馬惠昇采用毫火針齊刺經筋法辨證治療肩周炎思路

桑 濤,馬惠昇 ，2,宋毛毛,楊振江,王 媛

(1.寧夏醫科大學,寧夏 銀川 750004;2.回醫藥現代化教育部重點實驗室,寧夏 銀川750004)

肩關節周圍炎是臨床上常見的筋傷疾病，因其肩關節囊及其周圍肌肉、肌腱、韌帶、滑液囊等軟組織的慢性非特異性炎癥，簡稱肩周炎。中醫屬“肩痹”“肩凝”等范疇，以肩部疼痛、功能活動受限為其臨床特征[1]。好發于 50 歲左右的中老年人，女性稍多于男性，且呈慢性、隱襲性發病[2]，發病率為 2%～5%[3]。

本病早期以疼痛為主，呈刺痛，痛處固定，夜間痛甚，多數患者疼痛難忍，甚至夜間痛醒，難以入睡，使患者精神及身體上承受了巨大的折磨，且研究表明，長期炎癥疼痛可能誘發抑郁[4]。后期主要表現為肩關節活動障礙，以內收、外展及背伸障礙為主，患者往往不能進行穿衣、梳頭等日常活動，本病雖為自限性疾病，但其病程太久，疼痛癥狀較重，影響了人們的生活質量。

馬惠昇老師多年研究骨與關節疾病、軟組織損傷、頸肩腰背疼痛及風濕關節的臨床診療，擅長脊柱推拿與回醫理筋診療技術，臨床擅用針灸、推拿、理筋、脊柱微調手法、針刀、注射等治療頸、肩、腰、腿痛等筋傷疾病。現將其采用毫火針齊刺經筋法辨證治療肩周炎思路淺析如下。

1 病機以經筋痹阻為主

1.1 外界環境所致 生活和工作環境陰冷潮濕，例如經常涉水，進出冷藏庫或在雨季和潮濕的季節感受寒濕之邪的侵襲。還可能受到區域條件的影響，例如西北地區氣候寒冷，易感受風寒之邪，痹阻經筋，均可致痹病。如《儒門事親·痹論說》：“此疾之作，多在四時陰雨之時及三九月，太陰濕土用事之月。或凝水之地，勞力之人，辛苦過度，觸冒風雨，寢處浸濕，痹從外入”[5]。此外，隨著現代社會經濟的快速發展，人們的工作壓力增加，長期伏案工作，致使肩關節周圍軟組織勞損，粘連，活動功能受限。加之人們缺乏鍛煉，使機體免疫力下降，易被風寒濕邪所侵襲，痹阻經筋從而發病。如《仁齋直指·論痹證》指出“由體虛之人，腠理空疏，為風寒濕三氣所侵，不能隨時驅散，流注經絡”[6]。

1.2 藥物所致 西醫藥物治療肩周炎主要采用口服非甾體抗炎藥及局部關節腔注射類固醇激素以抗炎鎮痛[7]，但非甾體抗炎藥卻有不容忽視的不良反應，目前臨床常見的主要有消化道損傷，如誘發和加重急性出血性胃炎和消化性潰瘍，長期服用也會對肝腎功能造成損害[8]。脾胃為后天之本，主運化水谷而化生氣血以濡養機體，脾胃虛弱運化失職，氣血生化不足，機體四肢百骸及經脈失養而致痹。“肝藏血，在體為筋”，肝血不足，則筋失榮養，常成為筋傷疾患的內因，“腎藏精生髓，主骨”，由于筋附于骨，故腎虛亦常為筋傷疾患的內因。故《素問·上古天真論篇》指出“七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”[9]，臨床常表現為老年人手足拘攣、肢體麻木、屈伸不利等。因此，肝腎氣血精液虧虛，運行不暢，痹阻經筋，而致筋骨關節屈而不伸，肌肉麻木不仁而成痹。

1.3 手術所致 西醫關于肩周炎的手術治療主要包括關節鏡下關節囊松解術及開放手術松解術[10]，適用于肩袖、韌帶的斷裂及經長期非手術治療無效的患者。中醫治療疾病采用“扶正祛邪”的原則，祛邪在清除人體病邪的同時，終止病邪對機體的損害，保護正氣，即所謂“邪去正自安”。祛邪原則適用于實證或真實假虛證，但患者年老肝腎虧虛又病程日久耗傷氣血津液，機體本虛，又祛邪太過而復傷正，術后長期臥床，“久臥傷氣”，氣虛無以運血行，痹阻經筋成痹，又脾胃氣虛而運化無力，氣血虧虛，四肢失養而廢用。如《素問·太陰陽明論》中說：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經，比因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉”[11]。

