創傷后應激障礙的針灸治療

任芳芳,張雷,李盾,張亞男,3,4,沈燕,3,4,王舒,3,4,5

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院,天津 300381;2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心,天津 300381;3.國家中醫藥管理局腦病針刺療法重點研究室,天津市針灸學重點實驗室,天津 300381;4.國家教育部針刺治療腦病創新團隊,天津 300381;5.天津市中醫藥研究院附屬醫院,天津 300120）

創傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder, PTSD）是指個體在遭遇異乎尋常的威脅或災難后延遲出現并長期持續的精神障礙疾病[1],其臨床癥狀主要表現為創傷再體驗（記憶閃回、噩夢困擾等）、持續回避（避免創傷痛苦記憶和外部提醒）、情感麻木（認知和情緒的負性改變、生活興趣下降等）和警覺性增高（易怒、睡眠障礙等）[2]。美國一項從1980年到2007年的災后PTSD文獻研究[3]顯示,不同嚴重災難發生1年后的特定人群的PTSD患病率估值趨近一致。災難直接受害者、救援人員、普通人群中的PTSD患病率分別為30%～40%、10%～20%、5%～10%。

針灸治療精神類疾病具有簡、便、效、廉且無明顯不良反應等優點,因此越來越多的科學研究支持將針灸納入PTSD的整體治療方案[4]。胡幼平等[5]系統總結出針灸治療精神和行為障礙疾病的優勢病譜,較高質量證據表明針灸在強迫癥、睡眠障礙、胃腸神經官能癥、抑郁癥、梅核氣、焦慮癥等方面療效顯著。PTSD的臨床表現通常兼見以上病癥,并且現有研究初步證實了針灸有助于治療PTSD。

1 PTSD的中醫學認識

根據PTSD臨床特點,中醫學將本病歸入“郁證”范疇[6],亦可見于不寐、臟躁、百合病等疾病中。被診斷為PTSD的患者癥狀常見頭暈頭痛、失眠多夢、心悸膽怯、恐懼易驚、脈數等,并伴有舌燥、便秘等兼癥[7]。PTSD的病位在心和腦,與肝、脾、腎等臟密切相關,臨床證候以虛實夾雜居多,實證以痰郁、氣郁為主,虛證以心脾虛、心腎虛為主[8],病變機制常體現為驚恐傷腎,心神失養,臟腑陰陽失調[6]。中醫學認為此類情志疾病屬于精傷氣亂,神失不守所致,而針灸具有良好的治神與調神作用。目前PTSD的針灸治療形式以電針為主,通常選取肝經太沖、督脈百會和神庭、經外奇穴四神聰等穴以疏肝理氣、通督調神,輔之以內關、三陰交、神門等穴補益心脾、調和陰陽[9]。

2 針灸治療PTSD的臨床研究現況

Kim YD等[10]系統研究表明,對于PTSD患者而言,針灸治療與心理治療具有相似療效且作用時間至少可維持3個月。相關Meta分析[11]顯示針灸治療PTSD優于口服SSRI。循證醫學研究[12]也表明,電針頭部神庭、四神聰、百會、風池等安神通督穴位治療PTSD的療效優于帕羅西汀,且簡單安全,可作為 PTSD患者的優勢選擇方案。

Engel CC等[13]把55名PTSD患者隨機分為常規護理與手針治療聯合組和單純常規護理組。單純組接受8周的PTSD常規護理治療。聯合組在此基礎上,前4周統一針刺太沖、合谷、神門等穴位,后4周依據患者不同癥狀靈活調整針刺穴位,結果顯示,聯合手針組在改善PTSD患者的焦慮、抑郁等癥狀方面明顯優于單純護理組。趙桂君等[14]研究發現,針對女性 PTSD患者,益腎通督電針療法（對百會、大椎、腎俞等穴位進行頻率為100 Hz,每日30 min,每周6次的通電治療）不僅可以發揮與西藥治療（口服鹽酸帕羅西汀20 mg/片,每日1次）相仿的臨床療效,還能夠更加顯著降低患者焦慮評分和 SCL-90軀體化癥狀評分,且副作用小,價格低廉,依從性較好。此外,冉強等[15]將116例骨折后繼發PTSD患者隨機分為對照組52例與治療組64例,對照組采用單純口服帕羅西汀治療,治療組除口服帕羅西汀外,加用電針聯合艾灸治療,電針選取神庭、四神聰、百會、風池穴為主穴以起醒腦開竅、安神寧心之效,艾灸選取腎俞、命門、志室等穴以調節臟腑功能,隔日1次,連續治療12周;組間療效比較顯示,治療組總有效率為93.8%,明顯高于對照組76.9%。同時,治療組的不良反應發生率為6.3%,明顯低于對照組21.2%,差異具有統計學意義（P＜0.05）。

