浙江省常山縣“移動結核門診”服務在結核病防控中的實施效果評價

劉文峰 周琳 徐天亮 易槐明 王勇 王謙信

常山縣位于浙江省西部山區，是浙江省結核病高疫情地區。因縣域內山路較多，道路崎嶇，一些偏遠村莊到縣城需3個小時的車程，給部分結核病患者到縣人民醫院(結核病診治定點醫院)就醫帶來了困難。2016年12月常山縣啟動“移動結核門診”服務，于2017年1月正式實施，由常山縣疾病預防控制中心與常山縣人民醫院結核病防治門診的醫生，每個月至少1次為因年老體弱、經濟困難、行動不便或其他原因而中斷治療的結核病患者取痰、采血檢驗肝腎功能、送藥、藥物不良反應監測、健康教育及心理疏導等開展的服務。此服務增加了結核病防治醫生與患者聯系的緊密性，提高了中斷治療患者的治療成功率。另外，“移動結核門診服務”提高了肺結核診療服務的可及性，增加了縣級結核病診療機構的輻射面，縣級醫生可以直接到結核病患者家中治療；進一步將結核病防控業務指導和技術管理單位、診療醫院、督導隨訪機構緊密結合起來。本研究旨在分析此服務實施后的實施效果，為偏遠山區、海島地區結核病患者管理提供參考依據。

資料和方法

一、資料來源

從《“移動結核門診”服務每月入戶服務登記表》中，導出2017—2019年實施“移動結核門診”服務的患者例數以及例次數。 從《結核病專報系統》中收集2013—2019年常山縣實施“移動結核門診”服務前后結核病患者登記數、人口數、治愈患者數、病原學陽性患者數、完成療程患者數、病原學陰性患者數、中斷治療患者數。

二、方法

通過描述性研究，對常山縣實施“移動結核門診”服務前后，結核病患者發病與治療管理等指標進行評價。以實施此服務前4年(2013—2016年)及實施后3年(2017—2019年)的各項觀察數據進行對比。

三、統計學處理

使用Excel 2016軟件建立數據庫并進行數據錄入，采用SPSS 22.0軟件進行數據的統計分析。率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、“移動結核門診”服務實施情況

2017—2019年常山縣共開展“移動結核門診”服務36輪，服務患者146例，累計服務263例次，其中2017年服務129例次，2018年服務81例次，2019年服務53例次。接受1例次服務的患者有86例，占所有患者的58.90%，最多接受6例次服務的患者僅1例，占0.69%。見表1。

表1 2017—2019年實施“移動結核門診”服務的患者基本情況

二、“移動結核門診”服務實施前后的效果評價(表2)

1.登記發病率：結核病患者登記發病率由實施前的118.31/10萬下降至實施后的99.25/10萬，差異有統計學意義(χ2=13.54，P=0.000)。

表2 實施“移動結核門診服務”前后患者發病與治療管理情況

2.治愈率：病原學陽性結核病患者治愈率由實施前的87.47%上升到實施后的94.12%，差異有統計學意義(χ2=9.91，P=0.002)。

3.完成療程率：病原學陰性結核病患者完成療程率由實施前的88.89%上升到實施后的93.83%，差異有統計學意義(χ2=7.28，P=0.007)。

4.中斷治療率：結核病患者中斷治療率由實施前的20.45%下降到實施后的19.57%，差異無統計學意義(χ2=0.22，P=0.639)。

5.中斷治療患者的治療成功率：通過實施“移動結核門診”服務，曾經中斷治療的結核病患者重新開始治療并完成療程。曾經中斷治療結核病患者治療成功率由實施前的52.14%上升到實施后的93.15%，差異有統計學意義(χ2=69.38，P=0.000)。

討 論

我國結核病防控形勢依然嚴峻，據世界衛生組織[1]統計，2019年全球范圍內約有996萬例新發結核病患者，我國結核病新發患者約為83.3萬例，發病率為58/10萬，占全球新發患者數的8.4%，是全球第三大結核病高負擔國家，同時也是全球第二大耐藥結核病高負擔國家，占比為14%。肺結核患者多為經濟困難人群，同時又由于交通不便，缺乏疾病防治知識，易造成就診延遲,病情相對較重,出現中斷治療，進而加重其經濟負擔和削弱其行動能力[2]，極易成為重要傳染源、耐藥及難治患者，是結核病控制的難點與挑戰[3]。對中斷治療患者開展“移動結核門診”服務，提高其治愈率或完成療程率，有較大的應用價值。

“移動結核門診”服務實施后，患者登記發病率下降，原因可能是此服務通過抓住“關鍵少數”、緊密聯系中斷治療患者，促使患者繼續完成治療；從而減少傳染源，進而降低結核病患者登記發病率。社會經濟水平是結核病發病的重要社會決定因素，地區的經濟水平和結核病疫情存在負相關[4-6]。一項研究發現[7]，人均國內生產總值(GDP)與結核病發病率呈線性關系，GDP每增加1倍，結核病發病率將下降38.5%。本研究結果顯示，實施此服務前后結核病患者登記發病率分別為118.31/10萬、99.25/10萬，高于江蘇省連云港市[8]，低于四川省甘孜藏族自治州[9]，這可能與常山縣經濟水平低于連云港高于甘孜藏族自治州有關。

“移動結核門診”服務實施后，病原學陽性患者治愈率、病原學陰性患者完成療程率、中斷治療患者治療成功率等作為患者治療管理質量的衡量指標都顯著上升，說明此項服務使患者治療管理工作有所增強。此服務的亮點是為因年老體弱、行動不便、經濟困難而中斷治療的患者提供上門入戶的取痰、采血檢驗肝腎功能、送藥、藥物不良反應監測、健康教育及心理疏導等服務。實施服務前后，患者中斷治療率無變化，可能與該服務未及時發現漏服藥患者有關，提示應加強信息化技術在結核病防治中的應用，以便“移動結核門診”服務發揮更大作用[10]。

綜上所述，“移動結核門診”服務實施以來效果顯著，可以降低結核病患者登記發病率，減少傳染源，提高患者治愈率、完成療程率，可以在其他地區推廣、試行。特別是在偏遠山區、海島等交通不便、結核病定點醫療機構輻射面不廣泛的地方，是現代結核病控制策略(DOTS)的有效補充。當然，常山縣結核病防治工作所取得的成績，也得益于政府的不斷投入、中國衛生部-比爾及梅琳達·蓋茨基金會結核病防治合作項目(中蓋項目)三期的實施。建議繼續實施并推廣“移動結核門診”服務，加強患者的發現與管理，建立減少結核病患者經濟負擔的長效機制，廣泛深入開展健康教育工作，提高民眾結核病防治知識水平，降低就診延遲、提高患者治療依從性，值得進一步研究與推廣。

志謝感謝浙江省傳染病疫苗與預防控制研究重點實驗室開放基金對本項研究的資助。