極低出生體重兒經鼻無創通氣致鼻損傷的預防護理進展

程曉英，陳朔暉

浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江310052

無創通氣(noninvasive ventilation，NIV)指采用鼻塞、鼻罩、面罩和喉罩等連接界面與呼吸機相連，通過壓力驅動裝置給病人提供足夠的呼吸支持。極低出生體重兒（very low birth weight,VLBW）通過經鼻無創通氣可以獲得不同水平、不同頻率的壓力支持，目的是穩定呼吸狀態、治療呼吸暫停和原發性呼吸疾病以及氣管插管拔管后輔助呼吸等[1]。VLBW 經鼻無創通氣最常見的合并癥就是醫源性鼻部皮膚損傷，由于鼻塞（罩）的覆蓋，不僅增加了局部皮膚觀察的難度[2]，而且固定過松會造成鼻塞脫落，過緊則造成鼻部皮膚剝脫或者局部組織受壓壞死，甚至導致鼻腔結構不可逆的損害。如何在保證有效應用無創通氣的同時，減少鼻損傷的發生，成為VLBW 能否成功應用無創通氣的關鍵所在[3]。本研究從經鼻無創通氣的特點和鼻損傷定義、原因、預防護理等方面進行綜述，旨在指導護理人員采取針對性護理措施預防VLBW 患兒經鼻無創通氣所致鼻損傷的發生。

1 鼻損傷定義和發生率

鼻損傷是由于無創通氣的連接界面（如鼻塞或者鼻罩）導致的鼻部外觀、鼻腔結構變化或者鼻部皮膚損傷，包括鼻黏膜出血、潰瘍、壞死、鼻中隔潮紅、鼻腔不對稱、鼻梁壓縮，鼻小柱中斷及凹痕，朝天鼻等。朝天鼻指鼻尖翹起、鼻孔朝上和鼻梁變短等[4]。經鼻持續呼吸道正壓通氣(nCPAP)繼發性鼻損傷最早的文獻報道在1980 年，其發生率為20%～60%，nCPAP 使用超過3 d 鼻子就有可能發生醫源性鼻部皮膚損傷，會導致鼻腔結構不可逆的損傷，如鼻肉芽腫、鼻前庭狹窄、鼻變形以及潛在的吞咽功能受損等[5]。楊童玲等[6]對384例新生兒重癥監護室（NICU）住院患兒回顧性調查研究發現，因nCPAP 鼻塞壓迫的皮膚損傷占醫源性皮膚損傷的17.9%。鼻損傷是因使用醫療器械而造成皮和(或)皮下組織(包括黏膜)的損傷，屬于醫療器械相關性壓瘡(medical device related pressure ulcer,MDRPU)的范疇[7]。有文獻報道，鼻式給氧面具引起的兒童MDRPU 發生率為48%[8],新生兒使用醫療器械導致壓力性損傷最常見的部位也是鼻部，發生率為50%[9]。黏膜壓力性損傷一旦發生,即形成開放性潰瘍，易繼發感染，直接影響患兒對治療的耐受性及依從性，從而降低無創通氣治療的臨床療效。

2 VLBW 經鼻無創通氣的特點

新生兒最常用的經鼻無創通氣方式包括nCPAP、經鼻間歇正壓通氣(nIPPV)、經鼻高頻通氣(nHFOV)和高流量鼻導管吸氧(HFNC)等[10]。HFNC 長時間使用鼻導管存在鼻中隔偏移或者扭曲的風險。早產兒呼吸機相關性肺炎（VAP）預防首要的是盡可能縮短有創機械通氣的時間，隨著NICU 救治VLBW 的體重和胎齡不斷創新低，無創通氣的難度不斷增加，單純的nCPAP 模式已經不能滿足臨床治療需求，無創通氣持續時間也不斷延長。在nCPAP 支持失敗后的搶救性治療或者長時間氣管插管存在撤機失敗高風險的預防性治療時[11]，VLBW 通常選用可變流速的nHFOV 或者nIPPV 作為呼吸支持模式,當氣體流速較大時易導致鼻黏膜和鼻中隔皮膚破損[12]。與足月新生兒相比，VLBW 具有胎齡小、出生體重偏低、皮膚成熟度差、所需暖箱溫濕度要求高、活動受限、鼻部皮下脂肪少等壓力性損傷高危因素，是鼻損傷的高危人群。鼻損傷發生率和嚴重程度不僅與胎齡和出生體重相關，而且與無創通氣持續時間有更直接的關系[13]，正如醫療器械使用時間與MARPU 的發生率呈正相關[14]。渠慎英等[15]研究結果顯示，出生胎齡每下降l 周和出生體重每下降500 g，鼻損傷的近似相對危險度(RR)分別增加1.979 倍 和6.318 倍。

