周圍神經阻滯在老年髖部骨折患者術前鎮痛中的應用進展

徐琥鈞，吳劍波，高成杰，王飛

1濰坊醫學院，山東濰坊261000；2解放軍第九六〇醫院；3山東大學齊魯醫院

髖部骨折是導致老年人殘疾和死亡的重要原因，隨著全球老齡化社會的加劇，老年髖部骨折患者隨之增加。髖關節是一個復雜的關節，其前部由股神經、閉孔神經和副閉孔神經的分支支配，后部由坐骨神經和臀上神經的分支支配，髖關節外側的皮膚接受股外側皮神經支配。髖關節損傷可引起劇烈疼痛和強烈應激反應，因此選擇合適的鎮痛方法對老年患者具有重要意義。由于高齡、基礎情況差、合并癥多、認知障礙以及對全身性鎮痛藥不良反應的敏感性增加等原因，該類患者的急性疼痛管理往往具有挑戰性。近年來，在老年髖部骨折患者手術前運用周圍神經阻滯進行鎮痛已經成為一種越來越廣泛的選擇。周圍神經阻滯可提供快速有效的、特定部位的鎮痛，比單純運用全身鎮痛藥更有優勢［1］。目前老年髖部骨折患者術前常用的周圍神經阻滯鎮痛方法包括股神經阻滯、髂筋膜間隙阻滯、囊周神經群阻滯和閉孔神經阻滯。本文就以上四種周圍神經阻滯技術在老年髖部骨折患者術前鎮痛中的優缺點及應用現狀進行綜述，以達到更合理地進行疼痛管理，提高該類患者治療效果的目的。

1 股神經阻滯

1.1 解剖位置 股神經來自第2～4腰神經，是腰叢的最大分支，向下走形于髂筋膜的深面和髂腰肌的前面，經腹股溝韌帶深面進入股部，在腹股溝韌帶附近，股神經分為若干束。尸體解剖發現，股神經支配髖關節的關節支分為兩類，一類是從腹股溝韌帶上方發出的高支，另一類是從腹股溝韌帶下方發出的低支［2］。高支由腰大肌外側緣發出，穿過髂肌深入腹股溝韌帶，然后支配髖關節前囊。高支均通過恥骨骨膜表面，位于髂前下棘和髂恥隆起之間。低支穿入髂腰肌，直接支配髖關節前囊，或先向下行進后向上返回，進而支配髖關節前囊。

1.2 優勢與不足 股神經阻滯可用于控制髖部骨折患者術前疼痛，并減少患者對阿片類藥物的需求。UNNEBY等［3］研究顯示，老年髖部骨折患者接受股神經阻滯后2 h和12 h的視覺模擬評分（VAS）較單用阿片類藥物明顯降低，且神經阻滯組阿片類藥物消耗明顯減少，提示與單用阿片類藥物相比，藥物復合股神經阻滯具有更佳的鎮痛作用。但股神經阻滯的缺點是股神經運動分支被阻滯，導致術后股四頭肌無力或肌力下降高達50%［4］，這可能導致嚴重的后遺癥問題，如跌倒的風險增加以及行走時負荷改變［5］。此外，正在使用抗凝藥物治療或存在凝血功能障礙的患者，傳統股神經阻滯操作有引起穿刺部位血腫的風險。

1.3 應用現狀 大量研究證實，術前實施股神經阻滯對髖部骨折患者有良好的鎮痛作用。COOPER等［6］報道，股骨頸或股骨近端骨折的老年患者接受股神經阻滯后20 min的VAS顯著下降。LI等［7］通過回顧性研究比較了囊內（髓下和經頸）骨折和囊外骨折的老年患者在接受超聲引導下單次股神經阻滯后的VAS和阿片類藥物消耗量，發現兩組阿片類藥物總消耗量和單位消耗量均無統計學差異，但囊內髖部骨折患者的VAS降低幅度更大。造成這種差異的原因可能與以下因素有關：囊外骨折的神經分布更為多樣化；股神經阻滯治療囊內骨折時部分藥物逆行擴散到腰叢，可同時阻滯股神經和閉孔神經。該研究數據表明，股神經阻滯對囊內骨折更有效，但囊外骨折患者的疼痛同樣明顯減輕。LAYZELL等［8］報道，股神經阻滯可迅速緩解老年髖部骨折患者的疼痛，而且并發癥（包括血腫、神經損傷和感染等）的發生率很低。因此，超聲引導下股神經阻滯作為一種簡單的神經阻滯技術，可安全有效地應用于老年髖部骨折患者。

