中醫藥治療新型冠狀病毒肺炎個案報道文獻計量學分析

高 寧，周志煥，王雨萌

(天津中醫藥大學，天津 301617)

新型冠狀病毒肺炎自發現以來，根據國家及各地區衛生健康委員會每日信息發布，截至2020年4月20日9時04分，中國已累計確診84 237例，累計死亡4 642例，海外地區累計確診2 326 924例，累計死亡160 650例，現有確診1 605 491例[1]。全球除中國外，其他地區如燎原之勢般爆發，流行趨勢難以把控，如何有效救治新型冠狀病毒肺炎仍是當前亟待攻克的關鍵問題。對此，國家中醫藥管理局辦公室及國家衛生健康委員會辦公廳先后印發了7版診療方案，各版都一直在強調各有關醫療機構在醫療救治工作中積極發揮中醫藥作用，要求加強中西醫結合，完善中西醫聯合會診制度，以促進醫療救治取得良好效果[2]。中醫藥在此次全球大劫難的救援中擁有一席之地，尤其中國在此次疫病流行中取得了階段性的成果有賴于中醫藥的介入。中醫傳統病案形式的影響加之個體化的診療方案促使了個案報道的發生發展。基于上述原因，本研究借助文獻計量學和數據挖掘方法對個案報道的臨床治療新型冠狀病毒肺炎文獻進行系統整理，分析不同辨證論治方案，從病案中找尋新思路，為個體化診療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象和檢索策略

從中國知網(CNKI)、萬方數據知識服務平臺以及維普資訊(VIP)中文期刊服務平臺中選取新型冠狀病毒肺炎中有中醫藥參與的臨床治療的個案報道文獻。選擇高級檢索入口，分別進行專業檢索，搜索主題為“新型冠狀病毒肺炎”或“新冠肺炎”或“新型冠狀病毒感染”或“新冠”“2019-nCoV”“COVID-19”“SARS-CoV-2”并含“中西醫”或“中醫藥”或“中藥”或“中醫”或“方劑”或“針灸”或“拔罐”或“推拿”，檢索時間為建庫至2020年4月15日11∶00。

1.2 納入及排除標準

納入標準：所有中醫藥治療新型冠狀病毒肺炎有完整治療方案及過程的個案報道。

排除標準：綜述、基礎研究、臨床隨機對照試驗(RCT)、臨床對照試驗(CCT)、病例系列研究(CS)、地區流行病學研究、經驗總結、證候分析、無完整治方案及過程等類型的文獻。

1.3 數據提取與分析

借助文獻管理軟件NoteExpress(NE)對不同數據庫的文獻進行下載及管理。建立Access數據庫，提取納入文獻的發行時間、發行期刊、基金類型，病例數、年齡、中醫證型、干預措施等信息。采用文獻計量學和數據挖掘方法進行統計分析。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

共納入中醫藥參與新型冠狀病毒肺炎臨床治療文獻26篇，具體篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻檢索流程及結果

2.2 觀察病例數及年齡

26篇個案報道類文獻的觀察病例數共計48例，其中男28例，女20例。年齡17～82周歲，以41～50歲年齡段最多。具體見表1。

表1 個案報道病例年齡段分布

2.3 中醫證型分析

在26篇臨床治療文獻中，具體劃分中醫證型的有25篇，其中濕熱蘊肺證研究例數及文獻篇目最多，其次為肺脾氣虛證、脾虛濕困證、寒濕郁肺證等，說明了濕濁內蘊是此次疫情中關鍵病因病機，病位主要在肺。具體證型詳見表2。

表2 個案報道中醫證型分布

2.4 中醫處方用藥規律分析

納入26篇文獻，76首處方，通過“中醫傳承輔助系統”對處方用藥進行分析，挖掘臨床中醫辨治新型冠狀病毒肺炎用藥規律。

2.4.1 中藥頻次分析 單味藥使用頻次分析：對篩選出的26篇個案報道中的共計76首方劑所涉及的164味中藥進行頻次排序，出現頻次≥12的中藥有25味。出現頻次較高的除甘草外有黃芩、茯苓、杏仁、半夏、薏苡仁等，多見苦溫燥濕藥，亦有藿香的芳香化濕法，多法并治其濕。此外，宣肅肺氣的藥物如杏仁、桔梗、麻黃等，體現了針對肺氣不利、肺失宣降的病機用藥。各藥出現頻次詳見表3。

