床實踐和相關研究提供參考。

1 影響腦卒中病人口腔健康的因素

腦卒中病人因多種因素的影響，口腔衛生狀況常較差，主要涉及腦卒中所致神經功能損害等內源性因素和醫療輔助用具應用、藥物治療等外源性因素。

1.1 內源性因素

1.1.1 神經功能損害 腦卒中可導致唇、舌、咀嚼肌、腭和咽功能受損，直接影響病人說話、飲食和口腔清潔[8,21]。約70%的腦卒中病人存在咀嚼和進食方面的問題，不僅限制了他們的飲食攝入，還會導致口腔中食物滯留和細菌滋生[22]。偏癱是腦卒中病人最常見的功能障礙，嚴重影響病人的口腔健康管理。偏癱可導致病人握力下降，運動協調性降低，活動和自我照護受限，難以進行有效的口腔護理[23]。有研究顯示，83.9%的腦卒中病人在急性期存在刷牙困難，51.8%的病人在腦卒中后6 個月仍存在刷牙困難[22]。Hunter 等[23]也報道了相似結果，且刷牙困難程度與腦卒中嚴重程度顯著相關。此外，因認知障礙、殘疾等影響，腦卒中病人牙科就診頻率顯著降低[22,24]，也會導致病人口腔健康狀況惡化。

1.1.2 其他 腦卒中病人體溫升高、唾液分泌減少及抑郁、焦慮等心理障礙，也會影響病人的口腔健康。1/3腦卒中病人發病早期出現體溫升高[25]，可導致唾液分泌減少和抗菌特性降低，進而增加口腔細菌滋生[26]。Kawasaka 等[27]報道，腦卒中病人唾液分泌較非腦卒中病人顯著降低。抑郁和焦慮是常見的腦卒中并發癥，可導致病人情緒低落、活動功能減退[28]，影響病人自我照護的積極性。

1.2 外源性因素

1.2.1 醫療輔助用具 腦卒中管理指南推薦對氣道損害的病人給予氣管插管等氣道支持，以輔助通氣[25]。但氣管插管的置入可造成口腔組織損傷，也為口腔護理帶來不便[29]；口腔長期暴露于空氣中，易導致口腔黏膜干燥和細菌滋生[30‐31]。據報道，在插管第4 天和第10天，分別有22%和50%的腦卒中病人口腔出現革蘭氏陰性細菌滋生[31]。通過管飼為意識障礙或吞咽困難的腦卒中病人提供營養，也易出現口腔干燥和細菌滋生[11]。另外，老年腦卒中病人常佩戴有義齒。義齒的理化特性和復雜結構，致使其在使用過程中易出現菌斑積聚、異味和組織損傷[32]，而腦卒中后功能障礙會加劇病人進行義齒管理的困難。Corsalini 等[33]發現42%的腦卒中病人佩戴的義齒不合適，造成口腔組織損傷。

1.2.2 藥物 腦卒中病人高血壓診斷率高達70%[34]，其急性期和二級預防降壓常用的藥物（如阿替洛爾和氨氯地平）可抑制副交感神經，減少唾液分泌，導致或加重口干，造成口腔黏膜、組織損傷[24,30]。此外，抗凝、抗血小板及抗癲癇藥物的應用也會導致口干，甚至口腔潰瘍和牙齦增生[6]。

2 腦卒中病人口腔健康管理的現狀

口腔保健是腦卒中病人管理的重要組成部分，加拿大腦卒中實踐指南推薦腦卒中病人在入院時或入院后應立即進行口腔評估，并為每例腦卒中病人提供合適的口腔護理[35]。但在臨床實踐中，腦卒中病人的口腔評估和護理常被忽略。一項針對英國腦卒中單元口腔健康管理的調查顯示，大多數單元（72.7%）無具體的口腔護理方案，僅18.2%的單元為病人/照顧者提供口腔衛生健康教育[36]。Talbot 等[37]也報道了相似結果，21.4%的腦卒中單元制定了具體的口腔護理方案，但僅4.2%的單元提供循證口腔護理。對腦卒中單元口腔評估工具使用情況的調查顯示，僅18.2%～22.9%的病房使用評估工具，且很少有受訪者能說出具體使用的工具[36‐37]。此外，在臨床實踐中，腦卒中病人口腔護理在護理頻率（每天1 次、每天2 次、餐后）、護理產品應用（手動/電動牙刷、棉簽擦拭、牙線及漱口水）及具體護理方法（清潔牙齒和沖洗口腔的方法）等方面均存在較大差異[7,36,38]。尚未檢索到我國針對腦卒中病人口腔健康管理現狀的調查，但對全國184 個三級甲等醫院重癥監護室危重病人口腔護理情況的調查顯示，雖大部分醫院進行了不同方式的護理前口腔檢查，但未使用有效的評估工具，口腔護理方法也不盡相同，最常用的是棉球擦洗法[39]。由此可見，腦卒中病人口腔評估和護理在臨床實踐中執行率低，缺乏可靠、有效的工具進行準確的口腔狀況評估，尚無統一、標準的口腔護理方案指導臨床實踐。

