如意金黃散聯合刺絡放血治療膝骨性關節炎濕熱瘀結證療效研究

符 燕，胡 朋

(中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院中醫科,海南 海口 570208)

膝骨性關節炎(Knee osteoarthritis,KOA)是臨床最常見的退行性關節炎，臨床上可引起疼痛和運動受限，大大降低了患者的生活質量[1]。膝骨性關節炎的發病率隨年齡的增長而增加,Selfe等[2]研究發現70歲以下者膝骨性關節炎患病率為27.4%，70～79歲者為34.1%，80歲以上者為43.7%。目前KOA的治療方案是藥物干預，如鎮痛藥、非甾體類抗炎藥物等，主要是緩解癥狀和恢復膝關節功能[3]。藥物的不良反應如出血、胃潰瘍穿孔、心血管疾病風險等，均限制了其臨床應用。因此，目前非藥物治療是KOA首選的一線方案，包括患者教育、物理治療、職業治療和鍛煉計劃等；若是重癥膝骨性關節炎則需考慮手術治療[4-5]。中醫藥廣泛的應用于膝骨性關節炎的臨床治療中，包括中藥外敷、湯劑、針灸、推拿等，臨床療效較好[6-7]。因此，本研究以中醫的辨證辨病相結合，將如意金黃散聯合局部刺絡放血應用到膝骨性關節炎濕熱瘀結證的治療中，探索其臨床療效及安全性，以期為治療膝骨性關節炎提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2020年4月在我院中醫科門診及住院部治療的76例確診膝骨性關節炎濕熱瘀結證患者為研究對象，隨機分為兩組。對照組：38例，男18例，女20例；平均年齡(45.36±8.51)歲；平均病程(3.58±1.67)年；紅腫熱痛35例；關節功能平均得分(4.5±1.4)分。試驗組：38例，男19例，女19例；平均年齡(44.04±6.38)歲；平均病程(3.44±1.45)年；紅腫熱痛36例；關節功能平均得分(4.6±1.2)分。兩組研究對象年齡、性別、病程、紅腫熱痛程度及關節功能評分等比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。所有患者對本次研究知情且同意，并簽署知情同意書，本研究經我院醫學倫理委員會批準。西醫診斷標準參考中華醫學會骨科學分會發布的《骨關節炎診療指南》[8],明確診斷為膝骨性關節炎患者。中醫診斷標準以《膝骨關節炎中醫診療專家共識》[9]中膝骨性關節炎辨證分型標準為主要依據，屬于濕熱瘀結證患者。排除標準：合并嚴重功能障礙性疾病者；參與研究前進行過相關治療者；未能配合完成治療者；對治療藥物過敏者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：患者均按醫囑清淡、低脂飲食，忌辛辣，多休息，適度活動，注意保暖，保持心情舒暢等。在此基礎上，患者給予口服塞來昔布(國藥準字J20140072)200 mg/次，1次/d或100 mg/次，2次/d，7 d為1個療程，連續治療4周。

1.2.2 試驗組：在對照組的基礎上聯合院內自制如意金黃散外敷。組方主要有：大黃、黃柏、姜黃各50 g，白芷40 g，厚樸、蒼術、制南星、陳皮、甘草各15 g，天花粉80 g，根據患者的四診情況進行辨證加減用藥，如患處腫脹明顯，配伍茯苓15 g、薏苡仁30 g；患處屈伸受限，配伍全蝎6 g、蜈蚣2條；患處疼痛明顯，配伍延胡索30 g；患處血瘀明顯，配伍桃仁、紅花各10 g,將藥物研末并用蜂蜜調和，調成糊狀，根據患處面積，選擇適量的糊狀藥物均勻外敷于患處，厚度約1～2 mm,外用保鮮膜包裹，防止藥物蒸發及外漏，外敷2～4 h，2 次/d，7 d為1個療程，連續外敷4周，外敷期間注意患處的保暖，防止感受風寒，以免加重病情，同步給予局部刺絡放血治療，患者取合適體位，暴露治療區域，消毒后，選擇0.3 mm毫針，針刺足三里、陽陵泉、陰陵泉、阿是穴等常規穴位，得氣后配合補瀉手法留針20～30 min，注意針刺時患處保暖，同時消毒后點刺腘窩淺表細小靜脈或腘窩靜脈，出血量在10 ml以內，治療2次。

1.3 觀察指標 對患者臨床癥狀及體征按西安大略和麥克馬斯特大學骨性關節炎指數(Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index，WOMAC)進行評分，WOMAC評分越高，說明患者膝骨性關節炎越嚴重；對患者進行視覺模擬評分(Visual Simulation Score，VAS)評價，患者VAS評分越高，表示患者疼痛越嚴重。計算并比較治療期間兩組患者不良反應，包括瘙癢、紅疹、皮膚干燥等癥狀的發生率；總不良反應發生率=(瘙癢+紅疹+皮膚干燥)/總例數×100%。血清炎性因子水平：采用酶聯免疫吸附法和免疫力濁度法檢測治療前后血清中IL-4、IL-6、超敏C-反應蛋白(Hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平，具體操作步驟參照試劑盒說明書。

1.4 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》將兩組患者臨床療效分為治愈、顯效、有效、無效[10]。治愈：臨床癥狀完全消失，治療后WOMAC評分較治療前減少80%以上；顯效：臨床癥狀顯著改善，治療后WOMAC評分較治療前減少60%以上；有效：臨床癥狀得到改善，治療后WOMAC評分較治療前減少30%～60%；無效：臨床癥狀未改善或加重，治療后WOMAC評分較治療前減少<30%。總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后WOMAC評分比較 治療前兩組患者WOMAC評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者的WOMAC評分均低于治療前，差異有統計學意義(P<0.01)；治療1周、4周后試驗組的WOMAC評分均低于對照組，組間差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者治療前后WOMAC評分比較(分)