表3 個案報道文獻處方中藥物出現頻次排序(頻次≥12)

2.4.2 藥物關聯規則分析 針對篩選出的處方進行基于關聯規則的數據挖掘方法，設置支持度個數為17，置信度為0.7。麻黃-杏仁經典配伍置信度最高，甘草-柴胡-黃芩、半夏-柴胡-黃芩、柴胡-黃芩關聯性僅次其后。藥物關聯規則分析具體情況見表4。

表4 個案報道文獻處方中置信度≥0.78關聯規則

2.4.3 藥物配伍網絡分析 利用中醫傳承輔助系統的“網絡展示”功能，可以直觀展示出藥物不同組合之間的關系。支持度≥10%核心組合網絡展示圖以杏仁為核心，苦溫燥濕藥為主，聯系著淡滲之茯苓、薏苡仁，辛溫的麻黃、藿香，體現了燥濕、滲濕、化濕三法并存。支持度≥15%核心組合網絡展示圖中半夏、茯苓、陳皮為治濕痰的基礎藥物。支持度≥20%核心組合網絡展示圖突出了半夏-茯苓、半夏-薏苡仁、藿香-茯苓的辛溫配甘淡之法，一升一降，除濕化痰。支持度≥10%、≥15%、≥20%的網絡展示見圖2。

a 支持度≥10% b 支持度≥15% c 支持度≥20%圖2 聚類分析的個案報道文獻處方核心組合的網絡展示

2.4.4 方劑應用分析 匯總整理個案報道文獻中方劑的應用情況，共計有21篇文獻臨床治療處方有明確方劑名稱，共涉及51首方劑。方劑出現頻次最高的分別為麻杏甘石湯、三仁湯和達原飲，其中麻杏甘石湯應用頗廣，例如此次國家中醫藥管理局推薦使用的清肺排毒湯，就是在其基礎上結合射干麻黃湯、五苓散、小柴胡湯化裁形成。考察各個方劑來源發現大多出自寒溫學派，說明此次疫病既有傷寒，又含溫病，反映了大疫寒熱錯雜與流行性強的特點，應用頻次≥2的方劑情況見圖3。

圖3 方劑應用情況

2.4.5 中成藥應用情況分析 由于中成藥有受眾面廣、應用便捷的優勢，越來越受到臨床治療的重視，遂對26篇個案報道中成藥使用情況進行分析，發現連花清瘟膠囊劑/顆粒劑應用最為廣泛，此前已有多個臨床試驗對該藥進行研究，評價其臨床療效[3-5]，中成藥越來越引起社會重視。具體中成藥應用情況詳見表5。

表5 臨床研究文獻中成藥應用情況

2.5 西醫干預措施分析

在此次全球新型冠狀病毒肺炎的醫療救治中，中西醫結合成為中國應對疫情的一大亮點。針對所有個案報道類文獻的西醫干預措施分析發現，抗病毒與抗細菌感染為重中之重。此外對癥治療例如祛痰止咳平喘、解熱鎮痛等體現了急則治其標的治療原則，亦體現了中西醫結合的特色。具體西醫干預措施情況詳見表6。

表6 個案報道類文獻西醫干預措施

2.6 觀察評價指標分析

26篇中醫藥治療新型冠狀病毒肺炎的文獻中，常用的臨床觀察評價指標為癥狀、實驗室檢查、核酸檢測、影像學檢測等，所有個案報道文獻治療評價標準均提及癥狀是否改善，醫案的敘述上著重對癥狀的描述是中醫臨床診療的特點之一，望聞問切的方式體現對癥狀的關注。此外，現代科技的實驗室檢查、影像學檢查以及核酸檢測使用率均較高，體現了中西醫共同參與新型冠狀病毒肺炎臨床診療過程。具體觀察評價指標詳見圖4。

圖4 文獻觀察評價指標頻次

2.7 文獻發表時間

中醫藥治療新型冠狀病毒肺炎的個案報道最早發表于2020年2月9日。2020年2月14日之后文獻發表量大幅增長，至2020年4月4日已累計發表24篇報道，2020年4月5日以后文獻發表量呈下降趨勢。疫情爆發時間在2月中旬至2月下旬，為臨床研究提供了大量樣本，此時的個案報道發表數目激增，文獻發表數目一定程度體現了疫情發展趨勢。具體情況見圖5。