3 腦卒中病人口腔健康狀況的評估

3.1 口腔健康評估 定期評估病人的口腔狀況，及時發現存在的口腔問題，可指導護理人員采取對應的干預措施，預防口腔問題進一步惡化。腦卒中病人常用的口腔健康評估量表主要有口腔健康評估工具(Oral Health Assessment Tool,OHAT)、口腔評估指南(Oral Assessment Guide,OAG)及其改編量表。OHAT 包括舌、牙齦、唾液、牙齒等8 個方面的內容，按3 分制評分，分數越高，口腔健康狀況越差，組內相關系數為0.78，適用于評估意識障礙病人的口腔狀況[40]。腦卒中可導致病人意識水平改變，故有學者將其作為腦卒中病人口腔評估的有效工具，也是加拿大腦卒中實踐指南推薦使用的口腔評估工具[35]。OAG 包括吞咽、聲音、唾液、黏膜等8 項內容，最初用以評估骨髓移植或放化療腫瘤病人的口腔狀態[41]。Andersson 等[42]對其條目進行調整，以評估康復病人的口腔情況，改編后量表Cronbach's α 系數為0.69。此后，該改編量表被用以評估老年腦卒中康復病人[42]、進食困難腦卒中病人[43]的口腔狀況。也有學者以“氣味”替換原量表中的“聲音”[44]或直接刪除“聲音”[31]，以評估神經重癥監護室氣管插管的病人。

除以上常用工具外，整體口腔評估工具（The Holistic and Reliable Oral Assessment Tool, THROAT）也應用于評估吞咽困難腦卒中病人的口腔狀況[45]；口腔健康指數（Oral Health Indices, OHIs）和最大切齒間開度（Maximal Interincisal Opening, MIO）輔助評估腦卒中病人的口腔衛生和運動狀況[46]。綜上所述，腦卒中病人可能存在意識水平改變、吞咽和進食困難及帶有氣管插管等情況，常規的口腔評估量表可能不適用于腦卒中病人，需根據病人的具體情況選擇合適的評估工具。

3.2 口腔健康相關生活質量評估 了解腦卒中病人口腔健康問題對生活質量的影響，可從醫療照護方面進行干預，改善病人生活質量。腦卒中病人常用的口腔健康相關生活質量評估工具包括通用口腔健康評估指標(Generic Oral Health Assessment Index,GOHAI)和口腔健康影響量表(Oral Health Impact Profile,OHIP)。GOHAI 包 括3 個 維 度12 個 條 目，用 以 評 估 病人自我報告口腔狀況和口腔健康相關生活質量，采用Likert 5 級評分法，得分越高，表明病人對口腔狀況和生活質量的感知越好[47]。該量表已被譯為中文，漢化量表Cronbach's α 系數為0.81，可用于評估我國老年人群口腔健康相關生活質量[48]。但對于存在認知功能障礙的腦卒中病人，自我報告通常是困難的，可能需要病人照顧者代理評估。有研究顯示，代理人與病人自我報告評價在急性期一致性較好，但在發病后6 個月時較差[49]。OHIP 涉及7 個維度49 個條目，按5 分制評分，分數越高表示口腔健康相關生活質量越差[50]。應用于腦卒中病人的主要是改編的簡版量表，OHIP‐EDENT（20 個條目）和OHIP‐14（14 個條目）。OHIP‐EDENT考慮了佩戴義齒、咀嚼困難的情況[51]，可用于評估口面部功能受損腦卒中病人的口腔健康相關生活質量[8]。OHIP‐14 則應用于評估康復病房[18]、出院后居家照護[38]腦卒中病人的口腔健康相關生活質量。

GOHAI 和OHIP 各有利弊，盡管有學者報道，相較于OHIP，GOHAI 能更有效地評估病人口腔功能和社會心理[52]，但其對具有認知障礙的康復期病人適用性較差。啟示護理人員應針對不同時期、不同認知水平的病人選擇合適的評估量表和評估方法，以準確了解病人的健康狀態。

4 腦卒中病人口腔健康管理的干預措施

4.1 口腔健康管理的教育

4.1.1 護理人員的教育和培訓 大部分研究顯示，為腦卒中病人提供照護的護理人員缺乏足夠的口腔衛生保健知識[37,53]；傾向于將口腔護理工作分配給無執照護理人員及歸于次優處理事項[54]，尚未意識到口腔健康管理的重要性。通過為護理人員提供口腔保健的相關教育和培訓，可促進護理人員對口腔護理知識的掌握，秉持正確、積極的態度，為腦卒中病人提供合適的口腔管理干預。Brady 等[52]研究顯示，由經驗豐富的口腔學專家為腦卒中護理人員開展口腔保健知識講座和培訓，可顯著改善其對口腔健康問題的認知。Malik等[55]報道，基于網絡的口腔健康管理繼續教育可增加腦卒中護理人員進行口腔護理的一般意圖，提升口腔衛生保健的意識，增進口腔健康相關知識。一項系統評價結果顯示，向腦卒中護理人員講授牙菌斑的危害、演示牙齒和義齒的清潔方法等不僅提升了護理人員的知識水平，改善了其對口腔護理的態度，還減少了腦卒中病人口腔牙菌斑的形成[56]。

