獨活寄生湯治療慢性筋骨病臨床研究進展

陽定雨,鄭 軍,王文昭,王 杰,KWAK Shieun(韓國)

(1.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437;2.海軍軍醫大學附屬長征醫院，上海 200003)

慢性筋骨病是因脊柱、關節、四肢的退行性改變及代謝異常，導致筋骨失衡，出現局部或全身疼痛、活動受限、肢體麻木等臨床表現的一系列疾病的統稱。臨床涵蓋范圍廣，具有致病因素廣泛、病程較長、并發癥多、病種多、醫療負擔大等特點[1-2]。隨著人口老齡化時代的到來，困擾中老年人工作及生活的慢性筋骨病發病呈上升趨勢。中醫學“整體觀念”“辨證論治”“治未病”“肝主筋”“腎主骨”等理論為慢性筋骨病治療提供了思路。

1 慢性筋骨病理論基礎

中醫關于慢性筋骨病論述較多，肝腎漸虧是發病的基礎，《素問·上古天真論》述:“七八，肝氣衰，筋不能動……八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發去?！备惺茱L寒濕邪是發病的誘因，《素問·痹論》述：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”慢性筋骨病在不同部位臨床表現也有所不同，正如《素問·痹論》曰：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒……” 雖然慢性筋骨病誘發因素較多、表現形式多樣，皮肉筋骨脈均可累及，但其發病的基礎在于肝腎虧虛不能抵御外邪侵擾。

在治療上，當固護根基以補益肝腎為大法，結合患者感邪之不同，給予行氣活血、祛風除濕、舒筋通絡等方藥。如李中梓《醫宗必讀·痹》提出：“治風先治血，血行風自滅?！比~天士《臨證指南醫案》鄒滋九按：“蓋肝主筋，肝傷則四肢不為人用，而筋骨拘攣；腎藏精，精血相生，精虛則不能灌溉諸末，血虛則不能營養筋骨……” 等為慢性筋骨病的治療提供方向。

歷代文獻對慢性筋骨病的病因病機、臨床表現、治療都有深入的論述，為后世治療慢性筋骨病提供了思路和方法。中醫藥治療慢性筋骨病從整體出發，認為筋骨相連，骨衰則筋損，骨痹則傷筋；筋傷束骨無力，骨骼失養。然肝腎對筋骨起濡養作用，隨著年齡的增長，肝腎日漸虧虛，氣血失和，筋骨失于濡養，加之感受風寒濕邪，經絡痹阻，導致慢性筋骨病的發生。

2 獨活寄生湯方義分析

獨活寄生湯扶正祛邪，標本兼顧，使風濕之邪得除，肝腎虧虛得補，氣血虛弱得充，配伍嚴謹巧妙，是治療肝腎虧虛、氣血失和的常用方。方中獨活辛溫苦燥，善祛風除濕，宣痹止痛；《本草求真》述桑寄生為補腎補血要藥，善強筋骨、起痿痹、止酸痛，共為君藥。細辛、肉桂辛溫，可散寒除濕，溫經通脈而止痹痛；秦艽善除筋肉之風濕，兼具通絡止痛之功；杜仲、牛膝使肝腎得補，筋骨得健，助君藥祛風散寒止痹痛，補益肝腎強筋骨；防風祛風勝濕，透邪外出，給風寒濕邪以出路，共為臣藥。當歸、地黃、川芎、芍藥組成四物湯取“治風先治血，血行風自滅”之意，以養血活血調血，使血濡潤筋骨；人參、茯苓益氣健脾，因“脾主四肢”，脾氣得養而四肢充實，共為佐藥；甘草調和諸藥為使。

3 辨病論治

3.1 肩關節周圍炎 肩關節周圍炎(Scapulohumeral periarthritis,SP)屬中醫學“露肩風”“五十肩”“肩痹病”的范疇，是指肩關節囊及其周圍韌帶、肌腱和滑膜囊等軟組織出現的慢性炎癥粘連，從而限制肩關節活動，引起肩部疼痛、活動障礙的病癥[3]。該病與炎癥反應機制、纖維化機制及神經源性炎癥機制等相關[4]。獨活寄生湯治療SP與抑制炎癥細胞浸潤，降低炎癥因子水平，改善血液循環及淋巴回流相關[5]。

