慢性淋巴細胞性甲狀腺炎亞臨床期病機探析

崔偉更,張 蘭

(1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032)

慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(Chronic lymphocytic thyroiditis，CLT)又稱橋本甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis，HT)，是臨床上一種常見的自身免疫性疾病[1-2]，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎分期為：亞臨床期、甲亢期、甲減期，本文只對CLT亞臨床期進行探析。CLT亞臨床期主要特點是甲狀腺彌漫性腫大、無疼痛、部分患者有頸部壓迫感，其特征性表現是以甲狀腺雙抗體滴度升高且甲狀腺功能正常或伴促甲狀腺激素輕度升高或伴促甲狀腺激素降低，彩超提示腺體內為不均勻低回聲，有的可見細線樣強回聲形成不規則的網絡樣變。CLT約占甲狀腺疾病的20%～25%，本病多發于女性，CLT是導致甲狀腺功能下降的最常見病因，并且每年遞增率為5%[3-5]。

由于本病起病隱匿，病程較長，無明顯特異性臨床表現[6]，CLT亞臨床期治療是逆轉疾病進程關鍵階段，該期患者呈現相對可逆性，如早期進行干預，有可能逆轉其向甲狀腺功能異常期進展，符合中醫治未病理論“既病防變”的思想，并且中醫對CLT亞臨床期的辨證治療具有獨特優勢[7]。下面將從中、西醫發病相關性探析CLT亞臨床期發病機理。

1 CLT亞臨床期的病名及病因病機溯源

1.1 病名認識 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎在古代醫籍中并沒有記錄，根據其臨床特征多歸附于中醫“癭”的范疇[8]。“癭”初次出現于《莊子·內篇·德充符》曰：“甕，大癭之說。”用甕來比喻癭的形狀如腹部大口小的陶制器皿；后來巢元方在《諸病源候論》曰：“癭同嬰,嬰之義為繞,因在頸繞喉而生,狀如纓儕或纓核而得名”解釋了癭的發音、生長的部位以及命名的由來；又有古醫籍記載了癭的含義及其別名，如清代良醫沈金鰲在《雜病源流犀燭》曰：“……何謂癭，其皮寬，有似櫻桃，故名癭，也名癭氣，別名影袋”；也有醫家根據形態及病因不同又有下列命名，如《三因極—病癥方論》云：“堅硬不移者，名石癭……；歲憂愁消者，名氣癭”；可見古代醫家主要是根據其頸前腫大的部位、癥狀、體征來進行分類和命名的。

1.2 病因病機認識 《諸病源候論·癭候》謂：“癭者由憂恚氣結所生”，充分表明憂愁憤恨、肝氣郁滯是癭病產生的主要原因；宋代良醫嚴用和于《濟生方》言：“喜怒不節，憂思過度而成其疾……調攝失宜，氣滯血凝，為癭為瘤”。也說明了喜怒憂思無度、情緒不寧、肝氣郁滯導致氣滯血瘀壅結頸部硬腫成癭；此外前賢也認為本病的產生與飲食水土密切相關，如《諸病源候論》曰:“癭者……亦因飲沙水,沙隨氣入于脈,搏頸下而成之”闡述了人們飲用沙石之水與癭病的發病十分密切；另外古代醫家還認為本病女子多發，如《圣濟總錄》有言：“婦人多有之，緣憂恚有甚于男子。”這與女性的生理特點息息相關，婦女的經、孕、產、乳生理特性與肝的氣血運行聯系十分緊密，容易導致郁悶不舒、肝氣不暢、氣郁痰阻、痰氣凝結頸前而發為本病。關于古人對癭病發病的病機認識是氣、痰、瘀三者相互影響、凝結停聚于頸前而成癭，氣機阻滯影響至血而成癭病；又明代陳實功《外科正宗》曰:“癭瘤之證……乃五臟瘀血、濁氣、痰濁而成。”表明癭瘤是由氣、痰、瘀混合壅于頸前而成；以及良醫李梃于《醫學入門》中所總結并提出“因七情勞欲……生痰聚瘀，隨氣留注，故生瘤贅，總皆因氣血凝滯而成。”還有《雜病源流犀燭》所說:“癭瘤者，因氣血凝滯”都充分說明了氣滯、痰濁、瘀血凝結而停聚頸前是該病主要病機。

基于上述古籍對本病病因病機的記載，結合其臨床表現及頸前病理特點分析CLT亞臨床期病機如下：CLT亞臨床期患者常表現情緒不寧、周身乏力，分析其原因主要是由于肝失疏泄，氣機郁阻不通，遂情緒不寧；脾在體合肌肉主四肢運動，脾失運化，氣血生化匱乏，不能濡潤四肢，遂周身乏力；根據CLT亞臨床期的病理檢查結果：甲狀腺組織內出現大量彌漫性浸潤的淋巴細胞以及甲狀腺組織細胞凋亡，對其進行分析總結得出，甲狀腺組織細胞凋亡及淋巴細胞浸潤所致的頸部腫脹不適與中醫的氣滯、痰凝、血瘀病理產物壅結頸前的病機相符，而病理產物氣、痰、瘀也責之于肝脾功能失調即肝郁脾虛。