3 針灸治療PTSD的現代生物學機理

3.1 整體性調控HPA軸活性和激素表達

大量研究發現,PTSD的病理機制與下丘腦-垂體-腎上腺軸（hypothalamic-pituitary-adrenocortical axis, HPA軸）的功能障礙、喚醒和睡眠調節系統的缺陷有關[16]。PTSD患者因受到強烈創傷刺激,HPA軸持續處于高活性狀態,相關激素CRH、ACTH及GC含量升高,因而表現出抑郁、焦慮等負性情緒。

已有動物實驗發現針刺可以干預中樞和外周 HPA軸的各環節,下調血漿中 CRH、ACTH、CORT含量水平,調整HPA軸功能,發揮很好的抗抑郁和焦慮作用[17]。方楊琪等[18]采用高架十字迷宮測試大鼠情緒反應并運用ELISA法檢測大鼠血清皮質酮水平,結果發現電針和重復經顱磁刺激兩種治療方法均可降低 PTSD大鼠血清皮質酮水平,改善大鼠焦慮情緒,并且電針降低 HPA軸活性的作用更明顯。

3.2 廣泛性調節多個腦區功能代謝水平

最近發表的一項研究總結了 ENIGMA（Enhancing NeuroImaging Genetics through Meta Analysis）聯盟近十年的學術成果。該聯盟是一個由來自43個國家的 1400多名科學家合作研究人腦的組織。其中,ENIGMA-PTSD工作組對多隊列的大量PTSD樣本量的神經影像學分析[19]顯示,PTSD患者的海馬體積變小,眶額皮質、扣帶回皮質、丘腦前葉、島葉和側頂葉皮質的皮質厚度降低。既往國內研究也發現,PTSD患者發病可能與腦島、丘腦、海馬、前扣帶回皮質（ACC）、內側前額葉皮質（MPFC）等多個腦區代謝異常有關[20]。磁共振影像（fMRI）研究亦顯示,PTSD患者存在多個腦區低頻振幅的異常,主要集中在邊緣系統、頂葉、顳葉、小腦、枕葉等腦區,且大部分與腦默認網絡相關腦區重合[21]。

楊莎等[22]研究發現,在電針治療后,PTSD患者的左側額中回、左側顳上回、右側額下回、右側顳中回、右側島葉、右側丘腦、扣帶回、海馬旁回、楔葉/楔前葉、舌回、尾狀核、小腦等多個腦區的血氧水平依賴（BOLD）信號局部一致性增高。Zhang YF等[23]進一步利用功能近紅外光譜技術（fNIRS）探究針刺干預PTSD的腦功能機制,結果發現,PTSD模型大鼠的大腦存在異常激活腦區和響應模式,相應神經元能量代謝和功能紊亂,施予“疏肝調神”針刺療法可明顯改善PTSD大鼠前額葉、海馬、杏仁核等相關腦區Oxy-Hb、Deoxy-Hb和Total-Hb濃度的異常改變,良性調節腦組織代謝水平和激活特性,其效果優于西藥帕羅西汀。