多項研究表明局部炎癥細胞浸潤可使淋巴回流受阻，獨活寄生湯可降低炎癥因子水平、促進淋巴回流，明顯減輕疼痛及改善肩關節活動度，對血清一氧化氮等實驗室指標也有較大改善。王擁軍等[6]“從痰瘀論治”研究獨活寄生湯與淋巴回流的關系，表明獨活寄生湯可改善SP患者淋巴回流，改善筋骨系統微環境，減輕局部炎癥反應。此外，汪信德等[7]將100例肩周炎患者納入研究，對照組采用西藥布洛芬緩釋膠囊治療，試驗組采用獨活寄生湯治療，對兩組患者的肩部疼痛及日常生活能力進行評價，結果試驗組療效優于對照組，說明獨活寄生湯可改善癥狀，提高患者生活質量。潘恩等[8]將52例肩周炎患者納入研究，常規組予三聯藥物穴位注射聯合推拿，聯合組在常規組基礎上加用獨活寄生湯口服及熏蒸治療，結果聯合組總有效率為88.5%，優于常規組的73.1%，聯合組NO、GM-CSF、VAS評分明顯降低且優于常規組，聯合組JOA評分顯著提高且優于常規組，表明獨活寄生湯不僅可改善癥狀還可較大程度改善實驗室指標，且該研究利用方藥對患者進行熏蒸及藥渣外敷可使藥物直達病所。

目前對SP的療效評價以疼痛評分、肩關節功能評分等量表為主，主觀性較強，雖然也有部分研究進行血清炎癥因子檢測，但缺乏更加客觀、精準的評價手段。適時選用紅外線成像、腦功能成像技術等手段可使SP在療效評價更加客觀及多元。

3.2 膝關節骨性關節炎 膝關節骨性關節炎(Kneeosteoarthritis,KOA)以膝部疼痛、僵硬、腫脹及行走困難為主要臨床表現，屬中醫學痹癥中“骨痹”“膝痹”等范疇。中醫學認為膝為筋之府，然肝腎同源，肝主筋，故膝關節疾病治療當從肝腎入手，如《張氏醫通》所述:“膝為筋之府,膝痛無有不因肝腎虛者,虛則風寒濕氣襲之?！豹毣罴纳鷾裳a益肝腎、祛風除濕為治療該病的適宜之方。該病以關節軟骨退行性改變為主要病理表現，炎癥因子在整個病理過程中亦發揮著重要作用[9]，因此在治療上既要抑制炎癥因子的表達，又要營養軟骨。

多項研究表明獨活寄生湯治療KOA不僅可抑制炎癥因子的表達，減輕氧化應激反應帶來的疼痛反應，而且可降低關節僵硬度，改善膝關節功能，如馬士超等[10]將64例行關節置換的KOA患者分為對照組與觀察組，對照組給予關節置換及常規護理，觀察組在對照組基礎上聯合獨活寄生湯加減辨證治療，結果觀察組膝關節功能評分低于對照組，觀察組炎癥指標水平低于對照組，觀察組總有效率明顯高于對照組，表明獨活寄生湯辨證治療可降低炎癥因子的表達，減輕氧化應激損傷、炎癥刺激，緩解臨床癥狀。此外，陳婷婷等[11]將90例KOA患者隨機分為觀察組與對照組，研究組采用獨活寄生湯聯合中醫康復治療，對照組采用雙氯芬酸聯合中醫康復治療，研究組患者膝關節Lysholm評分較對照組治療后明顯升高，研究組VAS評分降低且低于對照組，研究組總有效率為93.33%，高于對照組的77.78%。

對于KOA治療常以局部膝關節為主，但下肢運動是髖、膝、踝三個關節緊密配合進行，著眼于下肢整體生物力學，在針對局部治療的同時，采用推拿、康復等手段對髖、踝關節進行調節，使下肢生物力學相對平衡，從而減輕膝關節負荷，也是今后研究的一個方向。獨活寄生湯著眼于整體，能否對穩定下肢整體生物力學起作用，也是今后臨床需要密切關注的一個方向。

3.3 骨質疏松癥 骨質疏松癥(Osteoporosis,OP)是因骨量減少、骨微結構改變、骨脆性增加的代謝性骨病，以疼痛、骨折、身材變矮、呼吸功能減退等為臨床表現[12]，中醫將其歸屬于“骨痹”“骨枯”“骨痿”等范疇?；凇澳I主骨”理論，目前應用補腎填精法[13]治療該病的基礎及臨床研究增多，然在“乙癸同源”“氣主煦之，血主濡之”“風寒濕三氣雜至，合而為痹”等理論指導下，具有肝腎同調、氣血同補、祛風除濕的獨活寄生湯在治療OP應用逐漸增多，其在促進骨形成、降低骨吸收、調整骨代謝、延緩OP進展優勢明顯[14]。

