潛伏性結核感染診治進展

李果 龐先瓊 徐華 敬明燕 范龐雙 陳紹平

結核病是嚴重威脅人類健康的慢性傳染病。世界衛生組織(WHO)[1]2020年發布的全球結核病報告表明，全球大約有1/4的人感染了結核分枝桿菌。其中，中國因有近3.6億人感染結核分枝桿菌而成為結核感染負擔最重的國家[2-3]。潛伏性結核感染(latent tuberculosis infection，LTBI)是一種機體對結核分枝桿菌抗原刺激產生持續免疫反應的狀態，臨床上沒有活動性結核病的證據[4]。LTBI人群是一個龐大的潛在患者庫，約5%～10%的人會在一生中發展成為活動性結核病患者，成為新的結核病傳染源[5-6]。既往研究表明，針對LTBI人群開展預防性治療可以實現60%～90%的保護效果[7]，從而降低結核病發病率。WHO提出2035年在全球終止結核病的流行，結核病預防性治療是該戰略目標得以按期實現的關鍵干預措施之一[4]。因此，《中國結核病預防控制工作技術規范(2020年版)》[8]將結核病預防性治療作為結核病預防的重要組成部分。然而目前的現狀是，醫務人員對LTBI的認識不足和重視程度不夠，LTBI缺乏“金標準”診斷方法，預防性治療方案不統一，限制了結核病預防性治療在臨床的開展。筆者通過回顧相關文獻、指南及專家共識，對LTBI診治進展進行綜述，以供臨床參考。

一、LTBI的診斷

LTBI既無結核病相關癥狀，也沒有細菌學和影像學方面的結核活動證據[9]。目前對LTBI的診斷是間接的，依賴于機體對結核分枝桿菌抗原所產生的特異性免疫反應的檢測[10]，從而做出機體是否受結核分枝桿菌感染的診斷。故LTBI尚缺乏診斷的“金標準”[11]。現在常用的檢測方法包括結核菌素皮膚試驗(tuberculin skin test，TST)和γ-干擾素釋放試驗(interferon gamma release assays，IGRA)，我國新的檢測方法則有重組結核桿菌融合蛋白(EC)[該制品名稱是國家藥典委員會確定的藥品中文通用名稱，“EC”為重組融合蛋白“結核分枝桿菌早期分泌性抗原靶6(ESAT-6)和培養濾液蛋白10(CFP-10)”](簡稱“EC”)皮膚試驗。

(一)TST

TST基于機體對注射在皮膚真皮中的結核分枝桿菌抗原的反應而做出判斷，常用的反應原是純蛋白衍生物(pure protein derivative，PPD)。TST的優點是操作簡單、價格低廉，不需要特殊設備和實驗室，任何經過充分培訓的醫護人員都可以在任何地點進行操作。因此，WHO發布的《結核病整合指南之模塊1：結核病預防性治療》[4]，以及我國發布的《兒童結核分枝桿菌潛伏感染篩查和預防性治療專家共識》[12]、《學校結核病疫情流行病學調查和現場處置專家共識》[13]和《中國結核病預防控制工作技術規范(2020年版)》[8]都推薦應用TST進行LTBI篩查。然而，因PPD含有的抗原種類較多，且其中大部分抗原是結核分枝桿菌、牛分枝桿菌、環境分枝桿菌和卡介苗所共有的，以前接種卡介苗或接觸環境分枝桿菌亦可出現陽性結果，所以TST特異度較低[14]。當受試者近期發生結核分枝桿菌感染，或者并發病毒或細菌感染、營養不良、低蛋白血癥、免疫抑制及老年等可能出現假陰性[15]，重復進行TST又可能會出現假陽性。此外，TST操作和結果解釋也受醫務人員主觀性的影響。Mulder等[16]研究發現，在沒有任何陽性或陰性對照的情況下進行TST，PPD的質量也會影響被解釋為陽性反應的比例。

結核分枝桿菌感染判定標準[8]：(1)未接種過卡介苗、HIV陽性、接受免疫抑制劑治療>1個月、與病原學陽性肺結核患者有密切接觸的5歲以下兒童，TST硬結平均直徑≥5 mm；(2)有卡介苗接種史和(或)非結核分枝桿菌感染高發地區[17]，TST硬結平均直徑≥10 mm。

