中西醫治療白內障超聲乳化術后干眼臨床研究進展

李 梅，高衛萍

（1.南京中醫藥大學2019級碩士研究生，江蘇 南京 210029；2.南京中醫藥大學附屬醫院眼科，江蘇 南京 210029）

白內障是當今主要的致盲性疾病之一，目前治療白內障的主要手段為超聲乳化術聯合人工晶狀體植入術，但術后患者常出現眼部干澀、燒灼感、異物感等干眼表現。王金鐸等［1］研究發現有70%～80%的患者在白內障術后的一段時間內會出現眼部干澀、燒灼感和異物感，或者是術前干眼癥狀明顯加重。現對白內障超聲乳化術后干眼的發病機制及中西醫治療進展綜述如下。

1 發病機制

2020年，亞洲干眼協會中國分會等［2］對干眼的定義為干眼為多因素引起的慢性眼表疾病，是由淚液的質、量及動力學異常導致的淚膜不穩定或眼表微環境失衡，可伴有眼表炎性反應、組織損傷及神經異常，造成眼部多種不適癥狀和（或）視功能障礙。結合近10年來對白內障超聲乳化術后干眼發病機制的研究，可總結為“淚膜損傷及附著力改變”、“炎癥反應”和“角膜周圍神經改變”，簡述如下。

1.1 淚膜損傷及附著力改變

淚膜穩定性破壞是引起干眼的核心機制。正常的淚膜由脂質層、水液層及黏蛋白層構成。任何一層結構的異常，均可導致淚膜穩定性破壞，引起干眼。另一方面，黏蛋白對眼表的附著力降低及眼表的光滑彎曲度改變也可造成淚膜與眼表之間穩定性下降，引起干眼。

圍手術期的眼表沖洗、手術切口及手術中的其他操作勢必會損傷眼表細胞及相關腺體，同時手術本身會改變術前角膜光滑彎曲度，可造成淚膜附著力與穩定性下降。HAN KE等［3］研究發現白內障超聲乳化術后在眼表淚膜參數沒有明顯變化的情況下瞼板腺功能也受到了影響。相關研究也發現超聲能量及顯微鏡光照產生的熱能會對眼表產生熱損傷，累積能量越大、超聲乳化及顯微鏡光照時間越長，熱損傷越明顯，眼表結構破壞越大，干眼發生率越高［4-5］。此外，手術前的消毒劑、散瞳劑、表面麻醉劑及手術前后的抗炎滴眼液等均會對眼表產生刺激，引起眼表的生物或化學損傷，破壞眼表結構，引起干眼。如PAULSEN AJ等［6］研究發現糖皮質激素眼液可抑制脂肪和蛋白質的合成，并促進其分解，從而影響淚膜脂質層和黏蛋白層的形成，破壞淚膜穩定性；長期使用妥布霉素可影響上皮細胞再生［7］。滴眼液中所含防腐劑如苯扎氯銨等可破壞角膜上皮細胞間的連接，還可與角膜上皮細胞膜的脂質層結合，使角膜和細胞膜通透性增加，對角膜上皮產生毒性作用［8］，影響淚膜穩定性而造成干眼。

1.2 炎癥反應

炎癥因子的釋放不僅可直接損害眼表上皮細胞，同時炎癥反應的刺激也可造成淚液反射性分泌增加以及角膜知覺下降和瞬目頻率下降，引起淚液蒸發過強和淚膜不穩定，從而引發干眼。黃根山等［9］研究發現炎癥介質與白內障超聲乳化術后干眼發生率呈正相關，術后4周干眼患者的IL-2、IL-6、TNF-a以及EGF水平均高于非干眼患者，且高于自身術前水平。

白內障超聲乳化手術創傷及創傷產生的應激使上皮細胞釋放大量的炎性因子進入淚液，發生炎癥反應，由此引起干眼。此外，手術導致的炎癥反應可造成傷口腫脹，減弱蛋白質黏附能力，使蛋白質脫離眼表上皮，從而破壞淚膜穩定性，這在很大程度上也可引起干眼。