2 髂筋膜間隙阻滯

2.1 解剖位置 髂筋膜間隙是一個潛在腔隙，其前方是髂筋膜，后方為髂肌。髂筋膜外側附著于髂嵴，內側與腰大肌筋膜融合。股神經、股外側皮神經、閉孔神經和生殖股神經由腰從發出，在髂筋膜后方走行，共同位于髂筋膜間隙內。髂筋膜間隙阻滯的目標神經為股神經、股外側皮神經和閉孔神經。

2.2 優勢與不足 大量研究表明，髂筋膜間隙阻滯是一種安全、快速和容易實施的技術［9］。與其他鎮痛方式相比，髂筋膜間隙阻滯可以提供同等或更好的效果［10］。STEENBERG等［11］報道，與阿片類藥物相比，術前行髂筋膜間隙阻滯可減少老年髖部骨折患者鎮痛藥物用量，縮短腰麻操作時間。相較于股神經3合1阻滯，髂筋膜間隙阻滯能同時阻斷股外側皮神經和股神經［12］，且成功率大于90%［13］，注射部位遠離任何神經或血管。此外，髂筋膜間隙阻滯較容易實施，急診醫師和護士經過簡單培訓后即可順利地實行，從而大大提高接受髂筋膜間隙阻滯的患者比例［14］。髂筋膜間隙阻滯的總體并發癥發生率較低。H?GH等［15］在急診科對70例老年髖部骨折患者實施髂筋膜間隙阻滯，未出現全身性并發癥，僅發生2例局部血腫，未出現血管內注射或神經損傷。但髂筋膜間隙阻滯所需要的局部麻醉藥容量較高，VERMEYLEN等［16］建 議 腹 股 溝 韌 帶 下 入 路 為30 mL、腹股溝韌帶上入路為40 mL，因此局麻藥中毒風險也隨之升高。

髂筋膜間隙阻滯有多種入路，包括腹股溝韌帶下入路（經典入路）和腹股溝韌帶上入路（包括“沙漏征”“領結征”“山坡征”“蛋糕征”等）。不同阻滯入路超聲探頭放置的位置不同，所顯示的的超聲圖像不同，對閉孔神經阻滯的效果也不相同，未來需要大規模的隨機對照試驗來比較不同腹股溝韌帶上入路髂筋膜阻滯的優缺點以及臨床效果［17-18］。

2.3 應用現狀 研究證實，髂筋膜間隙阻滯用于老年髖部骨折患者術前鎮痛療效明顯、成本低、創傷小，且可提供長達10 h的鎮痛效果［19］，因此適合在急診室中應用。KASSAM等［20］將40例老年髖部骨折患者分為A、B兩組，A組常規給予撲熱息痛、阿片類藥物和口服嗎啡的傳統鎮痛治療，B組采用傳統鎮痛治療復合髂筋膜間隙阻滯，結果顯示，B組阻滯后1、6、12 h的VAS較A組顯著降低，嗎啡平均消耗量也較A組顯著減少。MA等［21］對急診室44例老年髖部骨折患者實施超聲引導下置管行持續髂筋膜間隙阻滯，結果顯示患者疼痛得到有效緩解，住院時間縮短，住院費用降低。MOUZOPOULOS等［1］報道，老年髖部骨折患者術前接受髂筋膜間隙阻滯鎮痛后圍術期譫妄的發生率明顯低于對照組。經典的髂筋膜間隙阻滯是在腹股溝韌帶下實施的，RIDDERIKHOF等［22］采用一種新的阻滯入路即腹股溝上髂筋膜間隙阻滯，對22例老年髖部骨折患者術前實施該技術，發現阻滯后1 h的VAS明顯下降。以上研究表明，不同入路髂筋膜間隙阻滯均能有效緩解老年髖部骨折患者的疼痛。

3 囊周神經群阻滯

3.1 解剖位置 髖關節前囊是髖關節神經支配最豐富的區域，受股神經、閉孔神經和副閉孔神經支配，這三條神經是髖關節鎮痛的主要靶點。GIRóNARANGO等［23］確定了超聲下辨認上述三條神經的相關解剖標志，其中股神經和副閉孔神經的高關節支位于髂前下棘和髂恥隆起之間，閉孔神經則位于髖臼下內側，從而發明了囊周神經群阻滯技術。

