2008—2018年廣州市結(jié)核病患者診斷延誤影響因素分析

劉健雄 杜雨華 沈鴻程 張廣川 吳桂鋒 賴鏗 雷宇 李鐵鋼

結(jié)核病患者的及時診斷和治療是減少結(jié)核分枝桿菌傳播的有效措施，然而全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，僅有35.8%的肺結(jié)核患者在流行病學(xué)抽樣調(diào)查前被診斷為肺結(jié)核[1]。結(jié)核病患者的診斷延誤結(jié)果既增加了人群感染結(jié)核病的風(fēng)險，也增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[2]。廣州市人口密集，結(jié)核病患者基數(shù)大，目前缺乏結(jié)核病患者診斷延誤情況的相關(guān)研究。本研究對2008—2018年廣州市結(jié)核病患者診斷延誤情況、變化趨勢及影響因素進(jìn)行分析，為更有效地開展結(jié)核病防治工作提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

資料來源于《中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》。從該系統(tǒng)導(dǎo)出2008年1月1日至2018年12月31日廣州市登記診斷的125 596例結(jié)核病患者的相關(guān)信息，其中416例由于初次就診日期和(或)診斷日期缺失被剔除，共計125 180例患者納入研究分析，其中診斷延誤例數(shù)為34 343例。

125 180例結(jié)核病患者中，年齡為0～102歲，中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1,Q3)]為38(26，54)歲，以漢族(98.27%，123 013/125 180)為主；男85 265例，女39 915例，男∶女=2.14∶1；職業(yè)為家政/家務(wù)/待業(yè)人員的構(gòu)成比最高(23.59%，29 535/125 180)；患者來源主要為轉(zhuǎn)診和因癥就診，分別占45.40%(56 835/125 180)和42.49%(53 183/125 180)。患者分類中肺結(jié)核占95.08%(119 023/125 180)，肺外結(jié)核占4.92%(6157/125 180)。

二、研究內(nèi)容

本研究將患者的性別、年齡、民族、職業(yè)、患者分類、患者來源、并發(fā)癥作為協(xié)變量，以患者診斷延誤作為觀察結(jié)果，使用后退logistic回歸模型分析影響患者診斷延誤的因素，變量及其賦值見表1?；颊叻诸惛鶕?jù)結(jié)核病發(fā)病部位分為2類：肺結(jié)核和肺外結(jié)核，肺結(jié)核包括肺結(jié)核病原學(xué)陽性及陰性患者，肺外結(jié)核包括結(jié)核性胸膜炎(注：《WS 196—2017結(jié)核病分類》于2018年5月正式實施前，衛(wèi)生部門分類標(biāo)準(zhǔn)仍舊采用舊的結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn))及肺部以外器官及部位的結(jié)核病。按照診斷延誤天數(shù)分類，診斷延誤定義為結(jié)核病患者自初次就診之日至診斷時的間隔時間超過2周[3]。

表1 logistic回歸模型中變量賦值情況

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、診斷延誤率及延誤者構(gòu)成特征

2008—2018年廣州市結(jié)核病患者從初次就診至診斷完成的時間為1～1097 d，M(Q1,Q3)為5(2，15) d。2008—2018年廣州市結(jié)核病患者診斷延誤率為27.43%(34 343/125 180)。2008—2018年結(jié)核病患者的診斷延誤率，最高為2018年的38.09%，最低為2011年的22.39%；男性的診斷延誤率中，最高為2018年的38.33%，最低為2011年的22.31%；女性的診斷延誤率中，最高為2018年的37.58%，最低為2011年的22.57%。2008—2018年廣州市結(jié)核病患者診斷延誤率有上升趨勢；男性、女性、<25歲和25～<45歲年齡組人群診斷延誤率亦呈上升趨勢。見表2。

表2 2008—2018年廣州市不同性別和年齡結(jié)核病患者診斷延誤情況

表3 2008—2018年廣州市結(jié)核病患者診斷延誤構(gòu)成情況[例(構(gòu)成比，%)]

