基于Blinder-Oaxaca分解法的城鄉T2DM住院患者健康狀況差異比較*

寧夏醫科大學公共衛生與管理學院流行病與衛生統計學系(750004) 張文玲 孫 仙 張 靜 李金霞 田小麗

【提 要】 目的 了解城鄉2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)住院患者健康狀況及城鄉差異，定量分析城鄉差異的主要原因，為縮小城鄉T2DM住院患者健康狀況差異提供理論依據。方法 采用健康狀況測量量表EQ-5D-5L中文版調查城鄉T2DM住院患者健康狀況，并通過Blinder-Oaxaca分解法分析城鄉T2DM住院患者健康狀況差異的原因。結果 城市住院患者EQ-5D-5L指數得分(0.8±0.2)高于農村住院患者指數得分(0.7±0.2)，差異具有統計學意義(P<0.001)。多元線性逐步回歸分析結果顯示，健康狀況的影響因素為年齡、個人月收入、現居住地、飲酒、體育鍛煉、并發癥數量、有無皮膚病變以及近一年住院次數。Blinder-Oaxaca分解結果顯示，總體差異中稟賦差異和系數差異分別占76.14%和23.86%，現居住地和個人月收入對城鄉T2DM住院患者健康狀況的差異有統計學意義，貢獻率達35.23%和30.68%。結論 城市T2DM住院患者健康狀況高于農村住院患者，現居住地和個人月收入是造成差異的主要原因。

2017年國際糖尿病聯盟(international diabetes federation，IDF)發布的第8版全球糖尿病地圖數據顯示，中國的糖尿病患者不僅數量龐大，且病死率也較高，是全球糖尿病人數最多的國家，總體糖尿病以2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)為主[1]。隨著我國生活水平的提高，人口老齡化、城市化進程加快以及生活方式的改變，農村地區糖尿病病人的數量迅速增加，增長速度超過城市，相關研究顯示城鄉居民健康狀況存在一定的差異[2-5]。那么城鄉T2DM住院患者健康狀況是否存在差異？差異的主要原因是什么?本研究采用流行病學的調查方法與Blinder-Oaxaca分解分析法，對以上問題進行研究。

對象與方法

1.對象

研究對象為2016年11月至2017年4月連續登記就診于銀川市兩所綜合性三甲醫院內分泌科室的所有住院患者1264例，嚴格選取明確診斷為T2DM的住院患者，年齡≥18歲且病程不少于1年者納入研究，排除患有非糖尿病引起的常見慢性病者，存在聽力障礙、意識不清等狀況無法進行正常交流的患者。

2.調查方法

調查采用面對面問卷調查的方式，調查內容包括：研究對象的社會人口學信息、健康相關行為、臨床特征和健康狀況的評價內容。健康狀況評價采用中文版歐洲五維健康量表EQ-5D-5L。該量表包括EQ-5D健康描述系統和EQ視覺模擬(EQ-VAS)兩部分，健康描述系統包括5個維度：行動能力、自己照顧自己能力、日常活動能力、疼痛或不舒服及焦慮或抑郁，每個維度分為5個水平[6]。中文版EQ-5D-5L量表已被證明在評價中國人群健康狀況中具有較好的信度和效度[7-8]。本研究選用適用人群與中國相似的日本分值表對EQ-5D-5L健康描述系統的5個維度進行計分，換算得到健康狀況指數得分來評價患者的健康狀況。換算后的EQ-5D-5L分值范圍在0.00～1.00，分值越大表明患者的健康狀況越好[9]。

3.統計學方法

采用Epidata建立數據庫。采用Stata 12.0、R 3.5.2軟件對數據進行描述，EQ-5D-5L量表使用指南中介紹的兩種方法分別對患者健康狀況進行描述，多元線性逐步回歸和Blinder-Oaxaca分解對數據進行分析，檢驗水準為雙側檢驗α=0.05。其中Blinder-Oaxaca分解法分為兩個步驟：

第一步：分組回歸，分別建立城市與農村健康狀況回歸模型；i代表城市組，j代表農村組，對每個組群分別進行回歸

(1)

(2)

第二步：差異分解

(3)

結 果

1.城鄉T2DM住院患者基本情況

(1)城鄉T2DM住院患者人口學特征 本研究符合納入排除標準的患者共615例，最終480例T2DM患者同意參與并完成了研究，其中城市居民311例，農村居民169例。農村住院患者中，女性、初中及以下學歷、無業或農民所占比例均高于城市患者，個人月收入、現居住地為銀川市內所占比例均低于城市患者，差異具有統計學意義。城鄉病人年齡構成差異無統計學意義(見表1)。

表1 城鄉T2DM住院患者人口學特征

(2)城鄉T2DM住院患者健康相關行為 調查對象中，城市住院患者吸煙及飲酒比例均高于農村住院患者，差異具有統計學意義。城鄉患者體育鍛煉情況無統計學差異(見表2)。