4.1.2 病人和照顧者的健康教育 腦卒中病人及其照顧者常忽略口腔保健，沒有意識到口腔護理的重要性，缺乏相關口腔保健知識[36]。為腦卒中病人/照顧者提供口腔保健的健康宣教和指導，使病人得到有效、專業的口腔照護是腦卒中病人口腔健康管理中重要的干預措施。Yu 等[57]通過為腦卒中病人和照顧者提供全面的口腔衛生指導，包括觀看宣教視頻、在保健專家指導下演示刷牙方法等，提升了病人及照顧者對口腔衛生管理的認知，減少了口腔牙菌斑和牙齦炎的發生。Lam 等[18]報道，由注冊牙醫為腦卒中康復病房的病人提供為期3 周的口腔衛生指導，可顯著改善病人的口腔健康相關生活質量。為腦卒中病人/照顧者提供口腔衛生指導不僅能使其掌握正確的口腔護理方法，還能提高其口腔保健的依從性，促進口腔健康。

4.2 綜合性口腔護理干預 大量研究已證明，相較于傳統的口腔護理（手動刷牙或棉球擦拭），綜合性口腔護理（手動/電動刷牙、舌和齒間清潔、抗菌性漱口水及口腔保濕劑應用等）能更有效減少腦卒中病人口腔致病菌和牙菌斑，降低吸入性肺炎發生率，改善病人健康狀況。Prendergast 等[58]研究結果顯示，采用電動刷牙、刮舌器清潔及應用藥理保濕劑的綜合干預比僅手動刷牙更能有效改善神經重癥監護室病人插管期間及拔管后的口腔衛生狀況。Kim 等[16]也報道，重癥監護室腦卒中病人通過齒間刷、舌清潔器等進行口腔清潔，并用氯己定清洗口腔可顯著減少口腔牙菌斑和唾液中的白色念珠菌。對于吞咽困難的腦卒中病人，早期吞咽功能篩查結合機械清潔口腔、人工唾液潤濕口腔、氯己定溶液漱口等強化口腔護理可顯著降低肺炎發生率[14,59]。而對于康復病房或門診腦卒中病人，進行口腔衛生指導、手動/電動刷牙及應用抗菌漱口液或凝膠能更有效控制口腔牙菌斑和牙齦出血，改善口腔健康相關生活質量[60‐62]。此外，有研究報道，機械清潔口腔聯合清咽含漱液[63]、雙黃煎劑口腔噴霧[64]等中草藥制劑能減輕腦卒中病人口腔異味，減少口腔潰瘍和牙齦出血，改善口腔衛生狀況。在口腔清潔的過程中，采用冷熱交替沖洗口腔可誘導吞咽協調恢復，促進咀嚼肌運動；而口腔擦洗配合牙齦按摩[65]、舌肌訓練[66]可改善病人吞咽功能，減少肺部感染。因此，在臨床實踐中，除機械清潔口腔外，還應聯合抗菌性溶液、人工唾液等保濕劑、中草藥制劑及促進吞咽功能改善的康復措施等，以有效促進病人口腔健康。

4.3 多學科合作 腦卒中病人復雜的口腔保健需求需要護理人員與牙科/口腔科專業人員及語言病理學家、職業治療師、康復師、營養師等共同合作，以改善病人口腔及機體健康狀況。Coleman[67]提出應建立護理與牙科的跨學科合作，由專業牙科醫師為護理人員進行專業的口腔保健教育和培訓，且與護士共同制定病人的口腔護理方案。建立由護士、職業治療師、理療師和語言病理學家組成的口腔健康管理多學科團隊，可提高腦卒中病人口腔評估的依從性，改善口腔護理的頻率、質量[35]和病人的吞咽功能[68]。而與營養師合作，既能科學地為腦卒中病人提供營養，還能促進吞咽困難病人的口腔康復[69]。

5 小結

為腦卒中病人提供高質量的口腔保健是一項重大挑戰，尤其是對存在感覺運動、認知及吞咽功能障礙的病人。準確的口腔狀況評估和有效的口腔護理可促進腦卒中病人的口腔健康，減少肺炎等并發癥發生，改善病人生活質量。但在臨床實踐中，腦卒中病人的口腔評估和護理常被忽略。因此，應重視組織開展口腔保健的教育和培訓，提高腦卒中護理人員、病人和照顧者對口腔健康的認知。基于腦卒中病人復雜的口腔保健需求，應建立多學科合作團隊，運用可靠的評估工具準確評估口腔狀況，并制定和實施最佳的綜合性口腔護理循證實踐方案，以促進腦卒中病人的口腔健康。