1.3 角膜周圍神經損傷

角膜缺乏血管，卻有豐富的神經連接，這些神經纖維網共同調控淚液分泌和淚膜成分。角膜神經受損，會導致損傷處的神經纖維中乙酰膽堿和膽堿酯酶的運輸功能障礙，神經興奮的傳導異常，使得角膜知覺下降。張勁松等［10］認為角膜知覺減退會引起淚腺負反饋降低，從而導致淚液分泌減少。同時，瞬目反射受神經支配且是淚膜重建的基礎，角膜知覺下降則瞬目次數減少，造成淚膜穩定性下降。此外，有研究發現角膜神經的損傷，可使角膜上皮愈合延遲、上皮代謝活性降低，與細胞黏附性相關的細胞骨架丟失，影響眼表結構恢復［11］。

白內障超聲乳化手術中的切口不可避免地會損傷角膜神經，破壞角膜神經的完整性，由此引起干眼。同時，手術中麻醉藥的也會作用于局部神經末梢，阻斷傳入神經沖動的傳導，使角膜知覺減弱，瞬目反應降低。繩月華等［12］通過對100例進行白內障手術患者進行研究，發現給予表面麻醉患者瞬目次數減少30%。由此可見，手術切口及麻醉藥對角膜周圍神經的損傷是引起白內障術后干眼的重要機制之一。

手術操作對眼表結構造成的物理損傷、超聲乳化能量及顯微鏡光照產生的熱損傷、手術后發生的炎癥反應及手術前后使用的滴眼液造成的生物或化學損傷是白內障超聲乳化術后干眼發生的重要原因。此外，研究發現白內障術后干眼的發生與患者的年齡、性別、既往病史、依從性及心理狀態密切相關，年齡越大依從性及心理狀態越差，白內障術后干眼的發生率越高；女性（尤其是圍絕經期的女性患者）的白內障術后干眼發生率高于男性；既往有干眼、糖尿病、干燥綜合征等病史的患者，白內障術后出現干眼的概率同樣高于常人（尤其是有糖尿病病史的患者）［13-16］。基于此，為減少此術后并發癥的發生，在手術前應詳細詢問患者病史，檢查患者眼部情況，并根據患者自身情況給與人工淚液，抗炎藥物等預防措施；術中醫生動作應輕柔，操作要熟練，以盡量縮短手術時間，減小對眼表的機械損傷。術前術后應進行宣教，緩解患者緊張焦慮情緒，指導患者按要求使用滴眼液，以達到未病先防的目的。

2 中西醫結合治療

研究表明，白內障超聲乳化術后干眼隨時間推移，大部分可逐漸緩解或恢復至術前水平［17］。但對于術后干眼癥狀明顯者應及時給與治療。目前西醫對白內障超聲乳化術后干眼的治療主要藥物有人工淚液，可保持眼表濕潤［18］；抗炎類藥物，通過控制炎癥反應，治療干眼，如糖皮質激素、非甾體類滴眼液等；促進角膜修復的藥物，通過促進角膜上皮細胞再生，達到治療目的。

然而臨床中常發現人工淚液存在著治標不治本的問題，往往只能一時緩解癥狀；抗炎類滴眼液會影響淚膜穩定；滴眼液中防腐劑對眼表有毒性作用，故單用西醫治療效果不理想。而中醫通過辨證論治，能從根本上改善癥狀，治療疾病。但是單用中醫治療又普遍存在療程較長、起效較慢等不足，故可將中西醫結合起來，以達到治標又治本，提高療效的目的，治療的方式主要有中藥聯合滴眼液及針刺聯合滴眼液。

2.1 中藥聯合滴眼液

中藥內服聯合人工淚液。陳黛倩等［19］對38例白內障術后辨證為“肝腎陰虛證”的干眼患者，予以杞菊地黃湯化裁內服聯合玻璃酸鈉外用點眼治療，連續4周后發現：臨床治療的有效率可達86.84%。胡瑛等［20］將104例（162只眼）白內障超聲乳化術后干眼患者隨機分為兩組，中藥治療組予以口服除風益損湯（當歸12g，川芎10g，熟地黃12g，藁本10g，防風10g，白芍9g，前胡9g）聯合聚乙二醇滴眼液滴眼，對照組僅予聚乙二醇滴眼液滴眼，治療4周后發現中藥組總有效率為95.1%，遠高于對照組總有效率（85.2%），且眼表各指標均優于對照組。王麗波［21］將白內障超聲乳化術后干眼患者92例隨機分為對照組和觀察組，對照組給予愛麗滴眼液治療，觀察組在對照組治療基礎上給予中醫辨證治療（分為①肺陰不足證，予養陰清肺湯加減；②肝腎陰虛證，予杞菊地黃湯加減；③脾胃濕熱證，予三仁湯加減。）治療6周后，對照組總有效率為78.3%，而觀察組總有效率為91.3%。曹雪燕、李偉等［22-23］通過研究發現白內障術后干眼屬濕熱郁滯證的患者，采用三仁湯內服配合倍然點眼，療效優于單用倍然滴眼液點眼。