3.3 特異性促進海馬體神經網絡恢復

海馬體是腦區邊緣系統的重要組成部分,主要負責調控學習記憶功能和情感情緒控制能力。現有理論認為海馬體是創傷后應激障礙神經回路模型的中心結構[24],海馬體功能障礙是導致PTSD病癥（記憶閃回、創傷回避和過度恐懼等）產生的關鍵因素[25-26]。相關研究指出,PTSD患者廣泛存在海馬神經元受損,海馬體積縮小,海馬神經網絡連接異常等現象[27],而電針可通過促進海馬功能恢復和神經網絡調節進而改善 PTSD患者的學習記憶功能,其作用機制與以下因素相關。①電針百會、足三里可通過下調PTSD大鼠海馬nNOS的表達來減輕其功能障礙[28];②電針百會、足三里可通過影響海馬糖皮質激素受體（GR）和鹽皮質激素受體（MR）的表達從而影響海馬細胞能量代謝[29];③電針百會、大椎和足三里可下調海馬CA1區Bcl-2/Bax蛋白水平[30];④電針百會、神庭和腎俞可上調PTSD大鼠海馬BDNF、GAP-43、SYN等蛋白表達水平,提高海馬神經元的突觸可塑性,促進受損海馬的功能恢復[31];⑤“調神醒腦”電針療法（百會、神庭、四神聰、風池）對PTSD患者的癥狀改善機制可能與調節海馬神經網絡連接方式有關,電針可增強海馬與頂葉的聯系,抑制海馬與海馬旁回、杏仁核的功能連接,從而間接影響其他邊緣系統腦區功能[32]。除此之外,余超等[33]研究證明,“疏肝調神”手針法（百會、內關、神門、太沖）亦可逆轉其大腦海馬區神經元異常放電活動并恢復神經元細胞結構,從而改善PTSD大鼠的睡眠質量。

4 討論

創傷后應激障礙的病理機制目前尚不完全清楚,針灸在PTSD領域的研究也基本處于起步階段。存在①直接文獻和相關證據不足,目前針灸治療PTSD的研究大多借鑒針灸治療焦慮、抑郁和睡眠障礙等進展成果,缺乏明顯針對性,研究范圍及內容均不夠細致,基礎實驗研究明顯滯后;②缺乏多中心、大樣本且隨訪時間充足的隨機對照試驗;③針灸治療 PTSD的理論探析較少;④大部分研究以電針為主,單純毫針針刺治療的報道較少等不足之處。

針對創傷暴露和創傷后應激障礙的干預和治療現已被視為“全球公共衛生問題”[34]。迄今為止,PTSD的國際一線治療依然為心理干預和藥物治療,但有研究指出,接受心理治療的患者的病情康復率僅為56%[35]。系統回顧[36]顯示各種形式的PTSD心理干預中斷率在5%～78.2%之間,總體平均中斷率達36%。藥物治療的療效現況同樣不容樂觀。目前僅兩種藥物---選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）鹽酸舍曲林（Sertraline）和鹽酸帕羅西汀（Paroxetine）是經美國食品和藥物管理局（FDA）批準的 PTSD口服藥物[37]。Hoskins M等[38]的研究顯示,SSRIs在緩解PTSD癥狀方面雖然優于安慰劑,但療效較小。更令人擔憂的是長期SSRI治療引起的毒副作用[39],橫斷面的觀察性研究[40]顯示,在 SSRI治療的患者中,性功能障礙發生率為36%～43%。帕羅西汀治療6～12個月后,患者平均體質量增加5.06?kg[41]。此外,諸多社會因素尤其是語言文化和經濟水平亦嚴重影響著 PTSD患者的治療選擇和治療效果。因此,尋找有效安全且普適化的PTSD治療方案已經成為國際上眾多領域專家共同關注的醫療衛生難題。

5 結語

盡管目前針灸仍然被排斥在國際主流醫學之外,被視為補充醫學或替代療法。但是就其醫學價值而言,即便針灸僅作為 PTSD的輔助醫療手段被應用于臨床實踐,依然可以造福諸多罹患此類疾病的患者。相比而言,針灸治療比心理治療面臨的語言障礙和跨文化挑戰更少,臨床適應性和推廣性更強。針灸門診可為多人同時提供治療服條,它比個體心理治療更省時省力,更具成本效益。與SSRI藥物治療比較,針灸更加安全價廉,可作為長期治療PTSD的有效選擇。此次的全球疫情危機或將對世界人民造成普遍性心理創傷。對于PTSD類精神疾病來說,疫情的結束才是真正痛苦的開始。身為“針灸人”,希望開展針灸治療PTSD的多中心、大樣本量的臨床研究,甚至進行跨文化的國際化醫療實踐,以期對全球疫情危機后人們的身心復建有所助益。