從肝強脾弱論治血管性帕金森綜合征

劉澤華，李 濤，王 豆，閆詠梅

(1.陜西中醫藥大學,陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712021)

血管性帕金森綜合征(Vascular parkinsonism，VP)是繼發性帕金森綜合征的一種[1]。VP這一概念最早由Critchley在1929年首先提出，并受到普遍認可，他將其稱為動脈硬化性假性帕金森綜合征(Arteriosclerotic pseudoparkinsonism，AP)，主要是紋狀體的多發性腔隙梗死引起的一組類似帕金森癥狀和體征的疾病[2]。近年來隨著對帕金森綜合征研究的深入，血管性因素在其中的作用逐漸得到認可，針對VP的研究日益受到關注。

1 現代醫學對VP的認識

VP多發生于60歲以上人群，發病年齡較帕金森病(Parkinson disease，PD)稍高[1]，男性患者多于女性。臨床上由腦卒中病灶部位不同可分為急性起病的偏側帕金森綜合征和隱匿起病的下半身帕金森綜合征，臨床表現以步態障礙為主，患者雙上肢一般不受累，即使出現震顫也多為姿勢性震顫，罕見PD經典的搓丸樣靜止性震顫，相關癥狀還有吞咽困難，構音困難或強哭強笑，尿失禁和認知能力降低[3]，嚴重影響患者的運動、認知，乃至情感和日常生活能力，且目前VP的西醫治療仍缺乏行之有效的方法。

2 從中醫角度探究VP機理的目的及意義

從中醫的角度探討VP的機理及治法。VP是臨床上常見的帕金森綜合征類型，患者兼有腦血管疾病和帕金森體征類型，癥狀復雜且持續進展，臨床常易誤診為腔隙性腦梗死而延誤治療。隨著我國老齡人口的逐步增加，腦卒中等疾病患者也不斷增多，根據我國腦卒中防治報告最新統計推算，我國40周歲以上人群中患有腦卒中者約為1318萬人，其中每年有190余萬人因卒中死亡，我國腦卒中疾病負擔有爆發式增長的態勢[4]，進而VP的患病率將亦隨之上升，且極大影響腦卒中的預后。雖然VP的研究已經有近百年的歷程，但是目前國際上研究VP仍然面臨“三缺”：缺乏規范化的VP診斷標準和治療方案；缺乏明確的病理診斷標準；缺乏大規模的臨床研究證據。近年來西醫對VP的基礎研究雖然有了一定的進展，但在治療方面的成果尚缺乏，而中醫研究VP更注重從整體辨證論治，通過辨證立法，依法遣方，針藥結合的綜合治法，在改善患者癥狀、提高生活質量方面取得了一定的成果[5]。故而有必要進一步研究認識VP，并發揚中醫藥治療VP的優勢和特色，探討其中醫機理，歸納其中醫證候規律，探究臨床上有效的中醫治療方法，嘗試提出可行的中西醫結合治療VP的方案。

3 肝強脾弱是VP的核心病機

中國古代文獻中并未出現VP的病名，當代中醫學一般將其歸屬于“顫證”的范疇。對于顫證的病機歷代醫家多有論述，顫證分為虛證和實證，這一理論被當代多數醫家所認可，肝腎陰虛、氣血不足為虛，痰熱交阻、風陽內動、血瘀風動則為實[6]。但中醫顫病的范疇較為寬泛，尚且不完全等同于帕金森病，更不可直接套用于各類帕金森綜合征，故而細究VP的整個臨床特點，其主癥可以“筋急肉怠”一詞以概之，“肝強脾弱”當屬VP最關鍵的核心病機之一。

