王莘智教授治療結節性紅斑經驗總結

柳玉佳，吳伊瑩，曠惠桃，王莘智

(湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007)

結節性紅斑是一種非特異性炎性疾病，好發于小腿伸側，以突然發生的對稱分布的紅色疼痛性結節、紅斑為主要臨床特征[1]，具有一定的自限性。本病好發于春秋兩季，中青年女性多見，其發病機制尚不完全清楚，可能與病毒、鏈球菌、結核等因素引起的遲發性、過敏反應性皮膚血管炎有關，與中醫學的“瓜藤纏”“濕毒流注”等相類似[2]。

王莘智教授師從湖南省名中醫曠惠桃教授及首都國醫名師閻小萍教授，為曠惠桃名醫傳承工作室負責人。出身中醫世家，自幼熟誦經典，精研醫術，學貫中西，臨證經驗豐富。筆者有幸侍診學習，受益良多，茲將其治療結節性紅斑的經驗歸納整理如下。

1 氣血虧虛為本病的主要病因病機

結節性紅斑屬于中醫學“瓜藤纏”范疇，《醫宗金鑒》謂其“生于腿脛，游行不定……，即名瓜藤纏”。王莘智教授認為其主要病因病機為素體氣血虧虛，外感風濕熱邪，內外相合，則經絡瘀血阻滯，發為結節、紅斑。“氣主煦之，血主濡之”，氣充血足則可外榮皮膚肌肉，內養經絡臟腑，百病不生。《靈樞》云：“有諸內者，必形于外”，脾胃同居中焦，為氣血生化之源。《太平圣惠方》謂：“脾胃者，水谷之精，化為氣血，氣血充盛……，榮以肌肉也”。《外科證治全書·脾氣論》中記載：“肌肉乃脾胃所主……，肌肉不能自病，脾胃病之”。脾為太陰濕土，主運化，胃為陽明燥金，主受納腐熟；平素飲食不節、嗜食生冷或肥甘厚味等均可引起脾胃耗傷[3]，導致氣血精微生成不足，氣血虧虛則無以榮養肌膚，發為結節、紅斑。

另外，《內經》云：“邪之所湊，其氣必虛”，氣虛則無以抗邪，血虛則無以濡養肌表，氣虛血弱則易感邪而為病[4]。《溫熱論》曰：“斑屬血者恒多，疹屬氣者不少”。《醫宗金鑒》云：“由暴風疾雨，寒濕暑火，侵在腠理，而肌肉為病也”。素體氣血虧虛，風濕熱邪乘虛而入，人體正氣無力抗爭故而發病；若正不勝邪，加之機體脾胃虧虛，蘊久化熱，濕熱之邪蔓于脛前足陽明胃經，流入經脈，則經絡郁結亦可為病；濕熱毒邪循經流注肌膚，阻塞經脈皮腠，殃及氣血，日久氣滯血瘀無以濡養皮膚，發為斑疹；或外感濕熱，濕與熱相互搏結，阻礙氣血，瘀而發斑；或病久瘀血入絡，氣機不暢，水液內停，聚而為痰，則瘀、痰相互糅合發而為病。

2 論治特色

2.1 辨陰陽，明順逆 本病以皮膚的結節、紅斑為主要臨床表現，故臨床可結合其形態及臨床證候、舌脈辨清陰陽，明其順逆，判斷其預后的好壞。疾病初期，素體氣血虧虛，外感風濕熱邪；或素體陰虛，毒熱耗傷氣血；或濕熱之邪下注于血脈經絡，氣血運行不暢等，均可引起經絡瘀血阻滯。由于血初離經，氣血運行失暢，肌表氣血凝滯不行，不通則痛，色鮮紅明潤；離經瘀滯日久，肌表失于氣血濡養，不榮則痛，色轉淡紅或紫黯褐。故臨床初起多為色赤，久則轉紫黯。紅斑色鮮紅者屬陽，色淡紅或紫黯者屬陰[5]。其中顏色淡紅明潤，瘙癢難耐，兼有惡寒發熱，多為邪犯肺衛；色鮮紅作痛，局部肌湊緊繃，下肢酸楚沉重，多為濕熱下注；色鮮紅灼熱甚，觸痛腫脹明顯，步履維艱，煩躁口渴，為血熱內蘊；結節紫黯疼痛，入夜為重，局部皮膚青紫，多為瘀血阻滯；結節晦暗枯槁，腫脹疼痛不顯，乏力甚者，多為氣血兩虛。另外，若結節量少，形態松浮洋溢，疏散細致，多為熱毒較輕，邪熱外達的順證，預后較好；若結節量多，形態緊束晦暗，多為病情深重，熱毒錮結的逆證，預后不良[6]。

