管競環治療腎性水腫經驗

劉 佳，周文祥

（1.湖北中醫藥大學第一臨床學院2019級碩士研究生，湖北 武漢 430061；2.湖北中醫藥大學附屬中西醫結合醫院，湖北 武漢 430022）

水腫是腎臟疾病的重要伴隨體征，常見于急慢性腎小球腎炎或腎病綜合征等［1-2］。根據產生機制的不同，可分為腎病性水腫和腎炎性水腫，屬中醫“水腫”“水氣病”范疇。管競環教授是湖北省名老中醫，全國第二、三、四批名老中醫藥專家學術經驗指導老師，從事中西醫結合腎病的臨床、教學、科研近50年，有著豐富的臨床經驗，現將管競環教授臨床治療腎性水腫的經驗總結如下。

1 病因病機

管老認為水腫是由水津代謝失常所致，性質相同［3］，其主要與肺脾腎及三焦密切相關。津液是人體一切正常水液的總稱，能被人體有效利用，反之不能被利用者為水腫。《素問·經脈別論篇》謂：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”張景岳云：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺，水唯畏土，故其治在脾。今肺虛則氣不化津而化水；脾虛則土不制水而反克；腎虛則水無所主而妄行。”正常津液代謝與肺脾腎三臟關系密切，肺失通調，脾失轉輸，腎失開闔，膀胱失于氣化，導致體內水液停留于局部而成水腫。水液運行依賴氣的推動，氣行則水行，三焦為人體元氣升降出入的通道，“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”。三焦元氣通暢，肺脾腎三臟各司其職則水液運行如常。腎性水腫其病因可分為內因和外因。內因主要是臟腑虛損，飲食失調，水濕內生或瘀血內阻，外因有外感風邪、濕邪，風水相搏結，濕郁而化熱，或外感濕毒。

管老認為腎性水腫為本虛標實之證。其本虛在于肺脾腎虧虛，氣虛無以推動津液運行，津液停留于局部而成水腫，水腫又可影響氣機運行，故每因虛致實之水腫易纏綿不愈。標實不外乎濕熱（毒）、瘀血、水腫、氣滯。氣行則血行，氣滯則血凝，血不利則為水。氣滯、血瘀、水腫三者常互為影響。管老認為人體是一個有機的整體，正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。而風邪常為發病的啟動因素［4］。

2 辨證論治

2.1 實證

風水相搏——宣肺行水法。風邪襲表，肺失宣降，不能通調水道，風為陽邪，其性輕揚，善行而數變，風水相搏，推波助瀾，表現為眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢迅速，多有惡寒發熱，肢節酸楚，小便不利等癥。偏于風寒者，治宜疏風散寒，宣肺行水，方用麻黃附子細辛湯加減；偏于風熱者，治宜疏風清熱，宣肺行水，方用越婢加術湯加減。臨床常表現為咳嗽咳痰等，常加用桂枝、杏仁、前胡、桑白皮、桔梗、射干等宣肺化痰中藥。

濕熱（毒）內蘊——解毒利水法。濕熱或濕毒浸淫肌膚，表現為煩熱口渴，小便短赤，舌苔黃膩脈數等，或身發瘡痍，甚者潰爛，治以清熱解毒，利水消腫，方用五味消毒飲合五皮飲加減。臨床合并皮膚病變時，可適當使用外用皮膚藥。常在辨證基礎上加用天花粉、乳香、沒藥、穿山甲、皂角刺等解毒療疔中藥。

氣滯血瘀——行氣化瘀利水法。三焦氣化不利，水濕停聚，氣滯血瘀，而表現為水腫遷延不退，以下肢為主，皮膚瘀斑，腰部刺痛，舌紫暗，脈澀。治以活血祛瘀，行氣利水，方用血府逐瘀湯加減。氣、血、水三者易互為勾結，故此法應貫穿水腫的治療全程。常用桃仁、紅花、赤芍、丹參、川芎等行氣活血化瘀中藥。

2.2 虛證

肺脾氣虛——補氣健脾利水法。根據五行相生相克理論，土克水，脾為制水之臟，脾虛則水濕內生，土生金，脾氣虛，母虛則子亦虛，多表現為肺脾氣虛，其證表現為全身水腫，按之沒指，小便短少，身體困重，面色萎黃，疲倦乏力，聲低懶言，納呆便溏，吐痰清稀而多或久咳不止，氣短而喘，或見面浮肢腫，面白無華，舌質淡，苔白滑，脈細弱。治宜補氣健脾，淡滲利水，方用參苓白術散加減。常用黃芪、白術、陳皮、山藥、茯苓、薏苡仁、桔梗等益氣健脾中藥。