3 鼻損傷發生原因

3.1 與解剖特點和皮膚結構相關 外鼻由軟組織（皮膚）、軟骨、鼻骨組成，軟骨和鼻骨支撐著皮膚和軟組織，維持鼻子的外形。鼻中隔是夾在鼻骨和軟骨之間的夾心層，分隔左右鼻孔，鼻小柱是兩個鼻孔之間的軟組織，人中位于鼻小柱和上唇之間。鼻中隔和周圍軟組織的壓力可能通過鼻小柱導致側動脈或背動脈阻塞循環，由被動充血進而發展為反應性充血，長時間的受壓增加了組織壞死和損傷的風險。新生兒鼻孔小、幾乎沒有下鼻道，鼻部軟骨結構發育不成熟，鼻腔黏膜有豐富的血管和淋巴管, 輕微的炎癥充血、負壓吸引、鼻塞摩擦或者長時間受壓就會導致鼻前庭腫脹、瘢痕環或狹窄，使得鼻腔更加窄小甚至完全被堵住。

胎齡30 周的早產兒出生時皮膚角質層只有2 層或3 層，出生后l0～14 d 角質層才逐漸成熟，其表皮厚度僅為0.01～0.05 mm,比成人表皮厚度減少了40%～60%；早產兒表皮和真皮間靠彈力纖維連接，連接欠緊密，在摩擦和牽拉作用下易發生部分或全部剝脫[16]。3.2 與鼻部連接裝置相關 鼻部連接裝置通常由頭部固定帽、發生器或前額鼻管、鼻部連接界面（鼻塞或鼻罩）等組成。鼻塞、鼻罩和其他連接裝置本身就有重力，對鼻腔產生一定的壓力，當這種壓力長時間作用于局部皮膚時，會引起組織缺血、缺氧甚至壞死。鼻部連接裝置固定時，在患兒面部形成一個受力三角形，鼻中隔位置就成為鼻塞與鼻部皮膚接觸面中最大的受力點[17]。由于鼻小柱表面積很小，其后上頜骨嵴是一個骨性突起，若鼻塞長時間作用于這個骨性突起上，其壓力得不到緩解則易造成軟組織損傷。鼻塞常會導致鼻孔內壁、鼻中隔的皮膚損傷，而鼻罩常見的損傷部位是人中和鼻根處。鼻塞、鼻罩選用質地柔軟的硅膠或乳膠的材質會相對減少皮膚潮紅甚至破損的發生情況[18]。

3.3 與護理操作相關 主要原因是發生器選擇或固定錯誤[19]，頭帽、鼻塞大小選擇不合適或者未考慮早產兒生長發育的需求，鼻塞與鼻腔皮膚、黏膜摩擦，未嚴格交接班，壓力損傷發現不及時等[20]。由于體位滑動、呼吸機管路重力下垂等因素可造成鼻孔牽拉，導致鼻軟骨變形、鼻中隔偏移、朝天鼻等[21]。nHFOV 或者nIPPV 等模式氣道壓力衰減程度極度依賴內置鼻塞或鼻罩與鼻孔的密封性，護理人員會通過向鼻塞（鼻罩）施加壓力或者在面部側向拉緊固定以保證有效、穩定的通氣壓力，這無疑會加劇鼻損傷的發生。