二、影響診斷延誤的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，性別間、患者分類、并發(fā)癥間的診斷延誤率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；不同年齡、民族、職業(yè)、患者來源的診斷延誤率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。年齡分組中，65～102歲年齡組患者診斷延誤率較高，為29.70%；職業(yè)分類中，教師/醫(yī)務(wù)人員/干部、商業(yè)服務(wù)的診斷延誤率較高，分別為33.22%和32.36%；患者來源中健康檢查的患者診斷延誤率最高，為37.86%。見表4。

三、影響診斷延誤的多因素分析

經(jīng)后退logistic回歸分析，年齡、民族、職業(yè)、患者來源為結(jié)核病患者診斷延誤的影響因素。2008—2018年廣州市結(jié)核病患者中，與<25歲年齡組相比，25～<45歲組、45～<65歲組、65～102歲組患者診斷延誤風(fēng)險較高；漢族診斷延誤風(fēng)險高于少數(shù)民族；教師/醫(yī)務(wù)人員/干部、商業(yè)服務(wù)、兒童及學(xué)生、離退休人員、家政/家務(wù)/待業(yè)、農(nóng)民、其他的診斷延誤風(fēng)險較工人及民工高；通過健康檢查、接觸者檢查、追蹤、因癥就診、因癥推薦、其他方式發(fā)現(xiàn)的患者比轉(zhuǎn)診發(fā)現(xiàn)的患者診斷延誤風(fēng)險高。見表5。

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，2008—2018年廣州市結(jié)核病患者診斷延誤率為27.43%，低于浙江省杭州市(50.78%)[4]、廣西壯族自治區(qū)(44.4%)[5]，高于新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(17.6%)[6]的研究結(jié)果。從診斷時間的中位數(shù)看，廣州市低于廣西壯族自治區(qū)(19 d)[5]，高于深圳市(2 d)[7]的研究結(jié)果；與國外研究相比，診斷時間中位數(shù)低于加納的45(38，128) d[8]、安哥拉(64 d)[9]、尼泊爾(34 d)[10]等欠發(fā)達(dá)國家，也低于意大利(66 d)[11]、葡萄牙(17 d)[12]等發(fā)達(dá)國家的研究結(jié)果。根據(jù)以上比較可以推測，國內(nèi)外相關(guān)研究提示不同地區(qū)結(jié)核病患者的診斷時間與診斷延誤率存在差異，這與不同研究地區(qū)發(fā)病水平、衛(wèi)生水平、醫(yī)療服務(wù)可及性有關(guān)。廣州市結(jié)核病患者基數(shù)大，衛(wèi)生水平高，醫(yī)療服務(wù)可及性較高，加上主動篩查和提高機構(gòu)能力建設(shè)等有效做法，診斷延誤水平在國內(nèi)外處于中等水平。

隨著人員培訓(xùn)力度加大、分子生物學(xué)診斷技術(shù)普及應(yīng)用、疑似患者篩查轉(zhuǎn)診等防控措施的落實推進(jìn)，2008—2018年廣州市結(jié)核病診斷水平和能力不斷提高，然而本研究發(fā)現(xiàn)2008—2018年廣州市結(jié)核病患者診斷延誤率呈現(xiàn)上升趨勢，提示廣州市結(jié)核病患者診斷延誤不容忽視，需要引起重視。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，<25歲、25～<45歲年齡組診斷延誤率呈現(xiàn)上升趨勢，可能與該年齡組患病例數(shù)不斷增加有關(guān)[13]。

多因素研究發(fā)現(xiàn)，女性與男性患者的診斷延誤情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與相關(guān)研究結(jié)果不一致[14-15]。隨著我國社會經(jīng)濟及醫(yī)療水平的快速發(fā)展，男女性越來越重視自身健康并積極就醫(yī)[16]。研究顯示，45～<65歲、65～102歲年齡組更容易發(fā)生診斷延誤，可能與中老年人群結(jié)核病癥狀不典型，容易被誤診誤治進(jìn)而導(dǎo)致診斷延誤有關(guān)。

