從濕瘀論治消渴痹證

金曉丹，余江毅

(南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029)

消渴痹證相當于現代醫學的糖尿病周圍神經病變(Diabetic peripheral neuropathy，DPN)，是糖尿病常見的慢性并發癥之一，據統計，DPN的發病率已超過50%[1]，是糖尿病患者致殘、致死的主要原因?；颊咧饕憩F為遠端對稱性多發性神經病變，臨床上可見四肢末端的麻木、疼痛或感覺異常。筆者總結認為濕瘀是現代消渴痹證發生發展的重要節點，本文從病因出發，以濕瘀為主要切入點對消渴痹癥進行論治，以期為中醫藥治療消渴痹證提高臨床療效。

1 消渴痹證的病因病機

傳統醫學并無“消渴痹證”的病名，古代醫家們注意到患者麻木疼痛的表現與消渴病有密切的聯系，并根據臨床表現從“痹證”“麻木”“不仁”“痿證”等范疇論治。至現代，學者們開始糖尿病及其并發癥的重點研究，消渴病相關的中醫辨證體系也逐漸得到完善。龐國明等[2]首次提出DPN的中醫病名為“消渴痹證”，指出本病繼發于消渴，病在肌膚、筋肉、脈絡，主要涉及肝、腎、脾等臟腑，因氣血陰陽虧虛，脈絡血行不暢，致經脈痹阻而發病。許帥等[3]強調當從三陰入手論治消渴痹證，認為“寒”是消渴痹證之根由，陽氣運行受阻為基本病機。張芳等[4]認為本病與氣虛、血瘀、痰濁有密切關系，其主要病機為陰虛血瘀，病理可總結為虛、瘀，虛即氣陰虧虛，瘀為瘀血阻絡，因虛致瘀，虛瘀相兼，虛為本，瘀為標，貫穿本病始終。

筆者認為，現代消渴痹證尤重濕瘀?！端貑枴て娌≌摗酚醒裕骸按朔拭乐l也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴?！笨梢娤实陌l生發展與脾胃關系密切，脾胃功能受損，運化失常，積而化熱化燥，耗傷津液，發為消渴。脾胃升降失常，氣血生化不足，久之氣機阻滯，氣滯血瘀，經脈痹阻，發為消渴痹證。由此可見，濕與瘀是消渴痹證出現的關鍵因素。

2 濕瘀致病的機制

2.1 濕邪致病 濕邪有內、外之分，指水液輸布排泄障礙而致濕濁停滯的病理變化。外感濕邪侵犯人體，此時正氣虧虛，營衛失調，濕邪乘虛而入；內濕多由脾胃功能失調所致，明·高叔宗《丹溪治法心要》中曾言：“多食生冷濕面，或飲酒后寒氣怫郁，濕不能越……皆自內而出者也?！倍嗍秋嬍呈Ч澲率蛊⑽甘軗p，不能運化水谷精微，功能失常，津液失布，聚而成濕。同時，內外濕邪常交互影響，外濕入侵會影響脾的運化導致濕自內生，脾虛生濕又易招致外濕的侵襲，故兩者常相合為病。《素問·陰陽應象大論》有言：“地之濕氣，感則害皮肉筋脈。”結合濕性趨下、重濁粘滯之特征，下肢筋肉關節易受損，患者可表現為下肢麻木，感覺減退，行走無力等癥狀；又濕為陰邪，易阻遏氣機，損傷陽氣，四肢不得溫煦，則出現皮膚干燥、脫屑，皮膚色暗、膚溫下降等癥狀。

2.2 瘀血致病 唐容川有言：“其離經而未吐出者，是為瘀血?！别鲅侵鸽x經之血留于體內，或血運不暢，阻滯于經脈及臟腑內的血液。瘀血是病程延長的過程中逐漸形成的病理產物，瘀血一旦形成，便可作為一種新的致病因素作用于機體，加重臟腑功能失調，從而導致疾病難愈。《血證論·瘀血篇》中指出：“瘀血在經絡臟腑之間，則周身作痛。以其堵塞氣之往來，故滯礙而痛，所謂痛則不通也。”瘀血阻滯，不通則痛，臨床多表現為疼痛固定不移，晝輕夜重；瘀血不去，新血不生，肌膚失于濡養，常出現肌膚甲錯、瘙癢，毛發不榮的表現；瘀血壅滯，郁而化熱，熱腐成膿，則出現皮膚疔腫，癰疽疔瘡，嚴重者破潰難愈。

2.3 濕瘀互結致消渴痹證 消渴發病常伴隨有濕、熱、瘀、毒等邪實因素，如《內經》有言：“此肥美之所發也……故其氣上溢，轉為消渴?！碧迫荽ā堆C論》又云：“瘀血在里則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣?！笨梢姖衽c瘀均是消渴病的病理因素，在消渴發生發展過程中均有濕瘀的影響。

《靈樞·百病始生篇》中提出“濕氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去而積皆成也”。當濕邪為病，阻滯經脈，日久氣滯血瘀，故在濕邪致病過程中?？沙霈F因濕致瘀的情況；反之，因津血同源，瘀血阻滯，則氣滯不行，氣不行津，津聚濕阻，故有因瘀致濕，此濕瘀互結的病理變化可貫穿消渴病程始終。故消渴為病時，濕瘀并見，日久難治，更易阻滯氣血，痹阻脈絡，使病情進一步進展，成為消渴痹證，正如《王旭高醫案》記載：“消渴日久，但見手足麻木，肢涼如冰。”

