泌尿系統子宮內膜異位癥的診療現狀

畢文浩，黃磊 ，吳蕓

1 解放軍第九六〇醫院淄博院區泌尿外科，山東淄博255300；2 山東省婦幼保健院新生兒科；3 解放軍第九六〇醫院淄博院區婦兒科

子宮內膜異位癥（EMs）是指子宮內膜組織（腺體和間質）在子宮內膜以外的部位出現并生長、浸潤，引起反復出血并形成痛性結節及包塊，可以侵犯全身任何部位并引起相應的臨床表現，具有雌激素依賴性，是婦科常見病及多發病。目前EMs 的發病率呈逐年上升趨勢，以30～40 歲育齡期女性為高發人群，絕經后較罕見［1］。EMs 可發生在身體的各個部位，但以盆腔內的卵巢、腸管及子宮骶骨韌帶居多，發生在泌尿系的EMs 并不多見，僅占1%～2%。有研究報道，EMs 最常發生于泌尿系統的膀胱（約85%），其次為輸尿管（約10%），腎臟及尿道則極為少見［2］。本文對泌尿系統子宮內膜異位癥的診療現狀進行綜述，為減少臨床誤診及漏診提供參考。

1 EMs的病因

研究發現，雖然EMs 屬于良性病變，卻具有浸潤生長、遠處轉移、術后復發等與惡性腫瘤相似的生物學行為，具體發病機制至今尚未完全清楚。有關其病因的學說主要有：①種植學說，包括經血逆流，血-淋巴結播散，醫源性種植；②家族遺傳學說；③內分泌學說；④免疫炎癥學說；⑤苗勒管化生學說［3］。目前大多數學者較認可的是經血逆流導致的種植學說，即含有子宮內膜碎片的經血通過輸卵管逆流或子宮手術進入腹腔，種植于卵巢、子宮骶骨韌帶、腸管、膀胱等處，而腎臟、輸尿管等遠處組織器官多通過血管經血液或淋巴播散導致疾病的發生［4］。泌尿系統的EMs 多由經血種植引起，主要見于盆腔手術之后，例如剖宮產術后、子宮肌瘤術后或全子宮切除術后［5］。

2 EMs的診斷

泌尿系統EMs 臨床表現多無特異性，較隱匿，因此較難在早期做出明確診斷，易因延誤治療導致嚴重后果。故對年齡20～40 歲的育齡期婦女，如出現周期性血尿、腹部疼痛不適、性交痛或反復出現膀胱刺激癥狀并有婦科剖宮產、子宮肌瘤手術史者，均應懷疑本病的可能。

2.1 臨床表現

2.2.1 腎臟 EMs 腎臟發生 EMs 者極少［6-7］，主要臨床表現為月經期時雙側腰部出現酸脹不適，有時可伴全程肉眼血尿，或是出現病側腎區的扣擊痛。

2.2.2 輸尿管EMs 輸尿管EMs 具有兩個典型的臨床表現：癥狀隱匿，病程長，臨床表現不典型；癥狀與病變程度不平行。半數以上的患者早期可無任何疼痛不適、血尿等，發現時往往因腎積水較重導致的腎功能受損，由此，積水側腎功能衰竭發生率高達50%～75%［8］。根據內膜異位的位置將其分為腔外型（即病灶在輸尿管外周）和腔內型（即病灶侵及管壁或管腔），其發生比例約為4∶1［9］。腔內型患者病灶位于黏膜及黏膜下層，有時可突入管腔形成瘤狀腫物。因此，患者早期即可出現隨月經而周期性發生的肉眼或鏡下血尿，有時也可出現“結石樣”腎絞痛等癥狀，這是由于位于黏膜層周期性生長的異位內膜脫落于輸尿管腔內導致輸尿管急性梗阻所致［10］。腔外型早期往往無明顯臨床癥狀，但隨著疾病的進展，異位的內膜組織逐漸增生，壓迫輸尿管管腔或病灶侵及輸尿管壁，引起管壁纖維化導致輸尿管腔的狹窄、梗阻。由于輸尿管梗阻進展緩慢，往往需要數年，其間患者可無任何腰部疼痛不適等癥狀，易被患者和醫生疏忽，從而誤診，逐漸導致腎臟積水，嚴重的可導致腎功能喪失［11］。如果病情進展迅速，或輸尿管完全梗阻，也可出現腎絞痛，如反射性惡心、嘔吐、腰部脹痛不適等癥狀，有時易被誤診為輸尿管結石［12］。

