11 例克羅恩病患兒輸注英夫利昔單抗致變態反應的護理

繆薛琴，沈倩倩，陳曉飛

浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江310051

克羅恩病（Crohn's disease，CD）是一種慢性炎癥性腸病，病變范圍可累及從口腔到肛門的整個消化道，胃腸道以外器官（如皮膚、眼及肝膽胰腺等）均可受累。兒童克羅恩病的發病率呈逐年增加趨勢，病情通常較成人更嚴重，并與生長發育遲緩、青春期延遲、體質指數下降、營養不良和需要手術有關［1］。英夫利昔單抗（inflixmab）是一種人鼠嵌合(75%為人源性、25%為鼠源性)抗腫瘤壞死因子（TNF‐α）的IgGl單克隆抗體，臨床上采用英夫利昔單抗治療克羅恩病的有效率相對較高，病人出現并發癥與不良反應發生率相對較低［2‐3］。作為治療克羅恩病的新型生物制劑，其臨床應用前景廣闊，對兒童病人也很有意義。因英夫利昔單抗藥物的生物學特性和病人免疫功能的個體差異,近年來關于英夫利昔單抗藥物變態反應報道也時有發生［4‐5］。臨床上某些不良反應屬于藥物變態反應時，通常用“藥物變態反應”這一術語來定義［6］。許多有藥物過敏記錄的病人隨時間的推移會逐漸失去敏感性，有些病人一開始就沒有過敏史，他們的癥狀可能是由于感染性疾病或其他替代疾病、環境因素、非免疫原因引起的藥理學副作用或不可復制的特發性事件［7］。這些反應難以預料，嚴重時可能危及生命。藥物過敏反映臨床中主要表現為藥物疹、藥物熱、惡心嘔吐、呼吸急促等癥狀［8］。2018 年—2019 年浙江大學醫學院附屬兒童醫院消化內科收治的克羅恩病患兒中，共有64 例使用英夫利昔單抗治療，其中有11 例出現變態反應，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 11 例患兒中，男8 例，女3 例，平均年齡9 歲，均確診為克羅恩病。1 例有花粉、塵螨、蛋白過敏史，1 例有青霉素皮試陽性史，2 例有輸注英夫利昔單抗過敏史，其余7 例無藥物、食物過敏史。所有患兒均非首次輸注英夫利昔單抗。

1.2 英夫利昔單抗的輸注

1.2.1 用藥方案 藥物為注射用英夫利昔單抗（商品名：類克；生產廠商：瑞士Cilag AG 公司；規格：每支100 mg），用藥劑量按3～5 mg/kg 計算，用藥時間為初始、第2 周、第6 周分別靜脈輸注1 次，此后每隔8 周輸注1 次。

1.2.2 藥物配制 嚴格根據醫囑要求劑量、濃度配制英夫利昔單抗。①瓶蓋消毒：起開塑料瓶蓋，用75%乙醇消毒2 遍，待干。②溶解藥物：采用帶7 號針頭的10 mL 注射器抽取10 mL 滅菌注射用水溶解，將注射器針頭傾斜30°插入藥瓶，使滅菌注射用水沿瓶壁隨負壓緩慢向下流入瓶底與藥物接觸，靜置至自然溶解，避免劇烈搖晃和震蕩。藥物充分溶解后呈現為無色或淡黃色液體，泛乳白色光，無異物。注意檢查有無雜質或絮狀物。③藥物中加入生理鹽水：抽取所需劑量后，加入生理鹽水，稀釋至50 mL，注入50 mL 注射器。注射器連接延長管及頗爾（PALL）公司生產的1.2 mF 藥物專用過濾器。④配制后的藥品包裝保留24 h，一旦出現過敏或不良反應，可協助查找原因。

1.2.3 藥物輸注 ①藥物輸注前，開通兩路靜脈通路，一路靜脈輸注英夫利昔單抗，另一路靜脈備用。心電監護儀、搶救物品就位。②輸注時使用微量泵控制泵速。起始速度為10 mL/h，維持30 min，無不良反應情況下，泵速調至20 mL/h，繼續輸注30 min 后，再次評估，無不良反應情況下，泵速調至40 mL/h，之后維持40 mL/h 的速度持續泵注至結束。③輸注過程中，每15 min 監測血壓1 次，并且評估患兒。④輸注結束，使用生理鹽水沖管，將延長管內剩余藥物輸注完畢。