現代研究表明獨活寄生湯不僅可改善OP患者臨床癥狀，降低并發癥的發生，還可改善骨密度、降低骨鈣素等骨代謝指標。馬永勝等[15]將58例OP患者納入研究，治療組采用獨活寄生湯聯合唑來膦酸注射液靜脈滴注治療，對照組予單純唑來膦酸注射液靜脈滴注治療，結果表明獨活寄生湯可改善OP患者癥狀，調整鈣磷代謝，且可減少唑來膦酸注射液治療后肌肉疼痛等副作用。孟山明[16]將70例OP患者納入研究，對照組采用常規西藥治療，治療組在對照組基礎上聯合獨活寄生湯加減治療，結果獨活寄生湯組骨密度改善，疼痛評分及骨鈣素水平較治療前降低，且療效優于對照組。

在對OP患者進行診治中發現，很多OP患者缺乏對該病的認識，認為該病為自然老化治療無用，也有部分患者因疼痛而畏懼運動，基于此，可采取科普講座、制作宣傳資料等方式增加患者對疾病的認識，告知患者適度運動的重要性，并根據OP患者情況選擇適宜的運動方法。

3.4 類風濕性關節炎 類風濕性關節炎(Rheumatoid arthritis，RA)以全身多個關節疼痛、晨僵、腫脹、畸形為主要表現，并可累及皮膚、心臟、血管、眼部，從而出現皮下結節、心臟病變、血管炎等自身免疫性結締組織疾病，屬中醫學“痹證”“歷節病”等范疇。該病病理機制復雜，現代研究認為其發病與巨噬細胞極化、細菌病毒感染、代謝紊亂、遺傳等相關[17-18]。臨床緩解率低、缺乏有效措施，抑制骨破壞是該病的治療難點。

在治療RA方面調節免疫對改善臨床癥狀較為重要，如張美英等[19]認為抑制自身免疫反應，調節免疫平衡，可降低炎癥因子水平，且具有良好的骨保護作用。研究表明獨活寄生湯降低炎癥因子水平不僅明顯改善疼痛、腫脹、關節功能，還有降低血清炎癥因子水平及凝血功能的作用，且可降低長期服用抗風濕等藥物帶來的不良反應。張彥等[20]將102例RA患者納入研究，對照組給予來氟米特治療，觀察組在其基礎上聯合獨活寄生湯治療，結果觀察組總有效率高于對照組,膝關節功能評分高于對照組，炎癥因子水平、腫脹及壓痛指數較對照組低。

該病致殘率較高，纏綿難愈，長期服用抗風濕藥及非甾體類抗炎藥等帶來的毒副作用較大，獨活寄生湯在輔助治療增效減毒方面優勢明顯。如王國芬等[21]將86例活動期RA患者納入研究，對照組給予雷公藤多苷片，治療組選取雷公藤多苷片聯合獨活寄生湯治療，結果治療組血清炎癥因子、凝血功能及血清基質金屬蛋白酶-2均較治療前降低，且優于對照組。

網絡藥理學具有整體性、系統性的特點，在今后可借助網絡藥理學從蛋白、基因、分子層面探究獨活寄生湯治療RA的作用機制，使獨活寄生湯治療RA機制更加清晰明確。

3.5 強直性脊柱炎 強直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是以骶髂部疼痛、晨僵、腰部活動受限、日久累及頸椎及外周關節的慢性炎癥性自身免疫疾病[22]，屬中醫學“脊痹”“骨痹”等范疇。該病治療常用非甾體類抗炎藥、抗風濕藥、糖皮質激素、腫瘤壞死因子拮抗劑等來控制炎癥反應，改善關節功能，緩解臨床癥狀，從而延緩病情進展，但患者常因藥物帶來的心血管、肝腎功能、過敏等不良反應而不能堅持治療[23]。

該病致殘率高，單純西醫治療療效有限，且不良反應發生率較高，中醫藥治療AS注重整體、辨證施治，取得了一定的成果，因此中西醫結合是治療該病主要方案。多項研究表明獨活寄生湯可明顯減輕患者主觀癥狀、改善相關實驗室指標，與現代醫學聯合可增效減毒，并減少致殘率。赫軍等[24]將70例AS患者納入研究，對照組采用美洛昔康片聯合柳氮磺胺吡啶片治療，觀察組采用以獨活寄生湯為主聯合中藥熏洗、埋針、功能鍛煉治療，治療組患者中醫證候療效評價總有效率高于對照組，疾病活動指數明顯低于對照組，表明以獨活寄生湯加減為主的中醫綜合治療不僅可改善臨床癥狀，且可改善患者自身疾病總體評價。此外，左新松等[25]的研究發現獨活寄生湯對高敏CRP及血沉有一定的改善作用，且使用該藥物的患者，中醫證候積分、生活障礙指數、不良反應情況均較好。