4 預防策略

4.1 選擇鼻損傷評估工具 國內暫無文獻報道有可執行的、標準化的鼻部皮膚損傷評估篩查工具，多用兒童壓瘡評估量表（Braden?Q)或者新生兒皮膚風險評估量表（NSRAS)替代。護理評估輕、中、重度鼻部皮膚損傷的常用標準分別是發紅、淤紫、皮膚破潰[22]，這類似于Fischer 的鼻損傷Ⅰ～Ⅲ期分類法，I 期為持續紅斑、Ⅱ期為淺表潰瘍、Ⅲ期為深部組織壞死[23]，鼻損傷Ⅰ～Ⅲ期分類法即使有圖片對照作為判斷依據，但還是影響鼻部皮膚損傷的正確評估結果。國外臨床研究較多采用的鼻損傷評估表，從鼻尖、鼻中隔、鼻孔、鼻外形、鼻梁和上唇等6 個維度進行評分，總分0～22 分，1～4 是分輕度損傷，5～6 分是中度損傷，≥7 分是重度損傷[24]。澳大利亞皇家婦女醫院使用損傷的鼻完整性及壓力損傷評估單，按照0～4 級分類，在該評估單中1～4 級的鼻損傷都有相應的干預措施[25]。今后的研究方向是制定適合新生兒鼻損傷評估的專項工具，并對各種鼻損傷描述和記錄運用格式化護理語言，建立信息化追蹤系統[26]。

4.2 保護 鼻部皮膚VLBW 無創通氣時，各種新型敷料制作的鼻貼是一種有效預防鼻損傷的方法，如水膠體敷料、美皮康、康惠爾透明貼等。水膠體敷料主要成分是羧甲基纖維素鈉，貼于鼻部避免了鼻塞對鼻部皮膚的直接壓迫，減輕鼻塞對鼻部皮膚的表面摩擦力和剪切力，還能有效吸收組織排出的液體。鼻貼可裁剪成馬鞍狀或“工”字狀，也有葉形鼻貼[27]，還有平整覆蓋鼻唇溝、鼻翼，并延伸至整個鼻梁的立體保護鼻貼[28]。粘貼方法將敷粘貼在鼻周，盡量減少手指與敷貼的接觸，以滾壓的方式粘貼于鼻部及附近的皮膚上，然后按壓敷貼邊緣[29]。發現水膠體敷料鼻貼顏色發白時，需要及時更換，剝離鼻部保護貼時先局部涂抹無菌液狀石蠟以減少黏膠相關的皮膚剝脫傷。鼻罩正壓通氣需將鼻罩和鼻周皮膚緊密貼合才能保證通氣壓力，故在鼻中隔與人中連接處、上唇部、鼻唇溝、眉間、臉頰部等部位粘貼敷料予以保護皮膚。需注意的是預防性敷料層疊過多會增加皮膚與器械接觸面的壓力[30]。保護皮膚常用的還有液體敷料，如賽膚潤和3M 的皮膚保護劑，賽膚潤主要成分為亞油酸，噴涂后在皮膚表面會形成脂質保護膜。

4.3 鼻連接界面的選擇和頭部固定帽的改進

4.3.1 保證鼻連接界面與鼻孔的密封性 無創通氣有效的標準是儀器所設定的通氣壓力通過鼻部連接裝置完整傳遞，這取決于鼻塞或者鼻罩與鼻孔的密封性。有研究發現，短的雙鼻孔鼻塞比單鼻孔鼻塞更有利于減少漏氣[31]，采用U 形鼻塞可顯著降低患兒鼻唇溝、鼻中隔皮膚損傷程度[32]。研究證明，內徑最大的較短的雙側鼻塞氣道阻力最小，同時鼻塞的直徑和流量是呼出潮氣量和二氧化碳（CO2）彌散系數的主要決定因素[33]。鼻塞實際選擇采用就大原則，即測量大小介于S 和M 之間時選擇M 號；相反鼻罩選擇采用就小原則。鼻塞、鼻罩型號選擇還需依據VLBW 住院期間體重增加情況及時更換,期望醫療器械制造商能生產出適合VLBW 尤其是體重≤500 g，專用的特小號鼻塞或者鼻罩。

