高社光名中醫運用“益氣養陰、化瘀祛風”治療原發性干燥綜合征經驗

李雪梅，賈軍峰，劉 璐，高社光

(邯鄲市中醫院風濕科，河北 邯鄲 056000)

原發性干燥綜合征(Primary sjogren’s syndrome，PSS)是一種以淋巴細胞浸潤外分泌腺體為主要特征的全身性自身免疫性疾病，以口、眼干燥及全口齲壞等為常見的癥狀，還會出現腺體以外的多系統損傷[1-2]。西醫對PSS多以替代、對癥治療以緩解癥狀，控制和延緩因免疫反應引起的組織器官損害進展，中醫藥治療本病具有一定的優勢，在減輕臨床癥狀、改善人體免疫功能、提高生活質量、控制病情發展、降低復發的風險等方面取得很大進展[3]。中醫多數醫家將其歸為“燥證”范疇，也有將其命名為“燥病”“虛勞”“燥毒癥”等。高社光為全國第四批老中醫藥學術經驗繼承工作指導老師，河北省第二批中醫藥帶徒指導老師，邯鄲市名中醫，長期從事PSS的中醫研究，汲取眾多名醫的思想精華，對于PSS的診治積累了豐富的臨床經驗。現將有關經驗介紹如下，為防治PSS提供借鑒。

1 病因病機

高老師通過個人多年的臨床經驗總結，認為PSS的核心在于外感風邪，或先天稟賦不足，傷人之氣血津液、敗人之五臟六腑。陰津虧虛是根本，瘀血阻絡是本病發展和纏綿不愈的重要原因。病機的關鍵是臟腑功能失調，陰虛津枯，陰傷氣耗、氣陰兩虛，同時兼夾燥毒內盛、痰瘀阻絡、陽氣虧虛等兼證。馮興華教授認為陰液不足、臟腑失養是本病的主要病機[4]。胡蔭奇教授依據治療 PSS的臨床經驗及PSS 病理演變過程，提出“先天稟賦不足為之本，熱毒為之始，痰瘀為之形，陰虛為之終”的病機理論[5]。

1.1 氣陰兩虛 氣陰兩虛是原發性干燥綜合征的發病基礎。《醫理輯要錦囊覺后篇》曰：“易熱為病者，陰氣素衰”。《通俗傷寒論》云燥“先傷肺經，次傷胃液，終傷肝血腎陰”，提示肝腎精血虧虛是內燥的根本。高老認為氣血陰陽虧虛，均可致津液不足或輸布障礙，致臟腑不榮，機體失潤，陽氣不能宣發外達，陰津不得輸布，肌膚孔竅臟腑失于濡潤，發為干燥病。SS患者陰虛質、陽虛質是其最常見的體質類型，中醫證型以氣陰兩虛證最為多見，出現口干、眼干、關節痛等一系列病理反應[6]。

1.2 風邪瘀血互結 《讀醫隨筆》曰“陰虛必血滯”。風邪侵襲人體，影響人體氣血津液的輸布，阻礙受侵襲部位的氣血運行，以致絡脈涸澀，日久亦可發生血熱血瘀并損及陽氣。

高老師認為風邪挾帶寒濕熱之邪來襲，痰濕內阻、濕與熱結，或瘀血阻絡、毒濁內蘊，皆可阻礙氣機升降，津液氣血輸布不暢，久而閉阻經絡血脈關節，形成燥痹[7]。米烈漢教授認為燥毒日盛，導致氣陰損傷，血液運行不利，停滯為瘀，瘀血阻滯，脈道不通，四肢百骸、五臟六腑均失于津液氣血的濡養，諸種干燥癥狀產生[8]。因燥、因虛、因郁、病久均可致瘀，“瘀血致燥”，瘀既是致病因素，又是病理產物。瘀而化熱，阻礙津液輸布，加重口眼干燥癥狀，瘀血內動經絡，見周身關節疼痛難忍，血瘀內停臟腑，導致臟腑受損、功能失常[9]。

