結核病防治可持續發展之路
——回顧“十三五”展望“十四五”

王黎霞

2021年是開啟“十四五”規劃的第一年，距離實現聯合國“2030年可持續發展議程”結核病控制目標和“2035年終止結核病流行”目標，只剩下10年和15年的時間，也將是結核病防治邁上新臺階的一年。

“十三五”期間結核病防治取得長足發展

黨中央、國務院高度重視結核病防治工作，將結核病防治戰略寫入了2016年中共中央、國務院印發的《健康中國2030規劃綱要》，這是我國履行對聯合國“2030可持續發展議程”承諾的重要舉措。2017年國務院印發了《“十三五”全國結核病防治規劃》，2019年八部委印發的《遏制結核病行動計劃(2019—2022年)》，細化了實現結核病防治長遠目標的近期路線圖和時間表。

為全面落實結核病防治策略和措施，國家衛生健康委員會(簡稱“國家衛生健康委”)編制了相關的標準和技術指南。2018年下發的《WS 288—2017 肺結核診斷》和《WS 196—2017 結核病分類》標準，將分子生物學技術作為結核病診斷的重要手段寫入其中；2020年下發了《中國結核病預防控制工作技術規范(2020年版)》(以下簡稱“《規范》”)。新《規范》增加了7個方面的“新”內容，一是細化了新型防治服務體系的職能和任務；二是采納了新診斷及分類標準；三是規范了新診斷技術的應用；四是增加了包含新藥的耐藥治療方案；五是推行了“互聯網+”手段輔助患者治療管理模式；六是首次從規劃層面明確了高危人群預防性治療策略(全新舉措)；七是強化和更新了重點人群的防控措施。

2016年以來，我國結核病防治工作取得了長足進展，主要指標呈現以下5個特點：一是普通肺結核治療率及治療成功率保持較高水平；二是確診患者病原學陽性比例明顯提升；三是利福平耐藥/耐多藥結核病的發現及治療覆蓋率逐年提高；四是2015—2019年結核病發病率年遞降率明顯高于全球平均水平；五是死亡率保持較低水平并持續下降。

“十三五”期間的一項重要使命是探索結核病防治可持續發展機制。國家衛生健康委與比爾及梅琳達·蓋茨基金會在第一期和第二期項目合作的基礎上，于2016—2019年開展了第三期項目合作，在我國東部、中部和西部各選擇了一個省，全面推廣結核病控制綜合模式。圍繞傳染源控制這一核心策略，實施“三新一加強”一攬子措施。一是應用新的診斷技術；二是運行新的治療管理模式，制定了診療服務包并應用新的患者管理技術；三是采用新的籌資支付模式，建立多渠道籌資機制并改革支付方式，降低患者經濟負擔；最后是加強新型的結核病服務體系，明確了疾病預防控制機構、定點醫療機構和基層醫療衛生機構的職責分工、合作機制及其工作流程。通過項目的實施，全面提升了項目地區結核病防治工作實施質量，3個省份均提前實現了《“十三五”全國結核病防治規劃》核心指標，積累了可復制、可推廣、可持續發展的經驗，起到了示范引領作用。

困難及挑戰依然嚴峻

盡管“十三五”期間結核病防治取得了顯著的成效，但是在以下4個方面依然存在問題及挑戰。

一、技術策略的落實方面

幾十年來，我國重點實施“治療即預防”的結核病防治策略，通過早期發現和規范診療及管理治愈患者來控制傳染源，這是結核病控制最核心的策略。但是在有些地區，這方面的基礎性工作尚存在問題，體現在診斷、治療、隨訪、管理各個環節實施不規范、落實不到位。新診斷技術的應用需進一步加強和規范。

耐藥結核病防治工作依然是難點問題。盡管耐藥結核病防治工作在“十三五”期間進展顯著，但“三低一高”(即耐藥患者發現率低、納入治療率低、治療成功率低和耐藥率高)問題依然沒有實質性改變。