2.2.3 膀胱EMs 約30%膀胱EMs 患者無血尿及尿路刺激癥狀，大多數患者因不孕癥或痛經等婦科疾病就診時偶然被發現、診斷。另外70%患者可出現周期性尿頻、尿痛等尿路刺激癥狀，肉眼或鏡下血尿等慢性膀胱炎癥狀，但尿常規檢查時白細胞常為陰性。由于病變多由膀胱外側向內側生長，主要侵及膀胱肌層，較少累及黏膜，因此血尿并不常見，僅占20%～35%；只有病變穿透膀胱黏膜，患者才會出現明顯的周期性肉眼血尿［13］。此外，約50%的患者往往只有下腹部疼痛感，行婦科雙合診檢查時可在膀胱區觸及痛性結節。

2.2.4 尿道EMs 主要表現為月經期規律出現尿痛、尿頻、尿急及血尿等泌尿系刺激癥狀，結合彩超見囊性回聲或行膀胱鏡檢查將有助于診斷。因其臨床非常少見，極易出現誤診或漏診。

2.2 輔助檢查

2.2.1 超聲檢查 因超聲檢查的費用低且無輻射，對懷疑有泌尿系統EMs 患者，應盡早完善腎、輸尿管、膀胱彩超及婦科的子宮、雙側附件的超聲檢查，了解是否有腎臟、輸尿管積水及泌尿系異常腫物等病灶及侵犯情況。泌尿系EMs 往往同時合并其他部位的內膜異位癥，其中大約50%的患者合并巧克力囊腫，約30%的患者合并宮骶韌帶、子宮直腸窩、腸道等部位的EMs。對于輸尿管腔外型EMs，由于病灶多由受累及的主韌帶、后腹膜等處逐步侵及輸尿管導致其受壓狹窄，所以輸尿管鏡對腔外型檢查陽性率較低，超聲則因其可發現輸尿管積水而較其他檢查更具臨床價值。對于膀胱EMs，超聲檢查與其他檢查相比也具有較高的臨床診斷價值，其典型超聲影圖像為膀胱壁可探及大小形態不規則且邊界不清的低回聲結節，內部為篩孔狀無回聲區；病變多位于膀胱三角區或膀胱底部，可向內侵及膀胱肌層并突向膀胱腔內，膀胱黏膜層多光滑完整，較少被侵犯。僅少數患者病變侵及膀胱黏膜層，月經來潮時規律出現黏膜層潰瘍及出血。彩色多普勒超聲可探及病灶內散在的血流信號，可以更好地明確異位內膜對膀胱壁的浸潤深度；同時還可通過加壓超聲探頭觀察病灶是否有壓痛，了解病灶是否侵及輸尿管口，為下一步的治療提供依據［14］。

2.2.2 腔鏡檢查 對于輸尿管及膀胱EMs，當病變已浸透至黏膜層并出現血尿時，輸尿管鏡及膀胱鏡檢查較其他影像學方法更有臨床價值。膀胱EMs的病灶基底較寬，鏡下可見藍紫色的濾泡樣結節，于月經前或月經期最為明顯，形態多不規則，膀胱黏膜多無潰瘍及出血，表面較光滑完整，無出血、鈣化。膀胱EMs 與膀胱乳頭狀瘤或腺性膀胱炎等疾病有時不易鑒別，故需通過活檢明確診斷，但活檢的陽性率往往并不高，尤其是異位病灶尚未完全浸透表面粘膜時，由于活檢鉗的取材深度較淺，不能取到病變組織從而導致陽性率較低，因此，即使活檢病理陰性亦不能排除該病［15］。對于輸尿管EMs 的腔內型，也可通過輸尿管鏡檢查并取活檢以幫助診斷，雖然腔內型僅占1/5，但由于部分患者有進一步惡變為腺鱗癌的可能，仍應重視術前檢查及活檢。