AS病程較長，活動期與穩定期病情與癥狀表現不同，臨證中寒邪偏盛者可加桂枝、干姜等散寒通絡；濕熱偏重者可加虎杖、忍冬藤清熱利濕；肝腎虧虛者可加山藥、狗脊等補益肝腎；久病入絡者可加用全蝎、蜈蚣等動物類藥物舒筋通絡；該病治療周期長，長期服藥對脾胃功能有一定的影響，故治療中當顧護脾胃。

3.6 腰椎間盤突出癥 腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)是因腰椎間盤退變或破壞，髓核突出使神經根或硬膜囊受到刺激或壓迫而引起的以腰背疼痛、神經功能障礙等為主要表現的臨床綜合征[26]，屬于中醫學“腰痛”“痹證”的范疇。 “腰為腎之府”，然“肝腎同源”，肝腎不足，筋骨不健，在感受風寒濕熱等外邪后，經絡氣血不通，而出現腰部疼痛等癥狀，獨活寄生湯補肝腎、益氣血、通經絡、祛風濕契合該病病因病機[27]。獨活寄生湯可降低炎癥因子水平具有較好的鎮痛消炎作用，改善微循環，促進水腫吸收，緩解神經壓迫等臨床癥狀，從而較大程度上改善了患者生活質量[28]。

該病經治療，疼痛緩解較快，而肢體感覺恢復較慢，且具有反復發作的特點，多項研究表明獨活寄生湯不僅可減輕疼痛，而且對感覺功能的恢復及預防復發具有良好的作用。如隋曉輝[29]將100例LDH患者納入研究，對照組采用洛索洛芬片聯合甲鈷胺片口服聯合功能鍛煉，治療組在對照組基礎上聯合獨活寄生湯治療，治療組患者JOA評分明顯提高且高于對照組，治療組VAS評分明顯降低且低于對照組，治療組患者總有效率優于對照組。徐銘等[30]將114例LDH患者納入研究，對照組57例采用西樂葆，研究組予獨活寄生湯治療，研究組JOA指標中的主觀癥狀、臨床體征、日常生活受限度均較治療前改善且明顯優于對照組，并能預防復發，遠期療效優于對照組。

臨床中發現LDH患者常伴有性功能障礙(Sexual dysfunction，SDs)，然單純針對LDH的治療對改善SDs效果卻不明顯，基于此，對LDH與SDs的相關性進行研究，在臨床診治中加強與相關學科的合作，仔細詢問病史，在生活及治療上為患者提供更為適宜的指導，可提高臨床療效。

4 小 結

慢性筋骨病病在筋骨，以肝腎虧虛為本，外邪侵襲為標，導致氣血失和，痹阻不通，筋骨失衡，常以“痿痹并存”為主要表現[1]?；凇案沃鹘睢薄澳I主骨”“風寒濕三氣雜至合而為痹”“慢性筋骨病從痹論治”“筋骨中和”等理論，具有益肝腎、補氣血、祛風濕、止痹痛的獨活寄生湯契合慢性筋骨病的病因病機，通過整體調整，以平為期，使筋骨平衡[31-32]。

隨著近年來對獨活寄生湯治療慢性筋骨病的基礎及臨床研究不斷推進，既往研究已證實獨活寄生湯應用于慢性筋骨病能降低炎癥因子水平，有鎮痛和消炎的作用；促進成骨細胞增殖，抑制破骨細胞形成，可調節骨代謝；增加骨基質及軟骨細胞的活性，可延緩軟骨細胞衰老。另外對獨活寄生湯進行拆分，表明獨活寄生湯有效成分能擴血管、改善微循環、促進組織再生、消腫、鎮痛等。

雖然獨活寄生湯治療慢性筋骨病取得了一定的成果，但目前的研究較為分散，多是單中心、小樣本的研究；其次，缺乏對復方及單味藥的藥效成分、藥理機制的基礎研究。此外，臨床研究中部分疾病缺乏統一的辨病辨證標準，療效評價以疼痛、功能等量表為主，缺乏實驗室及影像學等客觀臨床療效評價指標。另外，因慢性筋骨病病程較長，缺乏根據疾病所處不同階段，選取獨活寄生湯與其他療法結合點的臨床研究。因此，在今后的研究中，當積極運用現代科學技術開展獨活寄生湯治療慢性筋骨病起效機制的基礎研究。其次，進行多中心、大樣本的臨床研究，在臨床研究中診斷標準當規范統一，在療效評價方面更加客觀多元，如將紅外線成像、腦功能成像技術應用于療效評價中。此外，雖然獨活寄生湯治療慢性筋骨病有良好的療效，但在臨床應用中當辨證論治，根據不同疾病及疾病的不同階段，適時進行調整，以期該方能更好的運用于臨床。