中藥內服聯合抗炎類滴眼液。張文文等［24］將60例白內障超聲乳化術后的患者隨機分為對照組和觀察組，對照組單純給予妥布霉素地塞米松滴眼液治療，觀察組行石決明散聯合妥布霉素地塞米松滴眼液治療，比較后發現觀察組治療1周、2周及1個月的眼部癥狀評分、SIT、BUT、FL均優于對照組，提示石決明散聯合妥布霉素地塞米松滴眼液對白內障超聲乳化術后的眼表情況改善優于單用妥布霉素地塞米松滴眼液，對白內障超聲乳化術后干眼治療效果更好。

中藥外用聯合人工淚液。李建良等［25］將60例（75眼）白內障超聲乳化術后干眼分為治療組（自擬舒眼方（野菊花15g，決明子15g，槐花10g，薄荷6g，冰片2g）超聲霧化聯合玻璃酸鈉滴眼液、貝復舒眼膠和對照組（玻璃酸鈉滴眼液聯合貝復舒眼膠）分別治療20天后比較發現，治療組總有效率（95%）高于對照組總有效率（77%）。伍文英等［26］使用中藥離子導入（菊花、甘草、夏枯草、當歸、薄荷、柴胡）聯合人工淚液治療白內障超聲乳化術后干眼，53例觀察組（中藥離子導入聯合人工淚液）總有效率（90.57%）遠高于對照組（人工淚液）總有效率（66.04%）。郭景新、劉益達等［27-28］通過臨床研究發現，使用具有養陰、明目的中藥（麥冬、生地、菊花、枸杞子等）進行熏蒸治療，并配合人工淚液滴眼液點眼治療后，白內障超聲乳化術后干眼患者的BUT、SIT、FL等均顯著改善，提示使用此法治療有較好的臨床療效。

2.2 針刺聯合滴眼液

目前，已有大量的臨床實驗表明，針刺治療干眼具有普遍而確切的療效。針刺穴位的選取，一般以眼周穴位（睛明、攢竹、瞳子髎、絲竹空、太陽等）配合辨證選穴（合谷、太溪、三陰交等）為主。潘雅婕等［29］將35例（40只眼）行白內障超聲乳化抽吸聯合人工晶體植入術的患者隨機分為治療組17例（20只眼）和對照組18例（20只眼），兩組手術前后均予西醫常規處理措施，治療組在常規治療基礎上，于術前3d至術后20d接受針刺治療，觀察后發現治療組術后7d、21d、30d的干眼相關癥狀評分、BUT、SIT、FL均明顯優于對照組。王瑩瑩［30］將80例（80只眼）行白內障超聲乳化摘除聯合人工晶體植入術的患者隨機分為普拉洛芬滴眼液組（40只眼）和針刺+普拉洛芬滴眼液組（40只眼），觀察發現針刺+普拉洛芬組的眼表各指標均優于普拉洛芬組，且總有效率為77.1%，明顯高于普拉洛芬組總有效率（48.5%）。張秀清［31］將137例白內障超聲乳化術后干眼患者隨機分為試驗組1（撳針（太陽、攢竹））、試驗組2（撳針（太陽、攢竹）聯合聚乙二醇眼液滴眼）和對照組（聚乙二醇眼液滴眼），均治療3周后比較發現總有效率試驗組2（90.91%）高于試驗組1、對照組（分別為71.43%、73.53%）。由此可以看出，針刺聯合人工淚液或抗炎類滴眼液可有效緩解白內障超聲乳化術圍手術期和術后干眼癥狀，促進淚液分泌，提高手術恢復和患者滿意度。

3 小 結

白內障超聲乳化術后干眼發病機制主要包括淚膜損傷及附著力改變、炎癥反應和角膜周圍神經改變。治療通過中藥內服或外用或針刺聯合西醫滴眼液的方式，可提高白內障超聲乳化術的效果及患者的生活質量。