3.1 從四組臨床特征探究VP的中醫證候規律 VP的臨床表現復雜多樣，大體可分為四組證候特征。其一，運動癥狀，是VP最主要的臨床癥狀，往往也是患者就診時最主要的動因，在臨床表現上VP與其它顫證最大的區別在于VP并不以靜止性震顫為特征，而是以步態異常為典型癥狀，有報道稱步態障礙是90 %的VP患者的初始癥狀[7]。患者下肢運動顯著受限且進行性加重，出現肌肉強直、起步困難、步伐緩慢、姿勢不穩、運動減少[8]。該組特征用中醫術語可描述為：肢體強急，僵硬凝滯，下肢為重，伴有腰膝酸軟，步履乏力。其在體可歸咎于中醫“筋肉”，患者筋肉看似強而有力，實際怠而廢用。肝在體合筋，脾在體合肉，筋肉所傷病位當歸肝脾，病機當屬肝強脾弱，即肝腎不足以至水不涵木筋急不舒，脾虛痰濕以至氣血不足肉怠廢用。其二，認知情感癥狀，有研究認為VP的認知障礙較PD更多見[9]，隨著病程進展，患者癡呆、認知減退、情感障礙、小便失禁等癥亦隨之加重，病機乃由于筋急肉怠日益加重，肝腎不足脾虛生化乏源，以至髓海虧虛智能減退，開合失權。其三，全身整體癥狀，發生率在65%～80%之間[10-11]，以大便秘結、食欲減退、全身疲乏、體重減輕、口角流涎、起身時頭暈等為特征，甚則一派大肉將脫，倦怠少神之象，中醫理論當責于肉怠脾弱，病機為脾虛痰濕，以至氣血生化乏源，故而一派面色少華，神疲乏力，氣血兩虛之象。其四，發病特征，VP患者發病年齡偏高，男性多于女性，《素問·上古天真論》云：“男子……七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”，故而VP的臨床患病人群具有肝腎陰虧，精血俱耗，難榮腦髓的病機特征。

縱觀VP的四組臨床表現特征，其核心主癥為筋急肉怠，病機責于肝強脾弱，即肝腎不足，水不涵木，脾虛痰濕，氣血兩虛，且二者相互影響，以至病情逐漸進展加重。

3.2 肝強脾弱貫穿VP疾病演變的始終 回顧VP患者的整個病程來提煉其病機傳變規律，可知VP是一種繼發性帕金森綜合征，是由腦血管病導致的臨床產生錐體外系病癥的運動障礙性疾病，通過分析相關現代醫學診斷標準，可知該類患者需要具有腦血管病的表現，其表現可以是卒中導致的癥狀體征，或者是由影像學發現的腦部異常表現，并且腦血管病表現與帕金森綜合征的表現要有關聯[12]。其中急性起病者擁有黑質紋狀體途徑卒中的影像學證據，導致卒中后1年內出現對側肢體的偏側帕金森綜合征；隱匿性起病者為廣泛皮質下腦白質損害，導致雙下肢的下半身帕金森綜合征。因此，我們可以從中醫的角度理解為VP是一種繼發于中風的特殊類型的顫證。可以說VP具有從中風發病到轉歸、再到繼發顫證的疾病演變規律。

VP患者應當具有中風病的相關基礎病理特點和證候規律，《臨證指南醫案》所載中風病案中，其證多屬本虛標實,本虛以肝腎陰虛、氣血兩虛為常見[13]，在《中醫內科學》中風病篇章中，亦論中風的病理基礎為肝腎陰虛，病理性質多屬本虛標實，肝腎陰虛、氣血虧少為致病之本[14]。因而VP在發病之初就應當具有中風病后肝腎陰虛、氣血虧少的特點，且在VP的發病時間上，無論是1年內急性起病的偏側帕金森綜合征，還是隱匿起病的下半身帕金森綜合征，大都屬于中風后恢復期乃至后遺癥期的階段，中風病恢復期就具有患者雖已脫離危險，但肝腎陰虛，氣血虧損未復，邪氣滯留經絡，氣血運行不暢，易致后遺經絡病證的特點，是故繼發之特殊的顫證當責于肝腎陰虛、氣血虧少。

一般顫證的基本病機為肝風內動、筋脈失養，而VP這一特殊類型的顫證，在此基礎上又當具有其自身的特點，患者普遍年齡偏大，又繼發于中風之后，故其“肝風內動”主要責于“陰虛風動”即肝腎陰虛，水不涵木，以至于陰虛風動，又因VP的“筋脈失養”主要體現在筋急強直不舒，亦為水不涵木之象，故而將VP病機的“肝腎不足、肝腎陰虛”總結為“肝強”。病程上患者普遍年老體虛，又有反復的中風病史，久病體弱，以致氣血虧損、痰濕內生，此均責于后天之本化源不足，當屬脾弱，另有患者肢體肌肉日漸廢弱無用，脾主四肢，在體合肉，故而將VP氣血虧少、肌肉廢用總結為“脾弱”。由上述可知VP從中風發病、轉歸、到繼發顫證的疾病演變過程，其病機關鍵為肝強脾弱。

4 養陰柔肝、健脾益氣是治療VP的有效治法

對于VP的治療，當前臨床上缺乏公認的治療方案，急需開展大量臨床研究以探索科學、可行的治療方法，一些以中醫藥治療VP的研究具有一定的優勢和特色。雖然這些中醫藥治療VP的研究少見以“肝強脾弱”立論者，但不乏其在理法方藥上體現從肝強脾弱的角度，以“養陰柔肝，健脾益氣”治療VP，并取得了較好的治療效果。