圖5 文獻發表時間分布

2.8 文獻發表期刊分析

共計26篇臨床治療類的文獻分別刊載于13種期刊上，平均載文2篇。其中載文4篇的期刊3種，分別為《天津中醫藥》《江蘇中醫藥》和《中國中西醫結合雜志》，占總期刊數的23.08%，載文量僅有1篇的期刊有7種，文獻發表期刊的散離程度較高。期刊載文量≥2篇的期刊分布見圖6。

圖6 文獻期刊分布

2.9 發表文獻的基金項目

納入的26篇文獻中，有13篇文獻提及基金項目。其中國家級基金項目最多，包括9篇文獻，占總文獻篇目的42.86%，由此可見國家及各地方政府對于此次新型冠狀病毒肺炎的研究高度重視，也側面說明了疫情形勢的嚴峻。具體見圖7。

圖7 基金項目類型

2.10 文獻來源地區及單位分布

因為此次存在多地區援鄂的情況，文獻作者通常并非一人，且存在多名作者所屬單位不同的情況，所以按照所有作者的單位進行統計，并對統計結果進行合并整理。通過對數據的整理發現，疫情最嚴重的湖北地區發文量最多，參與單位亦較多，北京作為援鄂醫療隊的中流砥柱，其發表臨床試驗文獻數目僅次于湖北地區，詳見表7。

表7 個案報道文獻的來源地區及單位分布

3 討論

本研究主要運用文獻計量學和數據挖掘方法對于現階段已發表的中醫藥治療新型冠狀病毒肺炎個案報道文獻進行系統性歸納梳理，分別從觀察例數、病例年齡、中醫證型分類、用藥方劑、西醫干預、觀察評價指標、發表時間、期刊、基金項目、來源地區、單位等方面進行具體歸納分析。共納入26篇文獻，觀察例數共計48例，分析發現病例的中醫證型以濕熱蘊肺證占比最高，印證了楊繼等[16]的《831例新型冠狀病毒肺炎患者中醫證素特點的文獻調查分析》結論，即新型冠狀病毒肺炎患者以濕熱蘊肺證為主，用藥處方分析中藥物使用頻次除甘草外，黃芩、茯苓、杏仁、半夏應用最多，以苦、淡味為多，寒熱溫涼不同，反映出新型冠狀病毒肺炎寒熱錯雜的病性。藥對以半夏-黃芩、黃芩-杏仁為主，藥物組合規則可見麻黃-杏仁經典配伍，亦可發現有小柴胡湯之意。從處方核心組合的網絡展示上不難發現二陳湯的主要組成藥物，既有健脾利濕又有燥濕化痰之效，總歸落在對“濕”的治療上。方劑應用分析上，麻杏甘石湯、三仁湯及達原飲使用頻次最高。近年來由于中藥注射液不良反應的報道增多，其安全性遭到質疑，導致臨床使用比例明顯縮減，但在此次疫情的救治中仍多次使用血必凈等多種注射液，鐘南山院士在采訪中提及血必凈注射液，表示有效中醫藥應向世界推廣，說明其臨床療效依然得到臨床醫生的認可，張伯禮院士也強調中藥注射液早期應用對危重癥患者可起到力挽狂瀾的作用[7]。西醫干預措施重視抗病毒及抗炎，觀察評價指標多為癥狀、實驗室檢查、影像學檢查及核酸檢測。中醫藥治療新型冠狀病毒肺炎個案報道發表數目與疫情的進程趨勢大致相當，文獻發表期刊主要為《天津中醫藥》《江蘇中醫藥》《中國中西醫結合雜志》等。湖北作為重疫省份，臨床治療案例最多，其他地區亦發表多篇個案報道，體現了我國多地援鄂、眾志成城抗擊疫情的決心。但由于中醫藥在新型冠狀病毒肺炎的使用過程中多采用辨證論治體系而缺乏標準化、客觀化的總結分析，個案報道病例數較少，其臨床療效的證據質量偏低，導致其未能得到完全認可，中醫藥的臨床研究任重道遠。