脾腎陽虛——溫陽利水法。腎為水臟，為先天之本，且為一身陽氣之根本，脾為后天之本，脾主運化水谷精微，有賴于腎陽的溫煦，腎臟精氣亦有賴于水谷精微的不斷補充與化生，脾腎常互為影響，多表現為脾腎陽虛，膀胱氣化失司，氣不化水，下焦水邪泛濫而表現為身腫，腰以下為甚，形寒肢冷，面色蒼白，腰膝酸軟，小便不利，舌淡胖，苔白滑，脈沉細無力等癥，治以溫補脾腎，化氣利水，方用濟生腎氣丸合真武湯加減。常用燙狗脊、鹽杜仲、牛膝、補骨脂、肉桂等溫腎陽中藥。

肺腎陰虛——滋陰利水法。主要見于素體陰虛或腎陽虛日久不愈，陽損及陰，或長期使用激素患者，肺腎兩臟，陰液互滋，“金水相生”，表現為水腫反復發作，口燥咽干，骨蒸潮熱，盜汗，顴紅，腰膝酸軟，五心煩熱，盜汗遺精，頭暈耳鳴，舌紅少苔，脈細數。利水不宜過快過猛，防止進一步傷陰，治宜滋陰與利水兼顧，方用六味地黃丸加減，常用石斛、麥冬、天冬、玄參等滋陰中藥。

氣陰兩虛——益氣養陰，活血利水。多見于慢性腎臟病終末期，表現為神疲乏力，面色晄白，形瘦惡風，自汗或盜汗，口干少飲，舌質紅或淡，脈細弱。治宜益氣養陰，活血利水，方用參芪地黃湯加減。氣陰兩虛，血液運行無力，血液黏稠度增加，在治療上，配合活血藥物療效更加。臨床常用丹參、當歸、虎杖、雞血藤等活血化瘀藥。

3 經驗總結

控制感染。管老認為水腫是慢性腎臟疾病的主要癥狀之一，往往因感染而加重，所以應首先發現并積極控制感染，尤其應注意隱蔽的感染，如齲齒炎、咽炎、扁桃體炎、鼻竇炎、中耳炎、泌尿系炎癥等［5］。風為陽邪，易襲陽位，“傷于風者，上先受之”，風邪為發病的始動因素，故臨床以上呼吸道感染常見，管老常在辨證的基礎上加用荊芥、防風、桂枝、銀花、葛根、菊花等祛風解表類中藥，表證去則水腫易于消散。若出現反復感染可考慮手術，如扁桃體摘除等。

急則治其標，緩則治其本。水飲凌心射肺，可表現出咳喘、心悸、胸悶、不能平臥、氣短、水腫等一派危象，相當于西醫中的心衰、心包積液、急性肺水腫、腦水腫等，“急則治其標”，管老主張急性期宜標本兼顧，以標實為主，在辨證基礎上加用葶藶大棗瀉肺湯、疏鑿飲子、舟車丸等方［6］或西醫的利尿劑快速消腫，但不可長久使用，“中病即止”，防止出現電解質紊亂及酸堿平衡失調等。后期水腫漸消，機體正氣虛弱無以抗邪外出，治療上宜標本兼顧，以本虛為主，多用黃芪、太子參、黨參、白術、山藥、牛膝等中藥。反復水腫患者要注意防止感染，可加用玉屏風散固表防邪。

理氣活血貫穿全程。水腫的基本病機為肺脾腎三臟功能失調，三焦氣化不利。肺失通調，脾失轉輸，腎失開闔，氣、血、水三者常互為影響，氣虛無以推動血液運行或氣滯血行不暢，血行瘀滯，血不利而為水，故管老在治療腎性水腫時常配伍適量理氣活血藥，理氣藥常用陳皮、木香、紫蘇葉、枳殼等，活血藥常選用活血化瘀兼利尿消腫者，如牛膝、澤瀉、益母草等，正所謂“治濕不利小便非其治也”。