(二)IGRA

IGRA同樣是上述指南[4]、專家共識[12-13]、技術規范[8]推薦的LTBI篩查方法。IGRA通過體外測量血液中致敏淋巴細胞在再次接觸結核分枝桿菌特異性抗原時釋放的γ-干擾素，判斷機體是否存在結核分枝桿菌特異性細胞免疫反應[18]。IGRA應用的抗原主要是ESAT-6和CFP-10，而牛分枝桿菌、大多數環境分枝桿菌和卡介苗都沒有這兩種抗原，因此IGRA特異度較高。IGRA同時具有測試程序標準化和客觀性、不易受主觀因素影響、出現錯誤的概率低、試驗結果等待時間短、可以重復進行測試而不會有提高陽性結果的風險等優點。但是，IGRA需在特定儀器上進行操作，需要一定的實驗室條件作為支撐，且尚無法完成高通量檢測，同時價格相對昂貴，故在基層醫院使用和大規模篩查仍受到限制。

結核分枝桿菌感染判定標準：IGRA陽性。

(三)TST聯合IGRA

針對成人的系統綜述顯示，TST(≥10 mm)的敏感度為79%，特異度為97%；IGRA的敏感度為77%～90%，特異度為95%～98%[19]。針對兒童的Meta分析顯示，TST與IGRA敏感度相似(70%左右)，但IGRA特異度(90%～100%)優于TST(56%)[20]。我國的一項針對7505例基線TST陽性(≥10 mm)或IGRA陽性者進行的隊列觀察發現，基線TST陽性/IGRA陰性人群的年發病率僅為0.15%(95%CI：0.05%～0.26%)，而基線TST陽性/IGRA陽性和TST陰性/IGRA陽性人群的年發病率分別為0.82%(95%CI：0.60%～1.04%)和1.03%(95%CI：0.60%～1.46%)[21]。提示TST陽性/IGRA陰性人群未來發病風險很低，TST假陽性可能性較高，考慮與接種過卡介苗或暴露于環境分枝桿菌中有關。如果只是基于TST的陽性結果，可能會高估我國結核分枝桿菌感染的負擔[22]，從而導致一定比例假陽性者接受不必要進行的胸部X線攝影檢查甚至化學藥物預防干預，既浪費資源又增加預防性治療的成本[23]。鑒于此，高磊等[24]建議我國可以嘗試效仿英國、法國和德國等國家，采取結核分枝桿菌感染檢測“兩步法”，即在TST檢測陽性時(最好在讀取TST結果當天)追加IGRA進行確認，這樣既能保證較低的檢測成本又能提高檢測結果的特異度，還能有效提高感染者對結核病預防性治療的接受度和依從性。

(四)EC

EC 是指通過基因工程方法表達ESAT-6和CFP-10兩種蛋白的重組融合蛋白，目前我國自主研發的EC皮膚試驗檢測試劑已獲批上市，適用于≥6個月齡的嬰兒、兒童及<65歲成人的結核感染和輔助結核病的臨床診斷[25]。EC皮膚試驗操作流程和臨床應用優勢與TST相似。由于EC皮膚試驗結果不受卡介苗接種的影響，故其特異度較高。EC在Ⅱ期臨床試驗中的主要不良反應為局部瘙癢和疼痛，無嚴重不良反應發生，表明其耐受性較好且安全[26]。Ⅲ期臨床試驗結果顯示，應用EC、PPD和結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)進行結核病的輔助診斷及其他非結核性疾病的鑒別診斷時，EC和T-SPOT.TB特異度較PPD高，且EC與T-SPOT.TB的一致性較好[25]。故EC有望作為新興的LTBI檢測試劑大規模應用于臨床。但EC畢竟是一種新的檢測試劑，其安全性、有效性和在LTBI高危人群中的應用前景尚待進一步臨床觀察和驗證。

結核分枝桿菌感染判定標準[25]：紅暈和硬結(以紅暈或硬結較大者為準)的平均直徑[(橫徑+縱徑)/2)]≥5 mm為陽性反應。凡有水皰、壞死、淋巴管炎者均屬強陽性反應。