2.2 兩組患者VAS評分比較 治療前兩組患者VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者VAS評分均低于治療前，差異有統計學意義(P<0.01)；治療1周、4周后試驗組VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

2.3 兩組患者臨床療效及安全性比較 治療后對照組總有效率為78.95%，試驗組為94.74%；試驗組總有效率高于對照組，組間差異有統計學意義(P<0.05)。治療后對照組的總不良反應為28.95%，試驗組的總不良反應為10.53%；試驗組總不良反應低于對照組，組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者血清炎癥因子水平比較 治療前兩組各項水平比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。治療后兩組患者的IL-4、IL-6、hs-CRP水平均低于治療前，差異有統計學意義(P<0.01)。治療1周、4周后試驗組的IL-4、IL-6、hs-CRP水平均低于對照組，兩組間差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較 (分)

表3 兩組患者臨床療效及安全性比較 [例(%)]

表4 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較

3 討 論

隨著年齡的增長，膝骨性關節炎的發病率呈上升趨勢[11]。膝骨性關節炎主要表現為膝骨關節軟骨退化及繼發性的骨質增生為特征，表現為膝骨關節的腫脹疼痛和功能障礙[12]。膝骨性關節炎是一種進行性退行性疾病，多為中老年患者。膝骨性關節炎的主要特點是滑膜關節軟骨破裂，相鄰骨增厚和重塑，骨贅和骨刺生長等。KOA可影響整個關節，破壞軟骨，重塑軟骨下骨結構，雖然KOA的臨床癥狀皆為人知，但其發病機制尚不完全清楚。因此，臨床上及早發現并積極治療意義重大，目前非藥物治療依然是膝骨性關節炎的首選方案。中藥、針灸、推拿、艾灸、拔罐等中醫治療手段在臨床應用廣泛，且治療效果較好，可顯著提高患者生活質量[13]。

中醫學認為，膝骨性關節炎歸屬于中醫的“痹癥”“骨痹”等范疇，病位主要是肝、腎，且與脾胃相關。主要因機體肝腎兩虛，或濕熱內蘊等，導致機體濕、熱、瘀等互結。病機多屬本虛標實，以肝腎兩虛為本，氣滯、血瘀、痰凝、熱毒為標，其病纏綿難愈，且伴有關節腫脹、疼痛、運動不利等癥狀[14]。臨床中老年患者已處于天癸竭的階段，機體素虛，溫煦、推動功能障礙，氣血、陰陽失衡，導致疾病的發生。中藥外敷是中醫的特殊療法，具有操作簡單、療效頗佳、不良反應小，實用經濟等優點，尤其適用于不耐口服中藥湯劑的患者，患者依從性較高。本研究采用院內自制如意金黃散治療膝骨性關節炎，如意金黃散中的黃柏、蒼術清熱燥濕，厚樸燥濕行氣，與之配伍，加強燥濕之力；片姜黃活血行氣，通經止痛，大黃清濕熱、瀉火、祛瘀、解毒，與片姜黃配伍增強活血的功效，起到活血不留瘀；制南星燥濕化痰，祛風止痙止痛，與片姜黃配伍，增強其止痛能力；白芷祛風燥濕、消腫止痛，配伍天花粉清熱瀉火，消腫排膿止痛，配合蜂蜜調和，與皮膚更易接觸，促進藥物的吸收，以上藥物相使為用，共奏清熱燥濕，活血止痛的功效；這與膝骨性關節炎濕熱瘀結的病因病機相吻合[15]。針刺患者足三里、陽陵泉、陰陵泉及阿是穴等常規穴位，得氣后配合補瀉手法留針20～30 min，同時點刺腘窩淺表細小靜脈或腘窩靜脈，出血量在10 ml以內，補泄同步，以泄為補，以補促泄，聯合如意金黃散外敷，可有效增強活血化瘀之功，與本病的本虛標實完全切合，配合如意金黃散外敷，使機體氣血通暢，陰陽平衡[16-17]。

從本研究結果來看，治療后兩組患者關節疼痛、關節僵硬、關節功能障礙等評分均低于治療前，且試驗組WOMAC評分均低于對照組，提示如意金黃散外敷聯合刺絡放血治療膝骨性關節炎可有效提高臨床療效，安全性較好，緩解患者疼痛，改善膝關節功能。同時，本研究的中藥外敷可通過皮膚的毛細血管直接有效吸收，直達病所，且作用時間長，對胃腸道無刺激作用，安全性更好。如意金黃散外敷患處，使得濕、瘀、熱互結得以解除，聯合刺絡放血治療，有效的緩解瘀之痹痛，有效的改善關節疼痛和功能障礙。

多項臨床研究結果發現，針灸聯合刺絡放血可有效的降低VAS評分、血清IL-1β、IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α水平等，表明中醫藥治療膝骨性關節炎能有效調整炎性反應[18-21]。本研究中治療后兩組患者IL-4、IL-6、hs-CRP水平均低于治療前，且試驗組IL-4、IL-6、hs-CRP水平低于對照組，提示如意金黃散外敷聯合刺絡放血治療可有效抑制炎癥反應。多項實驗研究結果也表明針刺可有效的抑制炎癥反應，與本研究結果相一致，其機制可能與抑制炎性細胞對炎癥因子的釋放、信號通路的激活、纖溶酶途徑介導的軟骨細胞外基質關節滑液基質的損傷、軟骨細胞的退化等有關[22-23]。

綜上所述，如意金黃散聯合局部刺絡放血治療膝骨性關節炎濕熱瘀結證可通過下調炎癥因子水平，提高臨床療效，改善臨床癥狀，促進膝關節的功能恢復。