2.2 審氣血，明分期 衛是氣之表，營是血之表[7]。《外感溫熱篇》曰：“衛之后方言氣，營之后方言血……在衛汗之可也……至入于血，則恐耗血動血，直須涼血散血……”“斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱”[8]，提示疾病的皮損不僅在病位歸屬上有所不同，其治療偏重也有所差異。衛氣和營血之間易于區分，但衛與氣之間、營與血之間則往往難以鑒別[9]，而就結節性紅斑本身特點而言，臨證時須抓住“氣血”二字，分期論治。急性期清熱利濕以祛邪，同時要兼顧氣血，以使邪氣外達；緩解期益氣養血以扶正，同時不忘祛邪，以避免邪氣稽留。

結節色淡紅或鮮紅，高出皮膚，或呈風團狀，伴疼痛、紅腫，發熱口渴，關節肢體酸楚，咽干，舌紅苔黃，脈浮數或滑數。此多為衛氣分證，為疾病處于初期、急性期階段，臨證當以清熱為主，方用四神化斑湯加減。四神化斑湯為王莘智教授經驗方，由《驗方新編》四神煎合當歸、生地、蒲公英、薏苡仁、甘草等化裁而來。方中以黃芪為君，益氣健脾，驅風運毒。當歸滋陰清熱，直走皮膚而達病所；生地涼血養陰，與黃芪相伍補而不膩；二者共為臣藥。蒲公英解毒清熱，可“消諸瘡毒”；金銀花“清熱，解諸瘡”，發揮清熱解毒之功[10]；薏苡仁利濕健脾，清熱排膿；遠志行氣解郁，豁痰散結；石斛清熱益胃；以上皆為佐藥；甘草為使，調和諸藥。諸藥合用，共奏清熱利濕、益氣養陰之效。偏于衛分者，加薄荷、竹葉疏風清熱；偏于氣分者，加生石膏、黃柏、知母瀉火解毒。

結節色黯紅或深紫，疼痛隱隱，伴身灼熱，心煩躁擾，口干不欲飲，舌紅絳，少苔或無苔，脈細澀。此多屬營血分證，為疾病處于后期、極期或緩解期階段，《血證論》謂“既已成瘀，不論初起已久，總宜散血”，臨證當以養血為主，方用養血化斑加減。養血化斑湯為王莘智教授經驗方，由《醫宗金鑒》的涼血四物湯合丹皮、牛膝等加減而成。方中以生地、丹皮為君，養陰清熱，涼血消斑。當歸、赤芍補血養血，斂陰調經；川芎、紅花活血行瘀，養血潤燥；四者共為臣藥。黃芩燥濕勝熱，下血消腫；牛膝破癥消腫，引血下行，陳皮、茯苓理氣健脾化濕，防苦寒之藥礙胃；以上皆為佐藥。甘草為使，調和諸藥。諸藥合用，共奏涼血清熱，活血散瘀之功效[11]。氣不足者，加黨參、黃芪甘溫益氣；血熱甚者，加玄參、紫草清熱涼血；瘀滯甚者，加益母草、雞血藤養血行血。