2 治療貫徹“溫陽散寒、筋骨并治”理念

中醫認為正虛衛外不固是本病發生的內在基礎，感受外邪是外在條件。風寒濕熱之邪，乘虛侵襲人體，引起肩部氣血運行受阻，或痰瘀阻滯，阻于經絡，深入關節筋骨，以致肩關節痙攣、僵硬，活動受限。馬惠昇老師認為本病病位在經筋，與外感風寒濕邪密切相關。故治療全程需貫徹“溫陽散寒”的原則，“寒者熱之”，陽氣充足則寒邪自化，且氣旺則血液流行，筋脈通暢，風、寒濕痹自開。“肝主筋、腎主骨”，人體之筋皆依附于骨節而存在，才能發揮其“束骨而利機關”的作用，此外，《素問·痹論》云：“痹在骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈而不伸……痛者，寒氣多也……”[12]。說明兩者發病息息相關，筋作為肌肉、肌腱、筋膜等組織，為骨與關節提供豐富的血流及營養物質，筋不榮則骨必然失養，故在治療是亦貫徹“筋骨并治”的原則。本病病性早期以風寒濕痹阻的實證為主，臨床以疼痛為主要表現，后期病久耗傷精血，合并年老肝腎虧虛，主要以肝腎虧虛夾瘀，肝腎虧虛為主要表現的虛實夾雜之證，此時疼痛不顯，以功能活動受限為主。肝腎虧虛，筋骨失養，又外感風寒濕邪，內外合邪而致痹。故在治療肩周炎時馬惠昇老師辨證施治，貫徹“溫陽散寒、筋骨并治”理念。

2.1 在針刺上采用毫火針齊刺經筋治療 據多數研究表明經筋相當于現代解剖中的骨骼肌及其輔助結構，如肌膜、肌腱、筋膜、椎間盤、韌帶及關節等處結締組織的筋肉系統[13]。在相關古籍中對于經筋的實質也有所記載，如《說文·筋部》謂“筋，肉之力也。從力，從肉，從竹。竹，物之多筋者”。且經筋分布均起始于四肢末端，結聚于關節、骨骼部，走向軀干頭面，呈向心性，片面狀，立體狀分布，補充了十二經脈未達之處[14]。故馬惠昇老師在針刺時選擇齊刺經筋而非點刺，以擴大針感傳導及刺激面積，且臨床療效優于點刺；在臨床中多數患者因外感風、寒、濕邪發病，表現為風寒濕痹癥為主的實證，且《靈樞·經筋》中指出，“經筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸”[15]；故針刺采用改良的毫火針以溫陽散寒；古籍亦有火針“焠刺”治療寒痹的記載，如《靈樞·官針》云“凡有刺九，以應九變……九曰焠刺，焠刺者，刺燔針則取痹也”[16]。因此，在臨床中馬惠昇老師常采用毫火針齊刺經筋治療肩周炎，且取得良好的臨床療效。

2.2 用藥上采用辨證施治且重在溫陽

2.2.1 風寒濕痹證見：肩關節冷痛，甚者疼痛難忍，活動受限，患處沉重，遇寒痛增，得溫痛減，病程小于半年，舌質暗淡，苔薄白或白膩，脈弦澀或弦緊。治宜祛風除濕，溫經通絡，予以防風湯加減。常規用藥如下：黃芪、山茱萸、防風、葛根、秦艽、桑枝、桂枝、姜黃、細辛、黃芪、紅花、赤芍、當歸、生地、炙甘草。本證邪襲表而客入經筋，然十二經筋多行于肌肉筋膜之間，且“脾主肉”，故用黃芪以健脾溫補肌肉而為君，俾其形體壯實自能祛邪外出，肝主筋，張錫純指出“山茱萸得木氣最厚，酸性之中大具開通之力”，《神農本草經》謂其主寒濕痹，其性不但補肝而兼能利通氣血。又佐以溫經通絡及活血祛瘀諸藥品，不但能祛寒，且能散風，所謂血活風自滅。風寒除去，血脈通暢，疼痛自然消失。