針對潛伏性結核感染者的預防性治療工作，《規范》中提出要優先在5歲以下密切接觸者、HIV感染/AIDS患者和與肺結核患者密切接觸的學生等新近感染者等重點人群中開展潛伏性結核感染預防性治療工作。據不完全統計，全國先后有21個省開展了不同程度的潛伏性結核感染預防性治療工作，還有10個省尚未開展。在實施過程中遇到的主要困難是沒有這方面的政策和經費支持，其次是供需雙方對此項措施的認知和接受還存在一定的問題。

二、結核病防治體系方面

各級、各類結核病防治隊伍人員數量不足，防治能力需要進一步提高；與職責履行相適應的保障和激勵機制尚不健全；疾病預防控制機構、定點醫療機構和基層醫療機構之間尚未完全實現結核病“防、治、管”的有機配合和無縫銜接；感染控制措施不到位，醫務人員感染結核病的風險高，相應的保護及激勵政策缺失。

三、供需雙方的保障方面

對于結核病患者來說，中央財政提供了初診的痰涂片和胸片檢查、一線抗結核藥品費用。由于結核病治療主要以門診治療為主，基本醫療保險門診覆蓋率低，報銷水平低。盡管住院患者的報銷比例相對較高，但由于部分診療項目及二線抗結核藥品未納入醫療保險報銷范圍，或僅為乙類和丙類項目，導致患者的實際報銷比例也不高。基于上述情況，患者的直接醫療費用負擔不輕，再加上患者診療期間發生的直接非醫療費用及間接費用，結核病患者的經濟負擔較為嚴重，這與到2020年要實現不能有一個家庭因結核病而發生家庭災難性支出的目標還有很大差距。

對于提供結核病防治服務的供方而言，各地的結核病防治經費投入參差不齊，越是西部欠發達地區，疫情越重，工作經費越不足。經費不足必然影響各級、各類結核病防治機構，導致其不能按照要求完成結核病防治工作任務。結核病定點醫療機構承擔公共衛生職責的補償機制沒有落實。

四、藥品供應問題

中央財政提供了一線抗結核藥品的經費保障，而耐藥結核病患者需要的二線抗結核藥品的情況不容樂觀，少數地區用地方經費采買分發，多數地區由定點醫療機構采買，患者的藥費由醫療保險報銷一部分。二線抗結核藥品的供應存在四大問題：需求量小、價格高(尤其是新藥價格太貴)、供應不暢、患者負擔不起。藥品問題直接影響到耐藥結核病患者的治療及轉歸，造成耐藥結核病的廣泛傳播。

結核病防治措施得不到扎實、有序地落實，其根本的原因是體系支撐及保障不足造成的，這是需要破解的瓶頸問題。

新機遇和新發展

一、健康中國建設

黨的十九屆五中全會通過的《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標的建議》(以下簡稱“《建議》”)，提出了“全面推進健康中國建設”的重大任務。結核病作為重點傳染病被寫入其中。《建議》明確指出，“建立穩定的公共衛生事業投入機制，加強人才隊伍建設，改善疾控基礎條件，完善公共衛生服務項目，強化基層公共衛生體系”“落實醫療機構公共衛生責任，加快建設分級診療體系，加強公立醫院建設和管理考核，推進國家組織藥品和耗材集中采購使用改革”，均是與結核病防治息息相關的戰略。

二、《中華人民共和國傳染病防治法》的修訂

國家衛生健康委于2020年10月2日正式公布了《中華人民共和國傳染病防治法》(修訂草案征求意見稿)(簡稱“《征求意見稿》”)，向社會公開征求意見。其中，與結核病防治體系及保障相關的內容包括：一是要將傳染病防治必需的藥品、醫療器械、診療項目納入醫保支付范圍并實行動態調整，對患有特定傳染病的困難人群實行醫療救助，減免醫療費用；二是縣級以上人民政府應當足額保障疾病預防控制機構的建設、設備、工作和人員經費，要足額保障醫療機構承擔疾病預防控制任務所需經費；三是對從事傳染病防控的人員以及在生產、工作中接觸傳染病病原體的其他人員采取有效的衛生防護措施和醫療保健措施，給予適當津貼等。