2.3 注重臟腑經絡 《靈樞·海論》謂：“夫十二經脈者，內屬于腑臟，外絡于肢節”，指出人體十二經脈內屬于五臟六腑，外聯絡于皮肉筋骨，從而使五臟六腑、皮肉筋骨成為一個有機整體。《素問·皮部論》曰：“皮有分部……其所生病各異，別其分部……凡十二經絡脈者，皮之部也”，皮膚雖然是一個有機的整體，但有十二經分屬部位的不同，其反映的病機也是不同的[12]。王莘智教授認為，本病好發部位恰為足陽明胃經循行之處，為多氣多血之經，氣多則易氣滯，血多則易血瘀，故本病雖以氣血虧虛貫穿始終，病久者易可產生氣滯血瘀之變，常予經驗方化斑湯加減以榮血活血，散瘀通滯。方中當歸為君，甘辛苦溫，養血和血。川芎養血行血，白芍養血斂陰，二者共為臣藥。雞血藤、益母草補血行血、活絡通脈；白術、茯苓健脾祛濕，使運化有權，氣血有源；以上均為佐藥。甘草為使，調和諸藥。若陽明邪熱壅滯腸胃，氣血凝滯而以紅色皮損、丘疹為主者，可配合清胃散加減清泄陽明之熱；若胃陰不足，虛火上炎以淡紅斑、干燥脫屑為主者，可配合益胃湯加減滋陰降火。

《醫學讀書記》云：“兵無向導則不達賊境，藥無引使則不通病所”。除指導臨床用藥外，經絡辨證還可以根據皮損的發生部位“引經報使”。王莘智教授臨證常佐以生石膏、牛膝等引經藥物，使藥力直達病所，從而達到更好的臨床療效。生石膏為“胃經大寒藥”，牛膝“能引諸藥下行”，二者相伍既可清熱瀉火，通利血脈，又能引諸藥下行直達病所，增強治療作用[13]。

2.4 兼顧脾胃 《諸病源候論》曰：“脾主肌肉，內熱則脾氣溫，脾氣溫則肌肉生熱也；濕熱相搏，故頭面身體皆生瘡”，脾主肌肉，脾強胃壯則無濕、無熱之變，肌肉豐滿堅實而無瘡斑可生；若脾胃不健，則因濕、因熱、因瘀、因毒易發為斑疹。另外，徐大椿《醫學集成》謂：“用藥以胃氣為本……藥非胃氣不行”，強調了兼顧脾胃在臨證診療中的重要意義。蓋脾胃同居中焦，互為表里，為氣血生化之源，氣機升降之樞紐[5]。脾為太陰濕土，主運化；胃為陽明燥金，主受盛化物；脾升胃降，燥濕相濟，則氣機陰陽升降有序。若外感寒濕熱邪，或平昔飲食不節，皆可引起脾胃不健，運化失司，則水濕浸淫發為紅斑。《素問·經脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……揆度以為常也”，飲食進入人體后，全賴胃氣以腐熟，其精微部分通過脾的轉輸作用布達全身；若后天匱乏，營血虛少，血少則無以潤養肌膚，氣虛血澀則易化斑、成瘀[14]。

《外科正宗》謂；“蓋瘡全賴脾土，調理必要端詳”，《外科證治全書》曰：“未有藥傷其脾胃而能愈病者，亦未有不能運行飲食之脾胃，而反能運行諸藥者也”。故臨床治療中，不能一味清熱解毒，避免苦寒之品戧傷胃氣，而是應當時時注意顧護脾胃，以增強人體正氣，驅邪外出[15]。王莘智教授常以李東垣之升陽益胃湯加減暢達脾胃之氣機，使正氣恢復，不祛邪而邪自去。方中黃芪、黨參益氣健脾、補中益氣，二者共為君藥。茯苓滲水緩脾，白術除濕益燥、和中益氣，二者共為臣藥。羌活、防風、柴胡升舉清陽之氣，并能勝濕；白芍養血和營、斂陰而調榮；以上皆為佐藥。甘草為使，調和諸藥。全方補中有瀉、散中有收，益氣健脾、除濕和胃，脾胃氣機條暢，納腐正常，則諸病易愈。