3.2 優勢與不足 研究顯示，無論是股神經還是髂筋膜間隙阻滯都不能持續地阻斷股神經和副閉孔神經的關節支［24］。根據解剖學研究，囊周神經群阻滯對髖關節骨折的鎮痛應更加完善。崔明珠等［25］對50例老年髖部骨折患者分別實施了囊周神經群阻滯和髂筋膜間隙阻滯，結果顯示在實施鎮痛后30 min，囊周神經群阻滯組靜息和運動VAS均較髂筋膜間隙阻滯組降低，且囊周神經群阻滯組鎮痛起效更快，患者滿意度更高。囊周神經群阻滯作用于股神經和副閉孔神經的感覺分支，保留了髖關節的運動功能，對患者早期功能鍛煉至關重要。此外，輸尿管與骨盆恥骨支位置接近［26］，穿刺時應引起重視，目前尚無輸尿管損傷的病例報告。因此總體來說這種技術相對安全。

3.3 應用現狀 囊周神經群阻滯作為一種新興的外周神經阻滯技術，目前多用于髖部骨折術前鎮痛。GIRóN-ARANGO等［23］對5例老年髖部骨折患者實施囊周神經群阻滯技術后30 min，VAS中位數降低了7分，與以往報道的術前接受股神經阻滯或髂筋膜間隙阻滯的患者相比，VAS的降低幅度更大。ACHARYA等［26］研究顯示，10例老年髖部骨折患者接受囊周神經群阻滯后，患肢運動時疼痛顯著減輕，其中9例在沒有外力支撐下，坐位無任何不適。SINGH［27］研究認為，術前在老年髖部骨折患者髂恥隆起和髂腰肌之間放置導管，進行持續阻滯，可最大限度地發揮囊周神經群阻滯的優勢，獲得滿意的鎮痛效果，且在該研究中無一例出現相關運動阻滯的并發癥。

目前關于囊周神經群阻滯的報道以病例報告為主，缺乏證據水平高的隨機對照試驗。未來應進行更多更大規模的臨床研究，比較囊周神經群阻滯與其他區域性髖關節鎮痛技術的鎮痛效果，更好地改善老年髖部骨折患者的疼痛管理。

4 閉孔神經阻滯

4.1 解剖位置 閉孔神經發自腰叢，自腰大肌內緣發出后進入骨盆，走行至髂總動脈后方，于閉孔內肌淺面與閉孔血管伴行，進而穿過閉膜管進入股部，分為前后二支。其中前支發出關節支至髖關節，發出肌支至閉孔外肌、長收肌和股薄肌，并常有分支至恥骨肌和短收肌。

4.2 優勢與不足 閉孔神經占髖關節神經支配的83%～98%，故閉孔神經阻滯理論上能夠有效緩解髖部骨折的疼痛。但閉孔神經位置較深，實施阻滯有難度，且不同方法的閉孔神經阻滯在成功率、優缺點和并發癥發生率等方面尚有爭議［28］。此外，在實施超聲引導下閉孔神經阻滯時是否需要聯合應用神經刺激儀也需進一步研究［29］。

4.3 應用現狀 目前，單獨應用閉孔神經阻滯緩解髖部骨折患者術前疼痛的研究較少。ZHOU等［30］比較了股神經阻滯聯合閉孔神經阻滯與髂筋膜間隙阻滯對老年髖部骨折術前鎮痛的效果，發現股神經阻滯聯合閉孔神經阻滯組神經阻滯后30 min和1 d的靜息和運動VAS均明顯低于髂筋膜間隙阻滯組，且鎮痛藥物的用量顯著減少。RASHIQ等［31］研究認為，閉孔神經和股外側皮神經聯合阻滯有助于緩解髖部骨折患者的術后疼痛，但這種方法是否可以應用于老年髖部骨折的術前鎮痛，還需更多的臨床研究進一步探討。

髖部骨折患者術前疼痛劇烈，如不及時處理，可引起多種并發癥，從而延誤手術干預和延長住院時間。近年來，術前實施周圍神經阻滯被推薦用于嚴重或不受控制的疼痛患者，并取得了良好效果。雖然在術前實施神經阻滯比單獨使用阿片類藥物能更有效地緩解髖部骨折患者的疼痛，但這項技術的應用率仍然不高，其原因與麻醉醫師短缺，急診室缺少神經阻滯設備，接受過神經阻滯培訓的急診醫護人員不足，缺乏針對老年人、精神錯亂和癡呆患者術前疼痛評估治療方案等多種因素有關［32］。此外，老年人常難以準確定位目標神經，老年癡呆或神志淡漠的患者常常無法配合，目前也尚無明確證據表明術前實施神經阻滯鎮痛可以改善老年髖部骨折患者的遠期預后?？傊?，種種因素限制了這一技術的推廣應用。未來需要更多的研究進一步探討術前神經阻滯鎮痛對老年髖部骨折患者心肺并發癥、住院時間、譫妄和病死率的影響。