2.2.3 影像學檢查 影像學檢查雖然不能在術前做出確診，但其具有良好的密度、空間分辨力、無創等優勢，可較早發現病灶，清晰顯示EMs 病灶的大小、范圍、周圍組織侵犯情況以及是否導致并發癥等。為手術醫生制定更加合理恰當的手術方案提供依據，從而盡可能避免術中對病灶周圍臟器的損傷，以及因術中切除不徹底導致術后的局部復發。

2.2.3.1 盆腔MRI 盆腔MRI 診斷泌尿系統EMs靈敏度達 88%，特異度達 99%［16］。盆腔 MRI 通過抑脂后T1、T2 加權像信號強度變化，能在術前對EMs病灶累及輸尿管、膀胱及直腸陰道隔等部位的病變侵犯情況做出精確評估［17］。磁共振尿路水成像通過重T2 序列技術，使靜止或半靜止的尿液呈高信號，而流動液體和實質臟器呈低信號，進而使周圍組織信號與尿液形成鮮明的對比，從而呈現出輸尿管的形狀、走形，目前已成為診斷輸尿管EMs 重要檢查方法之一［18］。

2.2.3.2 CT 平掃 CT 平掃在診斷泌尿系 EMs 上相對困難，但強化CT 掃描可以清晰顯示病灶大小、位置、范圍及其周圍組織狀況，而CT 尿路成像甚至可以清楚顯示輸尿管形態、評價患側腎功能；結合容積再現及多平面重建等手段還能全方位、多角度察看輸尿管梗阻部位，梗阻形態、梗阻長度以及梗阻部位周圍情況［19］。

2.2.3.3 靜脈腎盂造影（IVP） IVP 對輸尿管EMs的診斷有一定價值。通過造影劑進入腎盞、腎盂、輸尿管及膀胱使整個上尿路顯影，可以了解腎臟分泌功能，同時IVP可發現受累的輸尿管較正常狹窄，狹窄處呈漏斗狀改變，狹窄段以上輸尿管可明顯擴張并伴有腎盂積水，狹窄段以下輸尿管通常顯影不清甚至不顯影，以此可對輸尿管EMs 診斷提供參考［20］。

2.2.3.4 逆行尿路造影（RP） RP是針對IVP無法顯影的輸尿管EMs 患者進一步檢查的措施，通過膀胱鏡下輸尿管逆行插管推注造影劑以精確顯示病灶發生位置及累及范圍，并通過輸尿管在對比劑下的形態來進一步判定梗阻性質。RP 需要在膀胱鏡下進行，屬于有創檢查，具有一定損傷及感染概率。

2.2.3.5 放射性核素檢查 腎動態顯像檢查可準確評估雙腎功能損害程度，是術前腎功能評估的主要手段，是決定是否行腎切除的主要依據［21］。

2.2.4 血液學檢查 血清CA-125在EMs患者體內呈高表達，主要反映異位內膜的活力及浸潤能力，可了解治療過程中病情是否好轉，合理調整藥物治療的劑量及療程，還可對病情復發做出早期預警［22］。另外，有研究發現，EMs患者體內存在抗子宮內膜抗體，這些抗體也可用于診斷EMs。但是EMs 患者抗子宮內膜抗體陽性率并不高，僅為60%，且與病情嚴重程度無相關性，所以在臨床實際工作中需要與血清CA-125聯合檢測，提高對EMs的診斷特異性［23］。

3 治療

泌尿系EMs 治療手段的選擇主要取決于以下幾點：年齡、生育要求、泌尿系統癥狀受損嚴重程度等。

3.1 藥物治療 目前常用的藥物如高效孕激素、短效避孕藥及促性腺激素釋放激素類似物、促卵泡生成激素釋放激素激動劑、芳香化酶抑制劑、選擇性黃體酮受體調節藥物等。但這些藥物長期治療效果并不理想，有效率較低，一旦停藥易復發，且存在藥物不良反應大等問題。目前促卵泡生成激素釋放激素激動劑即內分泌治療應用較廣泛，主要用于癥狀較輕，病灶范圍較局限，無明顯泌尿系受累癥狀或者有生育要求不愿手術者；此外術前應用內分泌治療可有效減輕病灶周圍組織水腫，使病灶縮小易于切除干凈提高手術成功率，也可用于手術后的輔助治療，減少病灶復發可能［24］。