(五)TST聯合EC

同樣是基于對TST假陽性的有效識別，采取與TST聯合IGRA相似的工作原理，《重組結核桿菌融合蛋白(EC)臨床應用專家共識》[25]建議可以嘗試采用TST聯合EC進行檢測。即先于左前臂掌側皮內注射EC，觀察5 min無異常后在右前臂掌側皮內注射PPD，48～72 h后檢查并讀取結果。聯合檢測的結果判讀及臨床意義：(1)TST陰性/EC陰性提示為未接種卡介苗或卡介苗接種后陰轉的未感染結核分枝桿菌的人群，可以使用成人卡介苗進行預防；(2)TST陽性/EC陰性提示為卡介苗接種后維持陽性的未感染結核分枝桿菌的人群，可以使用加強免疫用疫苗防止結核分枝桿菌感染；(3)TST陽性或陰性/EC陽性且胸部X線攝影檢查未見異常，提示為結核分枝桿菌感染，可以進行結核病預防性治療或使用獲批的LTBI人群預防用疫苗；(4)TST強陽性或EC陽性且胸部X線攝影檢查異常，則需進行活動性結核病的評估[25]。

二、LTBI的治療

就目前現狀而言，大規模、全人群的LTBI測試和預防性治療顯然是行不通的。因此，結核病預防性治療應針對那些具有發展為活動性結核病最高風險的人群，因為他們將從中獲得最大收益。LTBI高危人群主要包括：(1)與病原學陽性肺結核患者密切接觸的5歲以下兒童；(2)HIV感染者及艾滋病患者；(3)與活動性肺結核患者密切接觸的學生；(4)其他人群如接受抗腫瘤壞死因子治療或透析、準備接受器官或血液移植、矽肺患者，以及長期應用糖皮質激素或其他免疫抑制劑者[8]。

目前結核病預防性治療方案尚不統一，大致可分為單用異煙肼方案和含利福霉素方案兩類。有多種方案被實際證明安全、有效，從而被納入WHO《結核病整合指南》[4]。如每日1次服用異煙肼(isoniazid，H)持續6或9個月(6H或9H)、每周1次服用利福噴丁(rifapentine，Rft或L)聯合異煙肼持續3個月(3H-L)、每日1次服用異煙肼聯合利福平(rifampicin，R)持續3個月(3H-R)；替代方案則有每日1次服用利福噴丁聯合異煙肼持續1個月(H-L)或每日1次服用利福平持續4個月(4R)[27]。

(一)單用異煙肼方案

單用異煙肼方案是結核病預防性治療的標準方案，也是WHO[4]首要推薦方案。該方案與含利福霉素方案相比，療效上差異無統計學意義，但不良反應更少[28]。系統評價顯示，對于HIV感染的LTBI，異煙肼單藥治療可降低33%的總體結核病風險，對TST陽性者的預防效果達到64%，且6H方案與12H方案的療效差異無統計學意義(RR=0.58，95%CI：0.30～1.12)[29]。一項納入1601例HIV感染者的研究發現，在結核病流行率中等的地區，接受6H方案治療的患者結核病發病率為0.53/100人年，而未接受治療的患者發病率為6.52/100人年[30]。既往報道顯示，9H方案有效率可達90%，且保護作用持久，但因療程較長，患者依從性差，故完成率偏低[31]。最近一項針對隨機對照臨床試驗(randomized controlled clinical trial，RCT)的系統綜述顯示，接受6H方案治療的患者結核病發病率下降幅度明顯大于接受安慰劑治療的患者(OR=0.65，95%CI：0.50～0.83)[32]。因9H方案和6H方案療效相似，但后者的依從性更好，因此在推薦的結核病預防性治療方案中，9H方案被保留作為6H方案的替代方案。

(二)含利福霉素方案

1. 3H-R方案：Meta分析結果顯示，3～4H-R方案的有效性和安全性與6H方案相似[7, 32]。在WHO[4]最新版指南中，原指南推薦的3～4H-R方案的可變療程已簡化為3H-R，因為這是臨床試驗中通常給予這種治療方案的時間長度[4]。一項關于HIV感染人群的RCT系統綜述顯示，與安慰劑組相比，H-R方案組有效率可達59%(RR=0.41，95%CI：0.21～0.81)，同時降低了31%的HIV相關全因死亡率(RR=0.69，95%CI：0.50～0.95)[29]。任哲雯等[6]對我國開展的3H-R方案有關的研究進行分析發現，該方案能同時減少活動性肺結核和嚴重肺結核的發生。一項針對意大利兒童的研究表明，與6H方案相比，3H-R方案不良反應發生率更低(1.9%，5/264vs. 0.45%，1/220)，但差異無統計學意義[33]。魏建華等[34]的回顧性研究顯示，在264例接受3H-R方案治療的受試者中，共發生不良反應36例，主要為胃腸道反應、白細胞減少和藥物性肝損傷，無嚴重不良反應發生，表明該方案較為安全。

