依托電子健康檔案建設以健康需求為中心導向的長期護理服務體系研究

黃琛廈，張積慧

(廣州市第一人民醫院，廣東 廣州 510180)

0 引言

健康管理是建立于個人健康檔案基礎上、建立在現代醫學和信息化管理技術模式上的個性化健康事務管理服務，它是對個人從社會、心理、環境、營養、運動等的角度提供全面的健康促進服務，幫助、指導人們有效地維護與把握自身的健康[1]。

電子健康檔案（electronic health records,EHR），是存儲于計算機系統之中的、面向個人提供服務、具有安全保密性能的人們在健康相關活動中直接形成的具有保存備查價值的電子化歷史記錄的個人終身健康檔案。它貫穿居民的整個生命過程，以居民個人健康為核心，可動態收集居民多渠道信息，涵蓋各種健康相關因素、是滿足居民預防保健、健康決策和健康管理需要的信息資源[2]。

我國的EHR發展仍處于起步階段，以電子健康檔案為核心的社區衛生服務信息系統的發展建檔率低、利用率低的現象普遍存在，尚不能滿足需要[3-4]。電子健康檔案主要的問題有：政策支持不足，缺乏法律法規，缺乏清晰的概念，缺乏統一的標準規范，資金不足、隱私安全有待改進等[5]。我國EHR共享服務體系建設取得了一定成果，但整體水平不高，呈現各自為政的獨立狀態，信息孤立，居民健康醫療信息在醫療衛生機構和醫養結合機構之間難以實現互認、互聯、互通、互用[6]。

長期護理是指在一個較長的時期內持續地為患有慢性疾病（Chronic illness）或功能性損傷（Functional impairment）的人提供的護理服務。隨著我國人口結構老齡化進程的加快，長期護理已經逐漸被社會所共識。

目前我國長期護理服務的發展存在著不足：機構間各自建設不能有機協調形成體系；護理分工不明確、造成資源浪費；缺乏系統培訓、造成能力參差；不能有效利用政策資源；不能滿足人們的全生命周期的健康需要；缺乏合理的護理服務給付體系……因此，建立健全長期護理服務體系的發展迫在眉睫。

從2018年起,我院護理部同本地幾個社區衛生服務中心的骨干,在社區范圍內通過探討依托電子健康檔案的區域衛生信息平臺的完善，建設以健康需求為中心導向的長期護理服務體系的研究：一方面通過互聯網和計算機技術簡化管理操作，提高系統的辦事效率，使得健康檔案管理一體化、標準化、動態化、互通化、共享化、高效化；另一方面依托高質量全面覆蓋生命過程的電子健康檔案，調動全社會的力量開展以健康需求為中心導向的長期護理服務體系，推動醫療聯合體成為管理、責任、服務、利益的共同體，同時推動長期護理服務體系與養老業、養生業、旅游業、中醫產業等聯合共同發展，形成醫療產業大發展。現匯報如下。

1 方法

1.1 做好頂層設計。

（1）以政策支持的形式或充分利用政策規范好、布局好長期護理服務體系框架。2016年10月25日，中共中央、國務院印發了《“健康中國2030”規劃綱要》；2017年《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務的通知》將“全面啟動多種形式的醫療聯合體建設試點，開展診療-康復-長期護理連續服務模式試點”列為推進落實的重點工作。

（2）建立長期護理服務標準、指南。

（3）開設相關學科培養長期護理服務各級各類護士，通過提高各級醫療機構護士能力達到護理服務同質化。

（4）借助互聯網+等現代科技手段提高服務水平。

（5）借助政策資源探索跨領域融合發展開拓護理專業、護理事業、護理產業新天地。

（6）從點、線、面向立體網狀發展。

1.2 建立及完善一體化、標準化、動態化、互通化、共享化、高效化的全民電子健康檔案

依據2009年原衛生部信息化工作領導小組辦公室發的《健康檔案基本架構與數據標準（試行）》和《基于健康檔案的區域衛生信息平臺建設指南(試行)》，結合本地區的實際情況，建立及完善一體化、標準化、動態化、互通化、共享化、高效化的全民電子健康檔案。