4.3.2 鼻塞與鼻罩交替使用 作為連接界面鼻塞和鼻罩使用效果和鼻損傷的發生率沒有差異性[34]。有研究顯示，鼻塞、鼻罩交替使用可減少VLBW 持續氣道正壓通氣相關的鼻損傷。李磊等[35]對胎齡26～29 周的128 例VLBW 也驗證了這一觀點。繆宇燕[36]報道，觀察組34 例早產兒使用鼻罩，24 h 人機連接界面發生脫落、漏氣次數分別為2 次、4 次；而對照組33 例使用鼻塞的早產兒脫落、漏氣分別為4 次、10 次。各研究比較一致的是評估鼻部壓迫處的皮膚情況頻次是4 h 1 次，建議交接班時盡可能雙人面對面檢查固定裝置，發現鼻腔紅腫、出血、鼻中隔或者鼻小柱受壓時第一時間予以解除壓力源,鼻塞與鼻罩間歇使用。朝天鼻早期予以移除受壓器械，間歇減壓、環形按摩鼻根和鼻梁處皮膚可以改善。當鼻中隔局部發紅或糜爛時，注意保持局部清潔，可涂抹紅霉素軟膏或其他抗生素軟膏。

4.3.3 頭部固定帽的改進 目前不同品牌無創呼吸機采用不同固定帽，且每種類型的固定帽對應不同型號，護士選擇型號不當會造成操作時間延長和工作量的增加。頭部固定帽的改進方式主要聚焦于取材和大小調節，如醫用網狀彈力帽、自制簡易帽聯合彈力繃帶[37]、利用尿不濕反折替代頭帽，通過子母粘扣和抽緊帶調整帽體尺寸的自制棉帽，也包括用毛面魔術貼粘貼彈力下巴托條的適合無創高頻通氣的專利帽等。

4.4 舒適護理 VLBW 容易出現頸部屈曲，使得鼻腔壓力不能順利從后鼻孔進入呼吸道，建議初始治療時采用床頭抬高30°、頸部輕度后仰鼻息位。VLBW體位不當常表現為肢體沒有邊界、欠缺支撐、身體游移等，需要及時調整體位或重新核查鼻部連接裝置，使壓力再分布，并減小剪切力[38]。減少呼吸機管路重力牽拉的應對策略是利用各種臥具或者專用的管路支撐架固定呼吸機管路，保持前額發生器或者鼻導管中線位；其次，是改變管路方向，即將無創通氣呼吸機管路在患兒頭部固定后經體側再返回到機器。運用發展性照護理念提供舒適臥位，評估患兒是否疼痛，使用安慰奶嘴，鼓勵袋鼠式護理，減少觸碰刺激，降低噪聲分貝，及時清除管路內的冷凝水等。

4.5 持續質量改進 臺灣一所兒童醫院通過質量改進項目“攜預包裝固定套裝的nCPAP 專用移動車”將鼻損傷的發生率由45.2%降至19.6%[39]。為了提高護理質量，需要動態跟蹤和報告質量改進項目實施前后的結果，并不斷改進措施，實施集束化干預策略[40]，推行細節護理，對可控性風險因素分析后啟動多維度護理方案等對于降低鼻損傷發生率也有一定的臨床借鑒意義。

5 小結

當極（超）低出生體重兒經鼻無創通氣治療時，胎齡越小鼻部皮膚越容易受損，而隨著無創呼吸支持時間延長，鼻損傷的風險也就越高，即使是很有經驗的護士也很難避免鼻損傷的發生。VLBW 經鼻無創通氣時護理難點是如何讓不同級別的護理人員給患兒提供同質化的預防護理措施。首先，應制定相應的操作規范和標準流程；其次，鼓勵護理人員主動承擔鼻損傷的風險，積極參與質量改進項目，實施在職教育并提供技能評估；最后，使用鼻損傷的追蹤工具予以提升床邊護士的關注度。