表2 城鄉T2DM患者健康相關行為

(3)城鄉T2DM住院患者臨床特征農村住院患者患病年限和近一年門診就診次數低于城市住院患者，糖化血紅蛋白含量和近一年住院次數高于城市住院患者，差異具有統計學意義。城鄉T2DM住院患者并發癥數目及種類差異無統計學意義(見表3)。

2.城鄉T2DM住院患者EQ-5D-5L量表健康狀況評價

EQ-5D-5L健康狀況的5個維度中，在行動能力、自我照顧、日?；顒?、疼痛/不舒服各維度上，農村住院患者有困難所占比例高于城市患者，差異具有統計學意義。城鄉住院患者在焦慮/沮喪者這一維度差異無統計學意義。城市住院患者EQ-5D-5L指數得分(0.8±0.2)高于農村住院患者指數得分(0.7±0.2)，差異具有統計學意義(P<0.001)(見表4)。

表3 城、鄉T2DM患者臨床特征

表4 城、鄉T2DM住院患者EQ-5D-5L量表健康狀況評價

3.城鄉T2DM住院患者健康狀況影響因素多元線性回歸分析

以EQ-5D-5L指數得分為因變量，選擇單因素回歸有統計學意義(P<0.2)的因素作為自變量，進行多元線性逐步回歸分析。結果顯示，年齡60歲及以上、居住地在銀川市外、有多個并發癥、有皮膚病變、近一年住院次數越多者健康狀況越差，個人月收入越高、偶爾或經常參加體育鍛煉者健康狀況越好(見表5)。

4.城鄉T2DM患者健康狀況差異Blinder-Oaxaca分解分析

總體差異中稟賦差異和系數差異分別占76.136%和23.864%。各因素分解結果顯示，現居住地(β=0.031，P<0.001)和個人月收入(β=0.027，P<0.001)對城鄉T2DM住院患者健康狀況的差異有統計學意義，貢獻率分別為35.227%和30.682%；年齡(β=-0.003)、飲酒(β=0.007)、體育鍛煉(β=0.002)、并發癥(β=-0.001)、最近一年住院次數(β=0.004)和皮膚病變(β=-0.0001)對城鄉T2DM住院患者健康狀況的差異均無統計學意義(P>0.05)，貢獻率分別為-3.409%、7.955%、2.273%、-1.136%、4.545%和-0.114%(見表6)。

表5 城、鄉T2DM住院患者健康狀況影響因素多元線性回歸分析

表6 城鄉T2DM住院患者健康狀況差異Blinder-Oaxaca分解分析

討 論

本研究中EQ-5D指數得分城市住院患者高于農村住院患者，表明城市住院患者健康狀況好于農村住院患者，與以往研究一致[3]。多元線性回歸結果顯示，城鄉T2DM住院患者健康狀況的影響因素為年齡、個人月收入、現居住地、飲酒、體育鍛煉、有無并發癥、有無皮膚病變以及近一年住院次數，與其他研究結論相近[13-14]。

有研究表明Blinder-Oaxaca分解法可以定量解釋不同影響因素對差異的貢獻率，從而清楚的了解到當某一因素去除后，差異的減少量[12]。本研究結果顯示，城鄉T2DM住院患者健康狀況差異的76.136%是由于年齡、現居住地、飲酒、體育鍛煉、并發癥、最近一年住院次數和皮膚病變引起的。其中貢獻最大的是現居住地，貢獻率高達35%?，F居住地在一定程度上決定了健康保健活動、可享有的公共體育設施、可享有的醫療服務[15]，城鄉患者現居住地的不同影響其享有的衛生資源，從而擴大健康差異。其次是個人月收入，貢獻率達30%，略低于高蓉對中國居民收入差距對健康不平等的研究[16]，可能因為寧夏地處偏遠地區，整體收入水平較低。個人月收入作為家庭收入的一部分，可以通過影響個體就醫行為或/和醫療資源的購買力而影響到健康[16]，農村患者收入低于城市，延遲就醫行為可能比城市更為突出或/和醫療資源購買能力有所不足，另一方面，低水平的個人月收入也可從影響患者健康自我管理行為、自我管理認知、一般自我效能等方面來降低患者健康狀況[17]，所以導致農村患者健康狀況低于城市患者。當城鄉住院患者現居住地和個人月收入相同時，城鄉T2DM住院患者健康狀況差異將縮小將近65%。結果顯示，不可解釋部分總和并不顯著。也就是說從總體上來看，城鄉T2DM住院患者之間不存在由歧視而導致的健康差異[18]。

綜上所述，堅持科學發展觀，統籌城鄉發展部署，加快城鄉一體化進程，同時加大對農村的投入，改善農村基礎設施和公共衛生服務，有助于縮小城鄉T2DM住院患者健康狀況。本研究采用橫斷面分析，可能難以考慮到其他可能相關因素，在今后的研究中需收集更多數據加以驗證。