2 治則治法

2.1 益 氣 PSS與氣虛、氣機失調有關。反之，氣虛也和陰津虧虛息息相關、相互影響。氣推動著血液的循環運行、津液的化生、循環、升降、輸布和排泄。氣旺能運載津行，血液為之流通。氣虛津液化生無源，津虧不能濡潤，臟腑不榮，機體失潤，則燥痹乃成。高老師認為PSS為正氣不足，氣陰兩虛，不能輸精于皮毛以潤澤鼻竅及皮毛肌腠，肌肉關節失于溫養。益氣是治療PSS重要環節，氣旺則津生，氣機調暢可促進津液的生化輸布。臨證選用黃芪、生石膏、生地黃，宣肺通絡，肺氣充盛則津液布散于全身各處，協助心氣推動血液運行，津液恢復，諸竅得養，可以緩解干燥的癥狀。益氣生津散通調三焦，氣陰雙顧，兼入五臟，能改善氣陰兩虛證PSS患者的臨床癥狀，提高患者生活質量[10]。

2.2 養 陰 氣陰兩虛是PSS發病之本，故益氣養陰是抑制病機進展的關鍵。燥痹病位累及脾、胃、肺、腎、肝，脾陰虧虛則津液化生不足，肺陰被耗則無力推動津液輸布，肝陰受損則筋脈濡潤失職，腎陰虧虛則各臟腑皆虧，水液代謝輸布障礙。外感燥邪，日盛不解，久蘊成毒，損傷氣血津液而致陰津損耗，五臟六腑和經脈筋骨均無以營養滋潤，關節、經絡、肌膚失于潤澤。通過益氣兼以養陰，肺脾健運，挽救和保護腺體功能使津液得生，輸布正常，滋陰以潤燥、清熱以祛燥。元代朱丹溪在《丹溪心法·卷一·燥結十一》中提出“燥結血少，不能潤澤，理宜養陰”。高老師認為肝腎同調、肺脾兼養以使津液得生，源流不斷，水津四布，全身臟腑組織官竅得以充養，則其燥自除。近年來，養陰生津法治療PSS，根據中醫辨證配伍養血益氣、祛瘀通絡、祛濕化痰、清熱解毒等中藥，療效較好，不僅能改善PSS相關癥狀，還能降低相關免疫指標，一定程度上改善人體免疫功能[11]。補腎潤燥方強調辛潤腎燥，可能通過調節性激素水平改善PSS肝腎陰虛證患者的腺體損傷、減少炎癥因子的釋放，進而發揮改善患者的主觀癥狀、唾液流率、淚液分泌等功能[12]。現代醫學表明，益氣養陰法通過整體調整患者全身狀況，益氣生津、養陰潤燥，明顯緩解PSS患者癥狀，同時又能夠改善PSS患者多項實驗室指標，尤其能夠明顯降低患者的血沉[13]。

2.3 化 瘀 瘀是PSS病變過程中的病理產物。燥邪日盛不解，郁而化熱，暗耗陰精，逐漸導致氣血虧少干涸不足以充盈脈道，脈道空澀，血液澀滯重濁，而成瘀血。患者出現口腔經常潰瘍，口唇甚則手指青紫，皮膚紫癜，雷諾氏征等瘀血的表現，婦女月經后期，量少色暗有血塊，均說明燥痹日久必入血分的發展規律。高老師認為津血同源，養血使血旺而津液為之流通，瘀去則氣血調暢，津液流布，官竅得以濡養，燥象自除。臨癥選用當歸、赤芍、桃仁、紅花、丹參等活血化瘀藥，以期津液得以敷布，筋脈得以疏通，助補益陰陽之品發揮作用，提高療效。瘀血是影響燥痹發生發展和轉歸的關鍵因素，活血祛瘀法是治療PSS的重要方法，尤其對于津傷較重患者，血活絡通，津液才能暢達，官竅得以濡養[14]。鄭清蓮教授治療PSS以滋陰潤燥為主，并將補氣活血化瘀的思想貫穿始終[15]。現代醫家認為[16]，益氣養陰祛瘀中藥對SS具有較好的療效，可明顯改善患者口干、眼干癥狀，可能是通過抑制SS患者體內TLR9的過量表達，減緩或減輕B細胞的異常活化而發揮對SS的治療作用[17-18]。