表4 2008—2018年廣州市結(jié)核病患者診斷延誤的單因素分析[例(構(gòu)成比，%)]

表5 2008—2018年廣州市結(jié)核病患者診斷延誤影響因素的多因素logistic回歸分析

本研究結(jié)果顯示，教師/醫(yī)務(wù)人員/干部、商業(yè)服務(wù)、兒童及學(xué)生等人群的診斷延誤風(fēng)險較高，雖然這部分人群需要有較高的健康水平，但是可能局限于自身的結(jié)核病防治知識，常常將結(jié)核病癥狀當(dāng)作其他呼吸道疾病癥狀，造成首次就診時未選擇結(jié)核病防治機構(gòu)，導(dǎo)致診斷延誤，提示需要有針對性地進(jìn)行宣傳教育；此外，相關(guān)研究顯示抗生素濫用可暫時緩解結(jié)核病癥狀，導(dǎo)致診斷延誤現(xiàn)象增多[17]。

與患者來源為轉(zhuǎn)診者相比，健康檢查、接觸者檢查、追蹤等來源者更容易發(fā)生診斷延誤。這與大多數(shù)患者首診機構(gòu)為綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、私人診所有關(guān)；其次，全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果指出，醫(yī)療機構(gòu)對患者進(jìn)行胸部X線攝影檢查、痰檢查、結(jié)核菌素皮膚試驗的比例較低[1]，針對性檢查項目開展較少，不利于及時診斷。特別需要注意的是，監(jiān)獄、看守所等羈押人員(表4中的“其他”大部分為監(jiān)獄、看守所、羈押人員)也容易發(fā)生診斷延誤，《中國結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范(2020版)》[18]已將該人群列為結(jié)核病防控重點人群，并要求結(jié)核病防治專業(yè)機構(gòu)指導(dǎo)和協(xié)助此類人群的結(jié)核病防治工作，提示各地結(jié)核病防治專業(yè)機構(gòu)要提高羈押人員的結(jié)核病診療質(zhì)量。

本研究存在以下不足。首先，未納入醫(yī)療機構(gòu)情況、臨床癥狀等對于結(jié)核病診斷延誤的影響，故不能反映影響診斷延誤的所有因素，有待下一步開展專項調(diào)查；本研究使用的數(shù)據(jù)為專報系統(tǒng)數(shù)據(jù)，是對診斷延誤進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測的較好選擇，但患者臨床癥狀、醫(yī)療機構(gòu)情況等因素?zé)o法通過該專報系統(tǒng)獲得。此外，2007—2017年廣州市仍然執(zhí)行舊的結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)(《WS 196—2001 結(jié)核病分類》)及肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(《WS 288—2008肺結(jié)核診斷》)，直到2018年5月1日才開始執(zhí)行新的結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)(《WS 196—2017 結(jié)核病分類》)和肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 288—2017 肺結(jié)核診斷)，鑒于標(biāo)準(zhǔn)施行的滯后性，因此對于本研究分析未產(chǎn)生影響。再者，近年來雖然大力推廣結(jié)核病分子生物學(xué)實驗室方法，然而能夠開展分子生物學(xué)檢測的醫(yī)療機構(gòu)相對局限，結(jié)核病檢測方法對于診斷的影響有待開展專項調(diào)查。

綜上所述，2008—2018年廣州市結(jié)核病患者診斷延誤現(xiàn)象逐年上升，中老年人群、教師/醫(yī)務(wù)人員/干部、商業(yè)服務(wù)等重點人群診斷延誤率較高，需要進(jìn)一步開展有針對性的健康教育，提高結(jié)核病患者的早診斷、早治療比例，進(jìn)一步推動廣州市結(jié)核病防控工作的發(fā)展。