2.2.2 肝腎虧虛證見：肩關節活動明顯欠利，外展、背伸及旋轉均受限，疼痛時輕時重，病程大于半年，肌肉瘦削，腰膝酸軟，怕冷，疲勞加重，偶有口干，舌質暗淡，苔薄白，少津，脈沉細澀。治宜溫通經筋，培補肝腎，采用獨活寄生湯聯合海桐皮湯加減。常規用藥如下：獨活、桑寄生、防風、海桐皮、透骨草、桂枝、川椒、牛膝、杜仲、仙靈脾、人參、當歸、生地、山藥、川芎、紅花、炙甘草。本證乃疾病后期耗傷機體氣血，以致肝腎虧虛，又體虛經筋失養，復感外邪以致發病。《內經·痹論》云：“病久而不去者，內舍于其合也。故骨痹不已，復感于邪，內舍于腎；筋痹不已，復感于邪，內舍于肝。”方中以獨活為君，祛下焦與筋骨間的風寒濕邪，而非補肝腎，強筋骨之藥品，因腎藏精，肝藏血，肝腎同源，皆為先天之本，宜徐徐補之，以防滋膩化火，故臨床用藥時宜少量久服。

3 典型病例

患者金某，女，59歲，2019年12月5日初診，患者訴1年前無明顯誘因出現右肩部疼痛，呈刺痛，痛處固定，夜間尤甚，未及時診治。近半年來患者右肩部疼痛呈進行性加重，伴活動障礙，以外展、外旋、背伸為甚，今為求中醫系統治療，遂就診于我院門診，刻下癥見：患者神清，精神可，右肩關節疼痛，呈放射性，鈍痛，怕冷，遇冷后加重，保暖后緩解，上舉、外展、后伸受限明顯，腰膝酸軟，乏力，食納可，夜寐欠安，大便溏。近期體重未明顯減輕。舌質暗淡，胖大，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細澀。專科檢查：右肩關節無畸形，局部膚色、皮溫無改變，右肩關節周圍壓痛(+)，喙突及肱二頭肌長頭結節間溝壓痛明顯，右側岡上肌壓痛(+)，右側肱二頭肌長頭肌腱壓痛(+)，右肩關節前屈40°、后伸20°、外展50°，疼痛弧試驗(-)，雙上肢肌力及皮膚感覺未見明顯減退，雙上肢肱二、三頭肌反射正常引出。輔助檢查：右肩X線檢查示：右肩關節骨質增生。中醫診斷：漏肩風(肝腎虧虛夾瘀證)。治宜溫筋活血止痛，培補肝腎。予以毫火針齊刺手太陰筋經及手陽明筋經，先找出病變筋經及壓痛點、條索狀、結節等反應點，后將直徑為0.35 mm的毫針在酒精燈上燒紅至發白，快速刺入反應點，將針體順時針旋轉360°后予以提插手法，使針感向周圍傳導，繼旁開1寸各刺1針，手法同前。予以壯骨湯合海桐皮湯加減，用藥如下：海桐皮、透骨草、防風、淫羊藿、仙茅、熟地黃、白術、茯苓各10 g，桑枝、川芎、牛膝、當歸、白芍、酸棗仁各15 g，川椒9 g，白芷、炙甘草各6 g。共10劑，1劑/d，水煎2次取汁400 ml，分早、晚2次溫服。經治療10 d后，患者自訴精神可，右肩部疼痛緩解，活動功能較前明顯改善，腰膝酸軟癥狀明顯緩解，怕冷較前明顯緩解，納食可，夜寐安，二便調。專科檢查：右肩關節無畸形，局部膚色、皮溫無改變，右肩關節周圍壓痛(±)，喙突及肱二頭肌長頭結節間溝壓痛明顯，右側岡上肌壓痛(-)，右側肱二頭肌長頭肌腱壓痛(±)，右肩關節前屈60°、后伸35°、外展80°，疼痛弧試驗(-)，雙上肢肌力及皮膚感覺未見明顯減退，雙上肢肱二、三頭肌反射正常引出。繼續予以毫火針齊刺筋經治療，中藥于原方中去酸棗仁，淫羊藿，白芷，加路路通、乳香、沒藥各10 g以通絡止痛。予7劑，服法同前。經治療7 d后，患者自訴右肩部疼痛不顯，肩關節活動無受限，腰膝酸軟癥狀不顯，無怕冷，無乏力，納食可，夜寐安，二便調。后電話隨訪，患者訴右肩關節疼痛癥狀無再發，關節活動無受限，囑患者平素適當肩關節功能鍛煉，注意保暖，勿勞累，調飲食，不適隨診。