1.3 調動全社會的力量開展以健康需求為中心導向的長期護理服務體系

1.3.1 依托電子健康檔案利用“互聯網+”模式開展網約家庭醫生和網約家庭護士的服務

有需要的家庭都落實開展網約家庭醫生和網約家庭護士的服務，對家庭醫生和護士的認識要從以往的單純疾病治療模式向健康管理的防治結合模式轉變[7]。簽約的家庭醫生和護士到居民家中，將居民的電子健康檔案存儲在信息平臺云端，可隨時隨地調用及錄入健康狀態的變化，家屬也可以在家通過遠程網絡將患者信息立即傳上信息平臺云端，便于實現社區首診，便于家庭醫生和護士全面了解居民的健康問題和健康狀況，制定個性化的診療方案、健康教育方案、提供預防保健服務。通過信息平臺云端，家庭醫生和護士能及時發現居民潛在的疾病因素，可及時提供隨訪服務，根據需要通過網絡、電話、現場等方式通知居民到相應的醫療養護機構進行檢查、診治、預防保健等。當醫療養護機構獲得居民電子健康檔案，就能為患者設計針對性的治療方案，避免不必要的問詢和檢查，提高了服務效率。另一方面，對于居民而言，避免不必要的問詢就能為居民爭取及時診療的時間，避免延誤病情；避免不必要的檢查則相對節約了醫療費用。

1.3.2 基于電子健康檔案的長期護理服務對象給付分級模型的建立

（1）長期護理內涵：醫療服務、社會服務、居家服務、運送服務或其他支持性服務。

（2）長期護理對象：包括全年齡段的人，但重點是針對老年人和失能人群的長期護理。老年人的失能是指他們一種或一種以上功能及自理能力的喪失或損害的狀態，是產生長期護理需求的根本原因。老年人的慢性病和失能往往共同存在。隨著自理能力的下降，慢性病的患病率升高。老年人健康狀態隨著年齡的增長下降，各種慢性病和失能伴隨著年齡的增長而來，嚴重影響了老年人的身體健康，由此產生了長期護理的需求。同時，社會人口老齡化對老年人的長期護理服務提出了挑戰。

（3）長期護理類型：專業人員提供的護理服務、日常居家護理和醫養結合型家庭護理：專業人員提供的護理服務是指由專業的護士提供的具有醫療性質的護理服務，包括住院護理和延續護理，延續護理涵蓋居家護理、上門服務、電話網絡隨訪等方式；日常居家護理一般是由非專業護理人員提供的保姆式個人護理，協助居民日常生活問題，包括穿衣、吃飯、洗澡、如廁等；醫養結合家庭護理介于專業護理和日常居家護理兩者之間，為不完全需要專業醫療全日制看護，但又需要提供日常醫療保健和個人護理的居民提供服務，一般是由非專業醫療機構及非專業人士在專業人員的指導下為居民提供的護理服務，醫養結合護理能夠降低居民長期護理服務的成本，能夠滿足越來越多的患慢性疾病但又無需住院治療的老人及家庭的需求[8]。

由于人口老齡化、人口流動和家庭規模小型化等原因，家庭成員能夠提供的非正式居家護理越來越少。老年人在家庭中未得到良好護理的同時，老年人對長期護理需求迅速增長，但是社會提供的專業護理的承載能力非常有限[9]。據測算，長期護理所產生的直接成本為：65～80歲的老年人一般在2000～3000元之間，80歲之后下降到1000～2000元之間[10]。如果老年人長期在專業醫療機構居住，長期護理的成本則會更高。這只是單純測算了老年人長期護理的經濟成本，如果再加上他們疾病治療的費用，老年人及家庭承受的經濟壓力會更大。一般的家庭難以承受如此高昂的護理費用。因此，長期護理的給付方式對社會和家庭都是一個不容忽視的問題。基于電子健康檔案及長期護理服務對象自身的特點（家庭、經濟、健康、失能、醫療保險等）,我們建立了長期護理服務對象給付分級模型，如圖1所示。