3 典型病案

患者徐某某，女，37歲，教師，因反復雙小腿結節、紅斑2年余，加重半月，于2018年6月13日門診初診。患者2016年初無明顯誘因出現雙下肢散在的結節、紅斑，伴有小腿肌肉疼痛和灼熱，曾在家自服及外用新癀片治療，癥狀可緩解，但仍反復發作，半月前中午外出勞作后癥狀加重。刻下癥見：雙下肢小腿伸側散在的結節、紅斑，約黃豆大小，皮損處疼痛明顯，輕微腫脹，觸之灼熱，咽干口燥，無發熱咳嗽，飲食欠佳，睡眠差，小溲黃，大便稍干，舌紅苔黃膩，脈滑數。診斷：瓜藤纏，濕熱痹阻證，予四神化斑湯加減，清熱利濕、涼血消腫。處方如下：金銀花、生地黃、蒲公英、赤芍、生石膏各15 g，當歸、川牛膝、知母、黃芪各10 g，薏苡仁30 g，甘草5 g，7付，每日1劑，水煎服，分早晚兩次分服，同時配合如意金黃散外用。2018年6月20日二診：服藥后結節、紅斑色澤及疼痛較前明顯減輕，無新出現皮損，但覺咽干口燥，食納欠佳，舌淡紅，苔薄黃，脈數。上方去生石膏、知母，加石斛、遠志各10 g以滋陰清熱，7付。2018年6月27日三診：患者下肢結節、紅斑基本消退，可見少量色素沉著，稍感乏力，食納欠佳，舌淡紅，苔薄白，脈細。上方黃芪、當歸加量為15 g益氣養血以扶正，另加茯苓30 g、白術15 g以益胃健脾，14付。1個月后隨訪，患者皮損已經基本消失，癥狀未再復發。

按：患者素體氣血虧虛，病情遷延兩年余，此次午間外出勞作感受濕熱之邪，內蘊肌膚，以致經絡痹阻，氣血運行不暢。濕熱下注于血脈經絡，肌表氣血凝滯不行，故下肢小腿散發結節、紅斑；濕熱之邪相互搏結，不通則痛，故色鮮紅疼痛，觸之灼熱；兼咽干口燥，小溲黃，大便干，舌紅苔黃膩，脈滑數等，此皆瓜藤纏之衛氣分證而偏于氣分，濕熱之邪蘊于肌膚所致，故當清熱利濕、涼血消腫，以四神化斑湯加減。方中金銀花、蒲公英、生地黃、赤芍清熱涼血，消腫解毒；偏于氣分且灼熱疼痛，故加生石膏、知母增強祛濕清熱之功；并薏苡仁健脾化濕消腫；川牛膝利濕通脈，引藥下行；黃芪鼓動氣血，托斑外透；當歸補血活血，消腫止痛；甘草清熱解毒，調和諸藥。二診之時患者癥狀明顯減輕，但覺咽干口燥、食納欠佳，故去生石膏、知母，以防藥性寒涼太過，敗傷脾胃，并加石斛、遠志以滋陰清熱，益胃生津。三診之時患者皮疹基本消退，稍感乏力，食納欠佳，此時需抓住瓜藤纏“氣血虧虛”的病機特點，黃芪、當歸加量以增強益氣養血之功，另伍茯苓、白術健脾益胃，以資氣血生化之源。辨證用方準確，故療效顯著。

4 小 結

結節性紅斑主要臨床表現為皮膚的紅斑、硬結，病程長且容易復發[16]。王莘智教授認為：本病主要病因病機為素體氣血虧虛，外感風濕熱邪，內外相合，則經絡瘀血阻滯，發為結節、紅斑。臨床治療需注意辨陰陽、審氣血、明順逆。分期論治：初期清熱利濕以祛邪，兼顧扶正；后期益氣養血以扶正，兼顧祛邪。同時根據經絡辨證，選用合適的藥物及引經藥，并兼顧脾胃，臨床收效甚佳。