《建議》和《征求意見稿》作出的戰略部署，都是結核病防治事業發展所需要的利好政策，是破解我國結核病防治面臨的瓶頸問題的制勝法寶，是將結核病防治融入所有政策保障體系和結核病防治可持續發展的重大機遇。

三、新《規范》的出臺

新《規范》對今后一段時間的結核病防治策略及措施做出了明確的要求，這是各級、各類結核病防治機構及人員的工作規范，應當予以全面、扎實地落實。

傳染源控制仍然是結核病防治最核心的策略，同樣是預防耐藥結核病的策略。國家衛生健康委與比爾及梅琳達·蓋茨基金會結核病控制項目的寶貴經驗應該全面推廣。在此基礎上，還應當加強重點人群健康教育及主動發現。

在尚沒有更有效疫苗的情況下，針對重點人群開展潛伏性結核感染的篩查和預防性治療是快速降低結核病發病率、實現“終止結核病流行”的目標的關鍵措施之一。新《規范》中首次提出了對結核病高發人群開展預防性治療的策略，在下一步的實施中，各地要根據當地的實際情況穩妥、有序地推進預防性治療工作。尚未開展的地區，可試點先行，再逐步推廣；已開展過的地區，要在總結經驗的基礎上推廣實施。在預防性服藥對象的選擇上，將在學校等聚集性場所出現聚集性疫情時的近期感染者、病原學陽性肺結核患者的家庭密切接觸者，特別是兒童密切接觸者，以及HIV感染/AIDS患者等人群作為優先選擇的人群。

四、公共衛生救治能力建設

2020年，國家發展和改革委員會、國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局印發了《公共衛生防控救治能力建設方案》，各地都在積極落實。如何將結核病的救治有機融入整個公共衛生救治這項系統工程？筆者認為，可以將《征求意見稿》提出的“病原學陽性肺結核患者需在傳染期內進行規范隔離治療”的新舉措與之對接，作為“平戰結合”中“平時”的常規項目，“戰時”服從統一調度。

五、數字健康技術的蓬勃發展

隨著“互聯網+”技術的蓬勃發展，中國結核病防治人員抓住這個新機遇，在全球范圍率先開展了應用電子藥盒提高患者治療依從性的科學研究。研究成果已成為世界衛生組織推薦電子藥盒輔助患者管理決策的重要依據，引領全球“互聯網+”患者管理新潮流。除了電子藥盒，其他智能工具[如移動設備應用程序(APP)]也被應用于肺結核患者治療管理工作中。這些工具在方便患者服藥、方便醫生督導，增進醫患互動、提高患者治療依從性上取得了豐碩成果，智能工具的應用呈現出了百花齊放的局面。

借助于醫療影像大數據及圖像識別技術的發展優勢，人工智能(AI)醫學影像成為我國目前AI與醫療行業應用結合最成熟的領域。國內自主研發用于結核病醫學影像輔助診斷的AI技術十分多樣化，此類技術的應用在提高診斷準確度的同時，也提升了醫務人員影像閱片的工作效率，深受基層醫療機構的歡迎。

同時，國家和各地區還利用遠程醫療和遠程教育網絡，開展了大量的結核病防治技術指導和培訓工作，不僅提高了結核病防治人員的能力，也節省了培訓經費。

綜上所述，可持續發展是實現“2030年可持續發展議程”結核病控制目標和“2035年終止結核病流行”目標的前提保障。筆者認為，可持續發展體現在“3個全面”上：一是結核病防治措施得到“全面”落實；二是“三位一體”體系“全面”融合發展；三是結核病防治“全面”融入所有政策保障體系。展望“十四五”，我國的結核病防治事業前景光明，是構建與確立可持續發展長效機制的最佳時期。