2 結果

11 例患兒在輸注英夫利昔單抗過程中出現變態反應，皮膚黏膜、呼吸系統、消化系統、循環系統有過敏癥狀。見表1。1 例輸注完畢后出現過敏癥狀，10 例患兒在輸注過程中出現過敏癥狀，經及時處理，癥狀均得以緩解。2 例伴過敏性休克患兒當天轉入重癥監護室（ICU）進一步觀察，第2 日轉回消化內科。患兒藥物過敏癥狀均得到緩解，無死亡病例。2 例輕癥患兒在過敏癥狀緩解后繼續慢速靜脈輸注英夫利昔單抗，直至輸注完畢。另外9 例停用英夫利昔單抗，改用其他治療方案。

3 輸注英夫利昔單抗致變態反應的護理

3.1 早發現，早處理 用藥過程中加強監護與巡視，用藥前備齊搶救物品。本組中7 例為護士輸液巡視時發現患兒出現皮疹，4 例為患兒主訴不適。用藥過程中加強巡視有利于及早發現過敏癥狀，及早控制病情。在人手足夠的情況下，安排在1 名護士持續監測及在心電監護下輸注藥物，直至完畢。在人手不足情況下，必須持續心電監護，監測生命體征變化并記錄，15 min進行1 次輸液巡視。藥物輸注的整個過程，家屬時刻陪在患兒身邊。

過敏的處理必須及時，尤其是藥源性過敏性休克發生速度快，難以預測，如搶救不當、不及時，很容易死亡。過敏性休克的治療在于“早”“快”，從而降低病死率［9］。本組患兒在輸注英夫利昔單抗前，所有搶救物品均處于備用狀態，同時準備搶救車在床旁，一旦出現過敏癥狀，立即停止藥物的輸注，保留剩余藥物，保留靜脈通路，更換輸液管路，或在另一路備用靜脈管路快速輸注生理鹽水及搶救藥物。

3.2 針對變態反應的用藥護理

3.2.1 腎上腺素的應用 腎上腺素能收縮外周小血管，升高血壓和增加組織灌注，減輕蕁麻疹和血管性水腫。也可以通過調節β1受體增加心率及心肌收縮力，可以通過β2效應使血管擴張，抑制炎癥介質的釋放。2014 年歐洲變態性反應與臨床免疫學會發布“嚴重變態反應診療指南”，推薦肌內注射腎上腺素作為一線救治措施，一旦發生嚴重變態反應，第一時間給予腎上腺素，而且認為腎上腺素對變態反應各個系統的全部癥狀均有效。

腎上腺素的使用首選肌內注射，注射的最佳部位為股外側肌。本組患兒中，有3 例患兒在出現過敏癥狀后第一時間使用腎上腺素。其中2 例患兒變態反應癥狀嚴重，出現過敏性休克，第一時間肌內注射腎上腺素，腎上腺素可以通過肌內注射快速達到血漿有效濃度，比靜脈用藥更加安全，且作用時間更長，也比皮下注射更快速、有效。另有1 例患兒在出現變態反應的同時，靜脈留置針出現外滲，選擇肌內注射腎上腺素，既簡單、有效，也為重新靜脈穿刺贏得了寶貴時間。

腎上腺素靜脈給藥時，將腎上腺素稀釋至1∶1000 0，緩慢靜脈推注。一般不選擇靜脈推注給藥，除非血壓下降致循環衰竭及心肺復蘇患兒，因為靜脈給予腎上腺素可導致危及生命的高血壓或心律失常［10］。患兒出現聲音嘶啞、喉頭水腫時，使用腎上腺素加普米克霧化，可收縮血管，解除支氣管痙攣，緩解呼吸道癥狀。本組患兒中，有3 例患兒出現過敏癥狀時伴有呼吸道癥狀，表現為喉部癢感、呼吸困難、口周發紺，使用腎上腺素霧化吸入后，呼吸道癥狀得到有效緩解。

3.2.2 糖皮質激素的應用 糖皮質激素可抑制抗原‐抗體反應所致的肥大細胞脫顆粒現象，從而減少組胺、5‐羥色胺、慢反應物質、緩激肽等過敏介質的釋放，減輕過敏性癥狀，對感染中毒性休克、過敏性休克、低血容量性休克等均有一定的療效，是搶救休克的主要藥物。

