定點醫藥機構醫保信用的問題及建議

王確

近年來，欺詐騙保的違法違規行為頻發，醫保信用問題嚴重。國家為了保障醫保基金的安全，在2019年，國家醫療保障局印發《關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》，2019年6月，國家局下發《關于開展醫保基金監管“兩試點一示范”工作的通知》，目的是為加強醫療保障基金監管，堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障基金安全，結合中國自身找到適合中國國情的方法。近期，對醫保信用中共中央也十分的重視，2020年中共中央、國務院印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》，提出“建立醫療保障信用體系，推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒”，為醫保信用體系建設進一步指明了方向。

一、問題

在最近國家醫保局，曝光的2021年第五期曝光的定點機構典型10個案件中，出現的欺詐騙保行為類型主要有以下幾個方面：一是存在傳喚項目收費、治療項目與項目不相符的違規行為;二是由于醫師對患者審核不嚴格患者使用他人醫保卡的行為;三是存在分解住院、掛床住院等行為;四是存在過度醫療、過度診療行為;五是存在門診處方造假行為;六是存在不合理收費、不合理診療等行為。近幾年出臺了相關的法律法規，在法律上保障醫保基金的安全，但是欺詐騙保的違法違規行為仍然層出不窮，因此，對于定點醫藥機構的監管不應只停留在事后監管，應該注重事前監管和事中監管，加強行業自律。

二、建議

1.建立信用評價體系，監管定點醫藥機構

對于定點醫藥機構的監管，可以構建信用評價體系，用相關的指標監督管理定點醫療機構是否存在欺詐騙保行為。在設計信用評價指標時，可以從以下幾方面加強信用評價指標體系。一是可以增加1-2個動態評價指標，不能完全依賴于現有的數據指標。在未來優化指標體系時，增加動態指標的原因在于，長期使用的一套信用評價指標，若完全依賴于現有的數據指標，可能會出現個別定點醫療機構會出現對指標針對性的造價，所以可以增加1-2個需要動態監測的指標。二是保證評價指標體系以數據性指標為主，保證指標的客觀性。因為數據性的指標主觀性相對于較小，可以更加客觀公正，而且數據性的指標在評價時更容易操作，更便于工作的執行，可以提高政府的工作效率。三是合理設置指標數量。指標不宜設置過多，有大量的指標均可以反應信用評價對象的指標，設置太多指標會造成在相關部門進行工作時難于操作、執行困難，若在設計指標時，所涉及的指標太少，會造成評價體系以偏概全。因此在設定指標時要遵循科學的選取指標，在全面的基礎上達到最精簡。

2.建立信用獎懲機制，信息共享聯合懲戒

建立守信激勵、失信懲戒機制，針對不同信用主體采取不同激勵、懲戒措施建立醫保信用紅黑名單制度，結合每年信用評價結果和醫保基金監管工作需要，在A、D級里按一定比例產生紅、黑名單，發揮獎勵誠信、懲戒失信的社會引導效應。建立失信行為舉報獎勵制度，鼓勵社會各方參與監督。政府部門加強部門間的聯系和協作，建立信用信息共享，運用信息披露手段，聯合懲戒失信機構與失信人，充分利用宣傳媒介，曝光失信行為的案例，并公開定點醫療機構醫保信用評價的相關信息。

（1）信用“紅名單”獎勵機制

對于評定為A級的定點醫療機構，也就是進入紅名單的定點醫療機構，可以在一定的方面進行獎勵。比如：1.在年度醫療保險統籌基金總額控制指標在預算基礎上增長5%。2.對于進入紅名單的定點醫療機構予以一定傾斜政策，在實施門診統籌政策、慢性病刷卡結算、藥品集中帶量采購、執行公立醫院診療項目價格、零售連鎖門店定點申請、周轉金撥付等方面都給一定的政策優惠。3.在辦理稅務等行政許可過程中，實施“綠色通道”和“容缺受理”等便利服務措施。4.將信用良好的定點醫療機構推送至公共信用信息平臺、國家企業信用信息公示系統等平臺進行守信聯合激勵。

（2）信用“黑名單”聯合懲戒機制

聯合懲戒制度可以將信用信息實現的最有效途徑，也是可以提高嚴懲失信、防止欺詐騙保的工作效率。現如今，即便是失信的信用信息向公眾披露出來，仍然無法震懾傷及那些無所謂、“厚臉皮“的在黑名單里的定點醫療機構。只有采用聯合懲戒的機制，切實的影響個人或機構的正常生活和基礎運轉，才會引起對信用的重視程度。比如現在個人被列為失信人的黑名單里，就會限制個人的消費額度、出行方式等，對個人帶來了極其的不方便。“黑名單”期限為兩年，期滿自動移出。

對于評定為D級的定點醫療機構，被列入“黑名單”的定點醫療機構，采用聯合懲戒機制，首先就是要終止服務協議，并且將嚴重失信的定點醫療機構中的法人等相關人都列入失信聯合懲戒對象名單，并且將失信結果通報相關信用管理單位，上傳到信用中國上，對其按照聯合懲戒措施，實行行政性、市場性和行業性等懲戒措施。

由于現今欺騙詐取醫保基金的違法行為較多，若不加強懲戒制度，某些定點醫療機構還是會心存僥幸，鉆漏洞、鉆空子。所以建議定點醫療機構如有以下欺詐騙保行為，違反其中任意一條，直接不具備定點醫療機構的資格，直接加入醫保信用“黑名單”，即一票否決制。對一票否決的定點醫療機構，醫保部門會立即終止與該醫療機構的醫保服務協議，并且禁止其法人、代表人、主要負責人、實際控制人、直接責任人從事醫保相關工作，會列入失信聯合懲戒對象名單，并將失信結果通報相關信用管理單位，依法依規按照聯合懲戒措施清單，實行行政性、市場性和行業性等懲戒措施。

3.建立信用修復制度

信用修復的存在意義就是給嚴重失信的定點醫藥機構一個知錯就改的機會。信用修復的條件是，允許一些不是明知是違背信用的，非主觀失信行為可以進行信用修復。定點醫療機構想要進行信用修復，前提就是將所有失信行為已經改正，并且對于失信行為，消除帶來的不良影響，履行法律懲罰或者對相關處置無異議，認錯態度良好，并且認真積極的接受誠信教育，主動承諾會信守承諾。但是定點醫療機構的醫保修復并不是所有的失信行為，只要定點醫療機構簡簡單單的承認錯誤，然后就將所有的失信記錄消除。定點醫療機構符合信用修復條件，并糾正所有的失信行為之后，可以提供社會公益服務回饋社會，通過信用積分來申請解除對失信行為的公開公示，即使是結束失信行為的公示，也要永久保留失信記錄。對于主觀故意進行的信用違法行為，不可以進行信用修復，不可以解除失信公示。