2.4 祛 風 《素問·風論》曰“故風者，百病之長也，至其變化，乃為他病也”。濕、燥、熱諸邪多依附風而侵犯人體[19]。風其性開泄，風能灼津，故易致口、鼻、眼干燥。痹證是由于風、 寒、 濕、 熱等邪氣閉阻經絡，侵襲肢體經絡，經絡阻滯，或痰濁瘀血，中藥治療以祛風補氣法為主[20]。高老師認為本病主要為風邪所為，陰虛內燥，正氣虛弱，風邪易侵襲人體，影響肺之布散、脾之轉輸、腎之蒸化，血脈失充，風濕熱邪滯留關節肌肉或筋骨。祛風除濕，宣降肺氣、調節腠理開合使氣機運轉暢達，津液自行流通，助機體驅散潛伏深部之邪氣，從而起到“邪退正安”與“毒去津復”的效應。臨癥多選用防風、黨參、 黃芪、防己等。

氣陰兩虛，燥瘀毒三邪互結，津液代謝、輸布異常，血脈澀滯不通，外不達四末，內不濡筋骨，人體肌膚、孔竅、百骸精枯干燥，發為干燥病。謹守病機，四法并用，絡道通暢，津液輸布有條，濡潤四肢關竅。

3 典型病例

王某，女，59歲，2019年9月初診。2016年11月診斷為干燥綜合征。現癥：口干，頻欲飲水，進食干燥食物需送水，口唇有熱痛感，供熱，眼干澀，有摩擦、砂礫等異物感，鼻腔干燥時有鼻衄，關節疼痛或麻木不適，下肢遍布紅色斑疹，情緒低落，身困乏力，納可，大便偏干，小便黃，舌淡或舌紅，舌苔薄干，前半少苔，脈細而小。輔助檢查：雙眼Schirmer試驗2.87 mm/5 min，角膜染色(+)，口腔科檢查：唾液流率0.05 ml/L。血液檢查示：抗核抗體(ANA)：1∶320，雙鏈DNA抗體(抗dsDNA抗體)(-)，抗SSA抗體()、抗SSB(+)、類風濕因子(RF)(+),C反應蛋白(CRP)1.38 mg/dl。IgG 25.2 g/L，IgA 30.6 g/L，IgM 11.8 g/L。辨證為燥毒亢盛、氣陰兩虛兼瘀血阻絡。治當益氣養陰，祛風化瘀為主。處方：黃芪30 g,全當歸10 g，細生地、石斛、赤芍、五爪龍、防己各15 g，黃精、防風各12 g，生石膏、知母、制附子各6 g，臨證時根據患者不同情況隨癥加減。服藥期間忌生冷、辛辣刺激之物。1 劑/d，水煎服。28劑。二診：自訴眼干、口干減輕，鼻衄止，關節痛緩解，仍有口干、疲乏無力。處方：守方繼服28劑，赤芍、石斛各20 g，防風15 g。三診：諸癥好轉，偶有關節不適。黃精、石斛15 g，防風10 g，繼服28劑。門診隨診。