祛濕而不傷陰。水腫屬濕，臨床常用“開鬼門，潔凈府”治療水腫，治法多為解表發汗、芳香化濕、淡滲利濕、清熱燥濕、健脾祛濕等，利水不宜用力過猛、過久，否則愈利氣虛、血瘀、水腫愈互相勾結，水腫愈難消。管師認為消腫宜緩，慢性腎炎患者血液常處于高凝狀態，利水過快則進一步加重血液瘀滯，易致血栓形成，且利水過快易丟失蛋白質，血漿膠體滲透壓降低，從而進一步加重水腫。

始終顧護脾胃。脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣血充足，肺脾腎各臟功能正常，同時脾胃居中焦，為氣機升降之樞紐，上輸布津液于肺，下輸腎與膀胱，水液代謝通道無阻。“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾胃旺則內濕無以生，故需始終顧護脾胃，管老常在辨證基礎上加用白術，陳皮，茯苓、砂仁等補脾健脾祛濕之品。水腫患者需低鹽飲食，并可適當運用食療，如綠豆湯、紅豆薏米茯苓茶等。

4 經驗方

水腫湯。藥用黃芪、黨參、冬瓜仁、茯苓皮各30g，赤小豆、山藥、薏苡仁、石韋各15g，澤瀉、車前子、豬苓、白術各12g，麻黃、桂枝各10g。管老認為水腫為本虛標實之證，黃芪與黨參歸肺、脾經，合用健脾益肺，鼓舞清陽，脾旺則濕不內生。山藥平補肺脾腎，增強黃芪、黨參之功。冬瓜仁、赤小豆、薏苡仁，性偏甘寒，合用利水消腫，解毒排膿。白術苦甘溫，防止寒涼藥物傷脾胃，助黃芪補氣之功，兼能健脾。茯苓皮、澤瀉、豬苓均利水滲濕，澤瀉兼能瀉熱，與車前子合用，瀉下焦濕熱。石韋歸肺與膀胱經，利尿通淋，兼清肺止咳。慢性反復水腫患者，易于因感染而誘發，其中上呼吸道感染多見，治療宜加用麻黃、桂枝，解表兼能溫陽利水。藥理研究表明，麻黃、桂枝具有抑菌、抗病毒、利尿等作用。

5 典型病案

王某，女，60歲，2019年9月3日初診。1年前無明顯誘因出現全身水腫，雙下肢為主，無尿量減少，間斷尿中泡沫增多，曾于某西醫院治療，診斷為慢性腎炎綜合征、慢性腎衰竭，予以西藥治療效果不甚滿意。1周前勞累后出現全身水腫，按之沒指，以雙下肢明顯，伴小便不利，身體困重，疲倦乏力，偶有咳嗽，食欲不佳，大便不成形，面色萎黃，舌質淡苔白滑，脈細弱。實驗室檢查示尿蛋白（＋），隱血（＋）。西醫診斷為慢性腎炎。中醫診斷為水腫（肺脾氣虛證）。治宜益氣健脾利水兼行氣活血。藥用黃芪12g，桑白皮12g，大腹皮10g，茯苓皮12g，陳皮10g，澤蘭10g，豬苓12g，桂枝6g，枳殼10g，川芎10g，丹參12g，薏苡仁10g，川牛膝10g，牛膝10g，土茯苓10g，白茅根14g，芡實10g，紫花地丁10g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚各1次。2019年9月17日二診，水腫較前減輕，納可，小便量增多，仍覺肢體困重，實驗室檢查示尿蛋白（＋），隱血（±），前方繼服14劑。2019年10月1日三診，水腫基本緩解，稍怕冷，口干，前方去桑白皮、紫花地丁、土茯苓，減輕利水藥物劑量，防止過度利水傷陰，稍佐生地黃養陰生津，燙狗脊溫陽利水。繼續鞏固治療1個月。1月后復查尿蛋白（trace），隱血（-），無不適，隨訪半年未復發。

6 總 結

各種原發及繼發性腎性疾病常表現為水腫、高血壓、血尿、蛋白尿或伴有低蛋白血癥，以及慢性腎衰竭所表現出來的電解質代謝紊亂等，臨床中各個癥狀可相互影響，故在治療時應在西藥控制好其他癥狀的同時進行辨證。腎性水腫為本虛標實之證，臨床上常虛實兼夾，故應分清主次，培補與祛邪同用。其病機復雜，常被感染所誘發，應注意防止感染。