2. 3H-L方案：3H-L方案是一個相對較新的方案，因其服藥次數少(每周服藥1次，療程內共服藥12次)的優勢和高完成率而備受關注。既往的RCT結果表明，接受3H-L方案治療的成人HIV感染者活動性結核病的發病率與9H或6H方案差異無統計學意義(RR=0.73，95%CI：0.23～2.30)[28, 35]。此外，在成人HIV感染者中，使用3H-L方案組的肝毒性風險更低，治療完成率更高[36]。來自中國臺灣的多中心RCT結果也顯示，3H-L組臨床相關肝毒性發生率(1.5%)低于9H組(5.3%)(P=0.103)，但3H-L組流感樣癥狀發生率(40.9%)遠高于9H組(16.8%)(P<0.001)[37]。

國內一項對1033例確定為LTBI的肺結核密切接觸者進行預防性服藥接受意愿的調查顯示，788例(76.28%)愿意接受總療程12周、每周服藥2次的3H2-L2方案[38]，這也是《中國結核病預防控制工作技術規范(2020年版)》[8]推薦方案之一，但與WHO[4]推薦的3H-L方案存在服藥次數上的差異。國內Gao等[39]對3H-L和2H2-L2方案進行了對比，但因高頻率不良反應的發生，研究被迫提前終止。結果顯示，上述兩種方案都有助于降低活動性結核病，但肝毒性的發生率(1.02%vs. 1.17%，P=0.704)差異無統計學意義，提示50～69歲的中國老年群體應該謹慎使用短程方案。

3. H-L方案：H-L方案是新的超短程方案，包含的利福噴丁和異煙肼需要每日服用1次，療程為1個月。其證據來自于一項最新的基于HIV感染者的RCT，結果顯示H-L組和9H組結核病發病率差值(H-L組-9H組)為-0.02/100人年(95%CI：-0.35～0.3)，表明H-L方案有效性不劣于9H方案，且兩種方案不良反應發生率差異無統計學意義(6%vs. 7%，P=0.07)，但H-L方案的完成率更高(97%vs. 90%，P<0.001)[40]。該項研究提示超短程方案在HIV感染人群中應用有明顯的優勢，但在其他LTBI高危人群中的應用價值尚不明確，需要更多的研究加以證實。

4. 4R方案：Meta分析結果顯示，3～4R方案與6H方案療效相似(OR=0.78，95%CI：0.41～1.46)，且3～4R方案組發生肝毒性風險低于6H方案組(OR=0.03，95%CI：0.00～0.48)[7, 32]。同樣在WHO[4]最新版指南中，原指南推薦的3～4R的可變療程已簡化為4R。2018年完成的一項關于4R和9H方案的非劣效性大樣本多中心RCT結果顯示，活動性結核病確診率的差值(4R組-9H組)低于0.01例/100人年(95%CI：-0.14～0.16)，活動性結核病臨床診斷率的差值也低于0.01例/100人年(95%CI：-0.23～0.22)，其95%CI上限低于假定的累積發病率0.75個百分點的非劣性界限[41]。表明4R方案預防活動性結核病的療效不劣于9H方案，且有更高的治療完成率和更好的安全性。

三、總結與展望

目前LTBI人數眾多，具有發展為活動性結核病和引起結核病傳播的風險。要在世界范圍內終止結核病的流行，就需要早期篩查LTBI，識別易發展為活動性結核病的高危人群和積極開展預防性治療。現行的LTBI篩查方法如TST和IGRA在臨床應用過程中都存在部分缺陷，新興的EC檢測診斷效能可能接近于IGRA，與TST聯合檢測更具有診斷與鑒別診斷價值，但其應用前景尚需在臨床中加以驗證。LTBI仍缺乏“金標準”診斷方法，目前可用的檢測方法對LTBI發展為活動性結核病的預測價值有限，且無法進一步評估和鑒定是否為近期感染者[42]，需要繼續深入研究和開發更多的檢測方法。目前認為預防性治療主要適用群體為HIV感染者、5歲以下兒童及細菌學陽性肺結核患者的密切接觸者。異煙肼預防性治療是迄今應用最為廣泛的方案，但含利福霉素方案因療程較短，患者依從性高，從而具有明顯的優勢。短程和超短程方案的適用群體和安全性還需更多臨床研究進一步論證。LTBI領域仍然缺乏高質量的證據，結合我國實際的研究則更少，LTBI篩查和預防性治療開展也不甚理想[43]，接下來有關部門應更加重視LTBI，組織開展多中心RCT，探索符合我國國情的診斷方法和預防性治療方案。