陳建宗等[15]用中醫培補肝腎、熄風通絡法治療VP患者40例,治療期間以中藥每日1劑水煎服，禁用左旋多巴制劑及膽堿脂酶抑制劑等西醫常規治療帕金森綜合征的藥物，用Webster評分判定療效,結果顯示給予中藥的患者明顯進步5例,進步15例,稍有進步10例,無效10例,有效率75%；陳建宗團隊針對VP肝腎陰虛的特點，以枸杞、何首烏、肉蓯蓉滋陰養血、培補肝腎為主藥辨證施治，取得了比較滿意的療效。周曉娟[16]用定顫顆粒治療VP患者，開展了臨床與試驗研究，定顫顆粒組方中以熟地、生地、黑芝麻、枸杞滋補肝腎，石決明、白蒺藜、生龍骨、生牡蠣、白芍平肝止痙，全方以滋補肝腎、熄風活血中藥為主，采用定顫顆粒聯合西藥治療組33例，另有33例患者單用西藥，結果聯合組愈顯率60.6%，西藥組愈顯率48.5%；實驗室檢查顯示滋補肝腎中藥可以不同程度緩解肌強直及震顫，增強機體協調性，降低血黏度，改善微循環。周曉娟[16]為了驗證滋補肝腎、熄風活血中藥的藥效和探討機理，還進行了動物實驗，將50只大鼠分為5組，監測大鼠血漿β-內啡肽、血漿同型半胱氨酸、血漿肌酸激酶的變化，結果顯示中藥可以改善指標的測量值，降低大鼠血液黏稠度，改善循環。張秀敏等[17]運用溫陽逐瘀定帕湯治療VP患者67例，觀察血脂、血液流變學、Webster 評分等指標，結果顯示觀察組34例采用中藥加西藥治療，其總有效率85.29%；對照組33例單用西藥治療，總有效率為57.58%；中藥組方以黨參、黃芪、巴戟天、白術、茯苓健脾益氣，白芍、木瓜、葛根疏筋柔肝，該方藥也充分體現了柔肝健脾益氣的治療思路。

閆詠梅教授是國家級名中醫，國家中醫臨床研究(顫病)基地負責人，國家中醫藥管理局重點學科中醫腦病學科帶頭人，對VP的中醫藥治法有著獨特的見地。閆詠梅教授基于對VP疾病演變規律、主要臨床特征、核心病機的認識和研究，博采眾家之長，認為“肝強脾弱”這一病機可高度概括VP的疾病特點，并以“養陰柔肝，健脾益氣”為主要治法，兼顧“痰瘀毒損”等中風到VP之間的病理產物，臨證遣方用藥以白芍、陳皮、半夏柔肝健脾，筋急較著時加木瓜、粉葛根以增強緩急柔肝舒筋之效，水不涵木較著時用生地、龜甲、狗脊以滋陰填精、強筋健骨，脾弱肉怠較著時加強黃芪、黨參以補中益氣扶脾，另用膽南星、石菖蒲、遠志、瓜蔞以及丹參、當歸組成化痰祛瘀的兩組藥對以針對中風傳變的痰瘀毒損，若瘀毒凝結以致病勢漸進，用僵蠶、水蛭、全蝎、川牛膝、地龍以活血祛瘀，疏經通絡。閆氏辨治VP緊抓肝強脾弱這一核心病機，并縱覽掌握中風向VP傳變的機要特點，諸藥合用以標本同治，隨證加減，療效頗佳。

通過上述中醫藥治療VP的臨床試驗研究和名醫施治方略，可以看出從“養陰柔肝，健脾益氣”的思路立法處方治療VP確實可以取得較好的療效，方從法出，法隨證立，可見“肝強脾弱”確實乃VP的核心關鍵病機之一，以此論治有利于探索得出一套顯效的中醫治療VP方案。

5 小 結

誠如VP中國專家共識所言，當前VP研究仍面臨諸多問題，需要學界的進一步探索。而從中醫角度研究論治VP，無論是在科研進展上還是臨床實際療效上均有著重要的現實意義。這其中通過分析VP的中醫臨床表現特征、探究VP的疾病演變規律、檢索已有的VP中醫治法報道，均可指出“肝強脾弱”是VP的關鍵核心病機之一，在VP的發生、轉歸、治療和預后方面起著極其重要的作用，值得以此開展進一步的研究，有助于得出臨床上有效的中醫治療方法，嘗試提出可行的VP中西醫結合治療方案。