2 西醫致病因素與中醫肝脾的關系

2.1 免疫功能與肝脾的關系 從免疫學角度認為，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的發病是由T細胞介導的細胞免疫和B細胞介導的體液免疫共同作用的結果[9-10]，其中以T細胞介導的細胞免疫為主。CLT亞臨床期主要病理特征是有大量淋巴細胞浸潤甲狀腺組織細胞中[11-12]，可以直接對甲狀腺上皮細胞產生細胞毒性作用[13]，破壞甲狀腺濾泡結構的完整性[14-15]，組織中浸潤的免疫細胞對自身免疫性甲狀腺疾病的產生、發展和長期存在的重要性毋庸置疑[16]。此外，這些淋巴細胞也會產生一系列細胞因子，進而造成細胞因子的比例失衡，從而導致自身免疫性甲狀腺炎疾病的發展[17]，最終造成機體自身免疫功能紊亂，而自身免疫功能紊亂與人體的肝脾兩臟緊密相連。

現代醫學認同肝臟是人體最大的器官并且具有免疫功能，肝的生理、病理等非常繁雜，同時關乎免疫、內分泌、神經、血液等多個系統活動。祖國醫學認為肝主疏泄功能正常，則肝氣運行暢達、周身之氣機調暢,使臟腑經脈之氣暢行無礙，從而保障了全身臟腑、經脈、官竅等機能活動能夠正常運行，進而人體免疫功能良好。相反，肝之疏泄功能的異常則氣機運行障礙，就會影響人體各臟腑經脈功能的正常運行，并且導致人體情志發生變化——肝氣不舒、抑郁不樂、善太息等，最終可導致人體免疫功能錯亂，并且會引起人體自身免疫性疾病。傳統醫學之“脾”不只是局限于現代醫學中的脾臟，也涉及西醫學中的淋巴、免疫、消化等多個系統，因為脾主運化為后天之本，也是生成氣血津液的源頭，脾氣健運則臟腑、經脈、四肢肌肉等組織就可以獲得足夠的養分進而發揮其本職功能，所以正氣充盛，則病邪能夠被及時抵御或消除，正強邪弱，則不患病，以及“陰平陽秘”生理狀態，亦不患病，即所謂“四季脾旺不受邪”；然又有《脾胃論》中提出:“百病皆由脾胃衰而生也”，脾胃虛弱、無力運化則可影響食谷正常的消化和精微物質的吸收，從而造成人體免疫功能紊亂，最終導致機體自身免疫性疾病即本病的發病，由此可見免疫功能紊亂與肝脾功能的失調密切相關。

2.2 甲狀腺細胞凋亡與肝脾的關系 細胞凋亡的失控，使細胞不能進行正常有序的凋亡，將會引起機體自身免疫功能錯亂，可引發多種自身免疫性疾病。目前認為在CLT亞臨床期的發生、發展過程中甲狀腺細胞的過度凋亡是其主要的發病機制[18]。

CLT亞臨床期是由氣、痰、瘀互結壅阻于頸前，造成經脈痹阻不通而凝結成癭。此時，肝郁氣結停滯，肝主疏泄及藏血機能受到影響，不能通調全身之氣機，進而氣血津液運行受阻，從而造成全身臟腑、形體、經絡等機能嚴重受限。加之脾氣虛衰，則運化水谷精微、統攝血液的作用減退，導致其化生布散精微物質不能夠到達并灌溉靶器官，再加之肝脾兩臟功能失調所產生的病理產物——氣、痰、瘀互結于頸前痹阻不通，導致氣血精微等物質無法滋養甲狀腺組織細胞，久而久之，使甲狀腺組織細胞的形態、結構、功能、代謝等產生病理變化，最終甲狀腺組織細胞因氣血津液枯竭直至死亡，即細胞過度凋亡，所以肝脾兩臟也與CLT亞臨床期的甲狀腺組織細胞凋亡緊密相關。

柴智等[19]也經動物實驗發現逍遙散的疏肝、健脾、養血的作用來改善肝細胞凋亡；王家紅等[20]實驗研究發現疏肝健脾方能使癭病模型大鼠血清炎癥因子之間恢復平衡，免疫功能恢復正常，抑制其甲狀腺組織凋亡因子的表達，減弱淋巴細胞的浸潤，從而起到防控甲狀腺損傷的作用，進一步證實甲狀腺組織細胞凋亡與肝脾緊密相關。

3 小 結

本文通過追本溯源在古典醫籍中找到本病發病的病因與人的情志、體質、飲食水土緊密相關，其中首要病因歸屬情志，由于情志內傷，肝失疏泄，肝郁氣滯，氣滯血瘀，脾失運化，濕邪停滯不前，聚濕生痰，痰氣瘀交阻，遷延日久可見肝郁乘脾土，土壅木不得疏，肝脾互相影響，最終以氣、痰、瘀合而為患，壅結于頸前成癭，并且結合CLT亞臨床期的臨床表現及病理特點，分析總結得出CLT亞臨床期發病的中醫病機核心是肝郁脾虛，同時闡述了CLT亞臨床期西醫發病機理即免疫功能紊亂和甲狀腺組織細胞凋亡，及其與中醫肝脾兩臟功能失調的相關性進行分析，為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎亞臨床期治療提供了理論基礎。