現代中醫學者同樣對濕瘀病機進行了探索，賈曉穎等[5]發現臨床診治DPN時，“濕邪”是較易被忽略的致病因素，對于濕邪占主導的DPN患者使用大量祛濕之品后療效滿意；楊煬等[6]立足中醫證候學，結合臨床經驗發現從寒濕、濕熱、瘀血均可論治消渴痹證；沈璐等[7]通過分析中醫瘀血積分、血脂指標等與消渴痹證分型的相關性，認為消渴痹證與瘀血密切相關。王思軒等[8]對大樣本DPN患者進行證素辨證，結果顯示血瘀證素的出現頻率達44.9%，在多個證素中同樣頻率居高?？梢娤时宰C病程中貫穿有不同程度的濕瘀，由此施治收效可觀。

3 從濕瘀論治

對于消渴痹證的治療，多按照六種證型辨證施治。氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、痰瘀阻絡證、肝腎虧虛證、陽虛寒凝證、濕熱阻絡證[9]。亦有部分中醫學者從“絡”論治[10-11]，遵葉天士“久病入絡”之說，以通絡為主要原則進行臨床辨治。筆者認為，消渴痹證患者癥狀持續、難以消除，這與濕瘀致病的特點密切相關，臨床治療中應兼顧濕瘀兩方面因素，將祛濕和活血化瘀相結合，濕瘀并治，對緩解其病證有一定的臨床療效。

3.1 散寒除濕、化瘀通絡 葉天士《溫熱論》曰：“濕邪害人最廣……濕勝則陽微也”，指出濕邪尤易傷陽，陽虛無以溫煦經脈，則出現陰寒凝滯，絡脈不通導致消渴痹證的產生。治療上當以散寒除濕、化瘀通絡為法，運用當歸四逆湯治療寒濕阻滯而出現的肢體麻木冷痛、得溫痛減等癥狀的消渴痹證患者。當歸四逆湯出自《傷寒論》，為溫經散寒代表方。方中當歸養血和血以補虛，桂枝溫經散寒以通脈，細辛溫經散寒，白芍養血和營，通草通利經脈，大棗、甘草益氣健脾，養血補虛，臨證時可加川斷、牛膝、雞血藤等活血祛瘀之品；若有肢體持續疼痛，入夜更甚者加附子、水蛭，以溫經破瘀通絡止痛。田瑛等[12]觀察發現當歸四逆湯治療消渴痹證的患者療效顯著，對于寒濕阻滯、血虛寒凝、氣虛血瘀的證型療效均得到證實。

3.2 清熱利濕、化瘀通絡 徐靈胎有云：“有濕則有熱，雖未必盡然，但濕邪每易化熱”，指出濕邪?；療幔瑵駸嵯嗪?，阻滯氣血津液，導致脈絡痹阻而成消渴痹證。治療上當以清熱利濕、化瘀通絡為法，運用當歸拈痛湯治療肢體灼熱疼痛，麻木不仁的消渴痹證患者。方中重用羌活、茵陳蒿以祛風勝濕、通痹止痛，豬苓、澤瀉利水滲濕，黃芩、苦參清熱燥濕，防風、升麻、葛根解表疏風，白術、蒼術燥濕健脾，運化水濕，當歸、白芍養血斂陰，知母清熱養陰，人參、甘草補脾養正氣，臨證時可加桃仁、牛膝等藥活血化瘀。宋軍等[13]在治療組運用當歸拈痛湯加減治療糖尿病周圍神經病變患者，總有效率為70%，并且發現該方提高了正中神經和腓總神經的神經傳導速度，并且降低了甘油三酯水平。

此外，許多醫家研究治療消渴痹證另有祛濕化瘀之法。于洋等[14]臨床總結出清熱利濕化瘀法治療消渴痹證，可行性和有效性均得到論證。宋薇等[15]以加味桂枝芍藥知母湯治療陽虛濕瘀互結型DPN，運用三種療效評價法從多角度進行了驗證，結果顯示該法可以顯著改善患者的神經傳導情況。同時，現代部分藥理研究分析發現，活血化瘀中藥可以加快血液的流速，改善微血管的形態，并且降低毛細血管的通透性，有顯著的改善微循環的作用[16]；祛濕藥則可清除氧自由基，有較好的抗氧化活性，并且具有調節全身免疫的作用[17-18]。孫建等[19]臨床運用中成藥三七總皂苷膠囊治療DPN，不僅可以改善患者的臨床癥狀，在提升膽紅素水平上有較大的優勢。張明等[20]應用丹紅注射液治療糖尿病相關的多種并發癥，對于合并有周圍神經病變的患者，也能改善神經生長因子水平。由此可見，從濕瘀并治的角度治療DPN，可以更有針對性地、快速地緩解患者的癥狀，同時修復受損神經，使之恢復正常功能。

4 小 結

目前，現代研究認為糖尿病周圍神經病變的發病主要與糖脂代謝紊亂、氧化應激、血液高凝狀態等有關，由于患者臨床癥狀隱匿，病情遷延反復，因此DPN已經逐漸成為糖尿病患者關注的首要并發癥。西醫治療主要在控制血糖、飲食等基礎上，針對現有癥狀，給予抗氧化應激、擴張血管、營養神經等藥物，對于患者遠期的療效依舊不明顯。筆者總結消渴痹證患者的臨床特點，認為濕瘀貫穿于消渴痹證始終。本文結合消渴痹證病因病機，著重從濕瘀論治本病，濕瘀并治成為治療消渴痹證的重要治則。臨床選方用藥無論從內服方、中藥針劑還是外用方，都可參考祛濕活血化瘀，通經活絡除痹之法，可提高本病的中醫診療效率，發揮其中醫治療優勢，更加個性化地解決患者疾病問題。