圖1 長期護理服務對象給付分級模型

1.3.3 調動全社會的力量建立依托電子健康檔案的以健康需求為中心導向的長期護理服務網絡（如圖2）

調動全社會的力量建立依托電子健康檔案的以健康需求為中心導向的長期護理服務網絡，首先按人群建立電子健康檔案通用模板（參見本文前面闡述的建立及完善高效化、一體化、標準化、共享化、互通化、動態化的全民電子健康檔案）；居民以家庭為單位自主到社區登記電子健康檔案；新生兒出生由出生醫療機構建檔；社區服務人員調取居民信息冊，篩查重點遺漏人群（失能、空巢獨居老人等）并建檔，形成全民電子健康檔案。通過電子健康檔案的動態更新，網約家庭醫護的隨訪，啟動遠程診斷、醫療救助、疾病應急救助等公共衛生服務系統，根據病情的輕重及電子健康檔案酌情選擇醫院或社區醫療服務中心、醫養結合的康復醫院、養老院、護理院或家庭進行醫療護理康復活動，根據分級診療及雙向轉診原則，在各級醫療養護機構及醫聯體中轉運病人，或醫療護理服務提供者根據電子健康檔案在家庭中實施延續護理、指導居家護理及健康管理：成立延續護理服務中心，通過信訪、電話、網絡、上門服務、病友會等形式，滿足群眾多層次健康需求；建立延伸優質護理服務專家團隊，為各社區衛生服務中心制定個性化培訓計劃，進行床邊查房及疑難病例討論，通過提高各級醫療機構護士能力達到護理服務同質化；通過線上線下培訓、幫帶、遠程指導等方式，將長期護理服務延伸至基層醫療衛生機構、醫養結合機構。居民可自主查看居民個人電子健康檔案，運用疾病預防體系、慢性病防控體系、健康促進體系的健康公共衛生服務資源，如圖2所示。

1.3.4 長期護理服務體系與養老業、養生業、旅游業、中醫產業等聯合共同發展，形成醫療產業大發展的共贏模式。

2 結果和結論

建立及完善高效化、一體化、標準化、共享化、互通化的全民電子健康檔案，依托電子健康檔案建設以健康需求為中心導向的長期護理服務體系能滿足長期護理的需要，能滿足醫療衛生服務的需要，通過健康檔案醫療養護機構可以全面掌握居民既往健康狀況，滿足爭搶生命綠色通道“黃金時間”的需要，能較大程度的提高醫療護理服務質量，避免了很多重復的醫學檢查，既提高了效率，又能節省患者支出，緩解群眾看病貴的問題；滿足社區開展“六位一體”業務的需要，滿足健康干預跟蹤服務的需要，滿足醫療救治、疾病預防、健康教育、健康促進、環境衛生、傳染病防治、疾病篩查、心理咨詢等使用公共衛生服務的需要；滿足居民健康管理的需要；滿足有效、合理利用醫療資源的需要，推進了大中型醫院與社區衛生服務機構的醫聯體服務，建立分級醫療和雙向轉診制度，促進大中型醫院與社區衛生服務機構之間形成疾病診治連續化管理、優勢互補、業務聯動的機制，最終實現小病在社區，大病進醫院，康復回社區的就醫格局，是實現合理使用區域衛生資源的有效途徑；滿足醫療產業大發展的需要；滿足健康信息基礎資源大數據開放共享的需要。經過2年的建設，試點社區的電子健康檔案覆蓋率到達到95%以上，重點人群電子檔案覆蓋率達到90%以上，網約家庭醫生和護士的覆蓋率達到96%以上，失能人群長期護理保險覆蓋率達到85%以上。

長期護理服務體系目前還面臨著許多急需解決的問題，如電子健康檔案的隱私保護問題；長期護理服務體系中病人資源的科學合理流動問題；目前尚沒有完善的法律法規界定轉診標準；目前尚沒有相關的政策支持補貼轉診，促進病人資源在長期護理服務體系中科學合理流動；目前尚未普及推廣相關學科界定和培養長期護理服務各級各類護士，通過提高各級醫療機構護士能力達到護理服務同質化。

圖2 依托電子健康檔案的以健康需求為中心導向的長期護理服務網絡