3.2 手術治療 手術是現在泌尿系EMs 的基本治療手段，隨著腔鏡技術的發展，膀胱鏡、電切鏡、輸尿管鏡及腹腔鏡等腔鏡技術已廣泛應用于臨床，且達到了與開放手術相同的療效。目前，腔鏡手術已逐步成為泌尿系EMs的首選治療方法。

3.2.1 輸尿管EMs 以解除輸尿管梗阻，保護腎臟功能為原則。輸尿管EMs 的發生位置及受浸潤深度決定了采取何種手術方式。對于腔內型輸尿管EMs的范圍較小，且與周邊無明顯粘連時，可輸尿管鏡下激光切除病灶后輔助內分泌治療，但術后易出現輸尿管腔的粘連狹窄，后期需要行輸尿管球囊擴張和支架置入。對于尚未引起輸尿管梗阻的腔外型EMs可以行腹腔鏡下輸尿管松解術并輔以內分泌治療，但術后再次手術率較高。有報道稱10%～50%行輸尿管松解術的患者需二次手術［25-26］。UCCELLA等［27］通過對109 例腎積水≥2級（輕度腎盂擴張）的輸尿管EMs 患者行輸尿管粘連松解術進行回顧性分析，其中54.2%的患者行松解術后復發或再次行手術治療。對于輸尿管梗阻嚴重、尤其是單純輸尿管鏡腔內切除或內支架引流無法根本解決的梗阻，可在腹腔鏡下行輸尿管狹窄段切除+輸尿管端端吻合或輸尿管膀胱再植術，如果受累的輸尿管狹窄段較長，切除后無法行輸尿管端端吻合或膀胱再植，可通過膀胱卷瓣并腰大肌懸吊以達到無張力吻合，術后輸尿管內留置雙J 管擴張引流。如果病變導致長段輸尿管受累，以上方法均無法達到無張力吻合，有研究稱可行回腸代輸尿管術或者行自體腎移植術。對于腎臟積水嚴重腎已無功能，通過評估腎臟確無保留價值，可考慮行腎、輸尿管切除術。對已無生育要求的患者可同時行雙側卵巢及子宮的切除，術后復發的概率更小，效果更為理想［28］。

3.2.2 膀胱EMs

3.2.2.1 經尿道膀胱腫物電切術 是治療早期膀胱EMs 的常用方法，電切范圍盡可能包括病灶及周圍0.5～1 cm 的膀胱正常組織。由于膀胱EMs 的子宮內膜組織是由膀胱外側向膀胱內側浸潤生長，而電切手術是由膀胱內部向外部切除，如果切除過深可導致膀胱穿孔，因此，電切手術多不能徹底切除病灶，術后有近36.9%的患者出現復發［29］。電切術后可聯合內分泌治療以盡可能減少復發，達到最理想的治療效果。

3.2.2.2 部分膀胱切除術 在保留膀胱的情況下，可完整切除內膜異位病變及其周圍的炎性瘢痕組織，由于膀胱壁全層切除相對電切手術更加徹底，術后患者疼痛及出血癥狀的緩解率為95%～100%，且幾無復發。腹腔鏡通過其放大功能，可以更好地識別病灶與周圍的界限，更好地游離膀胱與子宮之間腹膜翻折處的黏連，使手術更加精細，進一步增加手術的成功率，并降低術后的復發率［30］。因此，腹腔鏡下膀胱部分切除術是目前膀胱EMs 的首選治療方法。

泌尿系EMs 雖是一種發病率較低卻不可被忽視的良性疾病，由于其發病隱匿，早期診斷困難，往往引起嚴重的后果。因此，對反復出現常規治療無效的膀胱刺激癥狀或者查體時發現盆腔有痛性結節的患者，需完善泌尿系超聲及CT等檢查。目前治療以手術切除為主輔以藥物治療，有時術中難以清除肉眼看不到的病灶，術后存在復發的可能，應密切觀察，警惕復發。