甲潑尼龍屬于中效糖皮質激素，其高濃度的溶液特別適合治療一些需要強效并具有快速激素作用的病變，具有強力抗炎、免疫抑制及抗過敏作用。用藥劑量為1～2 mg/kg，靜脈輸注治療。本組患兒，除2 例僅有皮膚黏膜皮疹的輕癥外，其余9 例患兒均在出現過敏癥狀后用生理鹽水靜脈滴注擴容并使用甲潑尼龍靜滴，可以減少血管擴張，抑制吞噬作用，以減輕細胞釋放組胺，從而控制過敏癥狀，9 例患兒在甲潑尼龍靜脈滴注完成后過敏癥狀均得到有效控制，尤其是面色潮紅及四肢循環癥狀得到有效改善。

3.2.3 抗組胺藥物的使用 抗組胺藥物在過敏治療中主要集中在阻斷肥大細胞和嗜堿粒細胞釋放的組胺對靶器官的作用。本組患兒均使用2 代抗組胺藥物（西替利嗪或氯雷他定）口服抗過敏。此類藥物的起效相對腎上腺素及甲強龍較慢，2 例過敏癥狀輕的患兒以及另外9 例過敏癥狀相對嚴重的患兒，在癥狀控制后口服抗組胺藥物，目的是避免過敏癥狀的反復。

3.3 病情觀察 在患兒出現藥物過敏后，持續密切觀察患兒的意識、血壓、心率、呼吸和尿量。本組4 例患兒存在血壓下降的情況，予生理鹽水20 mL/kg 在20 min內快速靜脈輸注擴容后，及時復測血壓，同時評估其他生命體征、四肢循環及尿量，2 例患兒血壓可上升至正常，2 例患兒在生理鹽水擴容后，血壓仍偏低，精神萎靡，反應差，四肢循環欠佳，尿量偏少，考慮為過敏性休克，進行抗過敏性休克處理，避免病情進一步惡化。

腎上腺素的作用消失后過敏癥狀可能復發，因此，所有患兒治療后需嚴密觀察。輕度過敏患兒如僅皮膚黏膜受累者至少觀察4 h，有呼吸系統受累者至少觀察6 h，有循環系統異常者至少觀察24 h。告知家屬1～72 h 的雙向反應，口服抗組胺藥、激素3 d 量［11］。

3.4 對癥護理 針對本組患兒中的臨床表現采取針對性的護理措施。呼吸困難、劇烈咳嗽、發紺患兒及時給予腎上腺素霧化、鼻導管吸氧。皮膚皮疹患兒，觀察病人皮疹有無反復，瘙癢難忍時可以使用爐甘石外涂皮膚。頭暈胸悶患兒臥床休息，持續低流量鼻導管吸氧。惡心嘔吐患兒，嘔吐嚴重時應禁食，癥狀緩解后，進食清淡、易消化食物。腹痛、腹瀉及血便患兒，進行持續腹部不適癥狀的觀察，留取大便常規，癥狀不能緩解或加重時，行輔助檢查，及時關注其他并發癥。同時注意保證靜脈液體的補充。

3.5 心理護理 心理護理應該貫穿于整個過程。無論是對疾病還是藥物，患兒及家長都知之甚少，用藥前向患兒及家長講解藥物的性質、作用機制，尤其是藥物不良反應的臨床表現，出現不適癥狀及時告知醫護人員，消除患兒及家長的緊張情緒。當過敏發生時，在對患兒進行搶救處理的同時，注意與患兒及家長的溝通，穩定其緊張焦慮情緒，安撫哭鬧的患兒，可以提高治療與搶救的效率。停止用藥后，仍應進行解釋安撫，避免患兒及家長出現負面、消極情緒。

4 小結

隨著醫療水平的不斷發展，克羅恩病的治療也在不斷進步。英夫利昔單抗被用于治療克羅恩病已近20 年，國內研究均顯示英夫利昔單抗對中重度活動性克羅恩病效果顯著，長期臨床緩解率為75.0%～88.5%，黏膜愈合率為50.0%～57.5%［12］。英夫利昔單抗作為治療克羅恩病的新型生物制劑，正在為越來越多的克羅恩病患兒帶來福音，其療效已被證實，但在輸注過程中存在輸液反應、變態反應的風險，藥物變態反應的發病不可預知，臨床表現輕重不一，病情發展快，嚴重時可能危及生命。克羅恩病患兒應嚴格按照規范應用英夫利昔單抗，在輸注過程中積極巡視，加強監護，重視患兒主訴，嚴密觀察病情，對出現的變態反應早發現、早處理，采取合理有效的應急處理，及時應用腎上腺素、糖皮質激素、抗組胺藥物等有效的抗過敏藥物，做好對癥處理與心理護理，降低藥物變態反應可能帶來的風險，最大限度地減輕對患兒的傷害，提高護理質量，保障治療順利進行。