按：本例為中老年女性，年高正衰，日久失養，素體肝腎虧虛，風邪輕揚開泄，津液乏源，滋生內熱，積熱生燥蘊毒，日久燥毒伏于體內而發病，臨床表現為口干飲不解渴，口眼干燥表現顯著。風濕毒邪，瘀血停滯于臟腑經脈，可見肢體關節隱痛、皮膚斑疹暗紅。本病本虛標實，陰液虧損，津失輸布不能上承口、眼、鼻諸竅，標實主要是經脈瘀阻，瘀毒互結。《重印全國名醫驗案類編》曰“風為陽邪，久必化燥”。燥邪日盛，煎灼津液而成瘀，蘊結日久，灼傷陰液，皆可蘊結為燥毒，毒瘀互結，導致形體敗壞、陰津耗竭、陰陽倶損。治療首當急則治標，予以祛風化瘀，通絡止痛。《血證論》：“有瘀血,則氣為血阻,不得上升,水津因不得隨氣上升”“疾去則不渴”。陰虛為 PSS 的結局，臨床實際往往病變累及多個臟器，其中以腎為主。病情穩定之后，應盡早復體內陰津，調暢氣血，佐益氣養陰之品，健脾益氣、補腎調肝以治本。故以“益氣養陰、化瘀祛風”法隨癥加減。滋陰生津的同時需注重活血化瘀，瘀去血活，絡道通暢，氣機調暢，津液暢達。化瘀同時不忘滋陰潤燥，使陰津得以輸布，五臟六腑及四肢百骸得以滋潤，也有助于及時清除體內產生之燥疾之邪，防止疾病進一步發展。用藥宜兼顧到各臟腑，注重脾、肺、肝、腎四臟，扶正祛邪，調理臟腑氣血陰陽。方中黃芪歸肺脾經，補肺脾之氣，升陽舉陷，益衛固表。氣充足則津液氣化轉輸周流不息，沖脈盛，血海盈，經脈通暢。生地滋腎陰填精補髓，使得精血互化，還可清熱涼血、養陰生津。知母性甘寒質潤，下則潤腎燥而滋陰，上則清肺金而瀉火，瀉火之中長于清潤。石斛具有滋養腎陰且有益胃生津、清熱功效，專滋肺胃之氣液，升達津液至口竅以止渴，滋腎陰可堅筋骨、強壯腰膝，血脈流通，陰津得布，肌膚得養。黃精養陰潤肺、補脾益氣、滋腎填精。在滋陰藥物中稍配伍小劑量的制附子，以求“陽中求陰”。防風祛風解表，勝濕止痛。方中加入祛風活血通絡之品,以冀血行通暢，津液敷布，臟腑組織得養,則燥可得潤。當歸辛行溫通，為活氣行血之要藥，可補血活血，散寒止痛，血生陰自內足，血活瘀自去。與防風、黃芪同用，可治風寒痹痛、肢體麻木。五爪龍入脾胃經，具有祛風除濕、清熱祛瘀、解毒消腫的功效。赤芍苦寒入肝經血分，清涼止血，散瘀止痛。防己辛能行散，苦寒降泄，清熱，祛風除濕止痛。石膏清熱瀉火，除煩止渴，為清瀉肺胃氣分實熱之要藥。全方攻補兼施，祛風化瘀而不傷正，益氣養陰而不留邪。藥后干燥癥狀明顯改善、鼻衄止、關節痛緩解。二、三診得效，守方繼服，黃精、石斛加量，以補陰扶正。經治療，飲食漸增，陰液漸充而燥象漸緩，諸癥得以改善。繼續調理，病情乃愈。縱觀該患者的治療，總以益氣養陰固其本，化瘀祛風治其標。

4 小 結

干燥綜合征是臨床常見的風濕免疫疾病疾病，但目前缺乏有效的治療藥物，現代醫學對干燥綜合征的治療主要采取對癥治療。中醫藥在該病的診療中具有一定的優勢與特色[21-23]。該病與中醫學的燥痹相對，其病因病機較為復雜，病程纏綿，病因多為外感或內生燥邪毒，在疾病進展過程中可出現陰虧、氣虛、痰瘀、濕等病理特點[24-26]。高社光教授總結歷代名家及多年的臨床經驗認為氣虛陰虧是根本，氣陰兩虛，燥瘀毒三邪互結，在本病發生、發展及預后中有著重要作用，瘀血是本病發展和纏綿不愈的重要原因，血脈澀滯不通，外不達四末，內不濡筋骨，人體肌膚、孔竅、百骸精枯干燥，發為干燥病。在PSS的治療過程中，高社光教授從疾病本源出發，謹守病機，更注重辯證治療，隨癥治之，益氣養陰、化瘀祛風四法并用為治療總則，益氣則津生，滋陰則水津四布，全身臟腑組織官竅得以充養，祛風使臟腑經絡氣血功能、津液代謝得到恢復，化瘀則氣血調暢，津液流布，經多年臨床應用證實療效確切，可顯著改善PSS患者臨床癥狀及體征，長期使用未見明顯不良反應，為臨床工作者防治干燥綜合征提供寶貴的經驗，對今后臨床診療具有借鑒和指導意義。