按：本案患者為中老年女性，年老體衰、肝腎不足筋骨失養，加之患者從事農業活動，長期反復低頭勞損頸肩部經筋，氣血運行不暢，久而成瘀，經筋痹阻不通。故見頸肩部疼痛、僵硬，伴活動受限。《靈樞·經脈》：“小腸手太陽之脈……出肩解，繞肩胛，交肩上。大腸陽明之經……上臑外前廉，上肩出髃骨之前廉，上出于柱骨之會上。膀胱足太陽之脈……還出別下項、循肩骨內”，諸陽經循行、繞行肩頸部[17]，風又為陽邪，易襲陽位。又《素問·風論》：“風為百病之長也”，易挾寒、濕之邪合而為“痹”，風寒濕痹阻經絡，不通則痛。患者氣虛衛陽失充，無以“肥腠理”及“司開闔”，故見周身怕冷及乏力，且易為外邪侵襲，內外合邪，呈現虛實夾雜之證。治療以溫經散寒、培補肝腎為原則，方中海桐皮、透骨草為君以祛濕散寒、搜風通絡止痛，防風祛風止痛，《神農本草經》謂其主大風，風行周身骨節痹痛，其味甘溫，祛風同時兼實衛陽；白芷祛風燥濕，其質極滑潤，和血脈而不枯耗，聯合川芎活血行氣之藥，體現了“治風先治血，血行風自滅”之思想；川椒溫筋散寒、通骨節，兼走中焦，俾其實脾土而充四肢；桑枝祛風濕、利關節而善達四肢經絡，引藥直達病所；淫羊藿、仙茅以補腎強筋骨，祛風寒濕邪，《日華子》：“治一切冷風勞氣，補腰膝。”又佐以生地、當歸、白芍養血滋陰以防溫燥太過，兼柔肝伸筋止痛；患者因疼痛夜寐差，白芍合又酸棗仁以養血安神；牛膝引藥下行歸腎府，強筋骨、逐血氣，走而能補；茯苓、白術健脾益氣，合川椒以助脾胃運化水谷以生氣血；因《藥性論》謂白術“味甘辛，無毒”，故甘草為使合白術辛甘化陽以實衛，合白芍酸甘化陰以營陰；營衛調和，氣血充足，則邪不可干，兼調和諸藥。二診時患者陽虛等癥狀明顯緩解，睡眠明顯改善，故減溫補肝腎之藥及養心安神之，繼續予以通筋絡止痛之藥以治其標。

4 結 語

馬惠昇老師認為肩周炎的病機多為經筋痹阻，究其原因，環境、手術術后都可能導致經筋痹阻，不通則痛，然外感風寒濕邪及機體虧虛、筋脈失養最為臨床常見，故采用毫火針齊刺、經筋滯針法治療聯合中藥口服辨證施治以貫徹“溫陽散寒、筋骨并治”理念，腎陽為人一身陽氣之根本，腎陽充足則衛陽得以充實，陽氣虛耗非一日形成，故溫補之法不可求速，緩緩補之配合散寒除濕，通筋活血之藥以緩解患者痛苦，改善肩關節活動功能。此外，目前研究表明經筋與衛陽關系密切，是衛氣運行與輸布的主要場所，《靈樞·本藏》所言:“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也……衛氣和則分肉解利，皮膚調柔，腠理致密矣。”故衛陽充實則機體腠理致密，不為風、寒、濕邪所侵犯，經筋得以濡養，故能實現“束骨”“利機關”的作用[18]。針灸治療肩周炎取得了顯著的療效，且目前臨床中應用甚為廣泛，其價格低廉、副作用小、適應癥廣泛、臨床上亦為患者接受。

毫火針作為針刺的一種，除了具有普通針刺對穴位及病灶的刺激外，還有溫熱的作用，通過對針體外部加熱直接作用于腧穴及病灶，能夠快速的溫陽散寒，活血通脈，祛風除濕，且激發人體陽氣，以抵抗風、寒、濕等外邪侵襲[19]。且毫火針治療疾病時對患者無創傷，疼痛較小，患者耐受力較高，操作簡便，在臨床易于實施。齊刺首記載于《靈樞·官針篇》:“齊刺者，直入一，旁入二，以治寒氣小深者。或曰三刺，三刺者，治痹氣小深者也。”指治療痹癥，寒邪稽留范圍較小而又較深的針刺方法[20]。又“風為陽邪、易襲陽位”，常聯合寒、濕等病邪使人致病。肩關節處人體高位，平素易被風邪及寒濕侵襲，故肩周炎在臨床筋傷疾病中最為常見，患者往往認為可以自愈而不予重視，怠于診治，以致病久耗傷肝腎氣血，肢體失養而廢用，甚至出現肩關節周圍肌肉萎縮，略感外邪即引發疼痛，長期影響患者生活質量及日常工作，故對其盡早采取有效的治療不容忽視。根據臨床觀察及醫案，馬惠昇老師采用毫火針齊刺經筋配合中醫辨證以“溫陽散寒、筋骨并治”治療肩周炎的方法確有指導意義，可為臨床診治提供思路和參考。