加速康復外科理念下不同麻醉方式對下肢骨折圍術期鎮痛和早期康復的影響

趙 贏 俞 靈 雷 月

(昆山市中醫醫院麻醉科，江蘇 昆山 215300)

加速康復外科即采用循證醫學已證明的有效處理方式，減少患者圍術期應激反應和術后相關并發癥的發生，從而促進患者術后康復，縮短住院時間。下肢骨折創傷大，術中需要止血帶，術后急性疼痛程度高，術后24小時重度疼痛率高達76%[1]，不僅會引發患者不適，對術后功能鍛煉也產生不利影響。區域麻醉與全身麻醉對手術效果并無明顯影響，選擇合適的麻醉方式可有效減少應激反應和并發癥的發生，加速患者術后康復。臨床常用于下肢骨折手術的麻醉方式有蛛網膜下腔阻滯麻醉，單純全身麻醉，單純神經阻滯麻醉，神經阻滯復合全身麻醉。單純神經阻滯易發生阻滯不全，長時間手術可產生止血帶反應，患者難以忍受[2]。本研究旨在探討蛛網膜下腔阻滯麻醉，單純全身麻醉和神經阻滯復合全身麻醉3種不同的麻醉方式用于下肢骨折手術患者，并對其臨床麻醉效果進行分析，為該類手術患者尋求快速康復的麻醉方式提供臨床參考。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本研究經醫院倫理委員會批準，并簽署知情同意書。選取2017年5月-2018年12月在昆山市中醫醫院擇期行單側下肢骨折切開復位內固定術的患者120例，年齡18-72歲，BMI 21-28kg/m2，ASAI-III級，排除周圍神經病變，局麻藥過敏史，鎮痛藥物濫用史，阻滯部位感染和阻滯側嚴重神經損害，蛛網膜下腔阻滯同時排除中樞神經系統疾病，感染，凝血功能異常，脊柱疾病，嚴重腰背部疼痛，精神疾病不能配合者。按麻醉方式不同分為3組(n=40)，蛛網膜下腔阻滯麻醉組(A組)，單純全身麻醉組(B組)，神經阻滯復合全身麻醉組(C組)。

2 麻醉方法：患者入院后行健康宣教及心理指導。術前2小時口服 5%葡萄糖 300 ml。入室后建立非手術側上肢外周靜脈通路，輸注復方氯化鈉10ml/kg/h，常規監測MAP，HR，SpO2，全麻同時監測PetCO2，BIS。平靜10分鐘后(基礎狀態)記錄HR和MAP，麻醉實施前15分鐘靜注右美托咪定1.0 ug/kg，緩解術前焦慮和麻醉操作變動體位時疼痛不適。(1)A組患者取左側臥位，消毒鋪巾，嚴格遵守無菌原則，選擇L3-4腰椎間隙為穿刺點，正中入路進針直至見腦脊液，回抽通暢后注入0.375% 布比卡因10 mg，后取平臥位，固定麻醉平面在T12-T6。(2)B組患者行麻醉誘導，依次靜推枸櫞酸芬太尼5μg/kg，丙泊酚2mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.2mg/kg，睫毛反射減弱后面罩控制通氣，3分鐘后置入喉罩，位置正確后予以機械通氣，設定VT8-10ml/kg，RR 10-12次/min。麻醉維持：七氟烷2%-3%吸入維持，按需追加芬太尼或順苯磺酸阿曲庫銨，維持PetCO235-45mmHg，BIS值在40-50。(3)C組患者首先進行患肢神經阻滯，采用便攜式超聲儀(eGE Healthcare)，線陣探頭頻率為6-13 Hz，短斜面穿刺針(UniPlex NanoLine 21G x 100mm)。麻醉藥物為0.5%甲磺酸羅哌卡因40ml。患者先取仰臥位，超聲下行髂筋膜阻滯：將超聲探頭垂直放置于腹股溝韌帶中外1/3處，靠近髂前上棘，長軸平面進針穿破髂筋膜，給予局麻藥25ml?；紓韧尾繅|高，患腿屈膝內旋，超聲下行轉子下側路坐骨神經阻滯：超聲下找到股骨大轉子，移動探頭，在大轉子下1cm、往尾端3cm處為進針點，可見高回聲的扁橢圓形坐骨神經，平面內進針在坐骨神經周圍給予局麻藥15ml。神經阻滯完成后采用針刺法檢測阻滯效果，每5分鐘測定1次感覺和運動阻滯情況。若30分鐘內仍未起效，則阻滯失敗剔除出組。阻滯效果確認后行靜脈麻醉誘導：給予枸櫞酸芬太尼1ug/kg，異丙酚2-2.5mg/kg，睫毛反射減弱后面罩控制通氣，3分鐘后置入喉罩，位置正確后予以七氟烷2%-3%吸入。術中保留自主呼吸，若RR >20次/min，單次追加芬太尼0.05-0.1mg，通氣不足時給予手控或機械輔助通氣，維持PetCO235-55mmHg，Sp02>97%。調節手術室溫度在22℃-24℃，術中保溫毯、輸入液和切口沖洗液加溫保持在37。C左右，維持中心體溫不低于36。C。術中MAP下降幅度>基礎值20%時，予麻黃堿3mg/次或去氧腎0.01mg/次處理；MAP升高幅度>基礎值20%伴HR加快幅度>基礎值10%時，予芬太尼0.05-0.1mg/次處理；HR<50次/min，予阿托品0.2mg/次處理。全麻手術結束待患者完全清醒，拔除喉罩。所有患者均轉入PACU。術畢靜脈注射昂丹司瓊8mg。術后鎮痛采用PCIA 48小時，鎮痛藥物為芬太尼0.8mg，生理鹽水稀釋至100ml，首次負荷5ml，背景劑量2.0ml/h，PCA2ml/次，間隔15分鐘。

3 觀察指標：由另一麻醉醫師進行數據采集和記錄。記錄基礎狀態(T0)、止血帶充氣時(T1)、切皮時(T2)、止血帶1小時(T3)、松止血帶后5分鐘(T4)、離室前(T5)、術后30分鐘(T6)的MAP、HR；記錄術后2小時(T7)、4小時(T8)、8小時(T9)、12小時(T10)、24小時(T11)、48小時(T12)的VAS靜息，VAS運動評分和BCS舒適度評分；記錄術后不良反應發生情況(惡心、嘔吐，頭痛，尿潴留，頭暈、嗜睡)，術后首次下床時間，腸蠕動恢復時間和術后住院時間。

5 結果

5.1 3組患者一般情況對比：本研究共納入120例患者，每組40例。3組患者均在原麻醉方案下順利完成手術。3組患者的年齡、性別、BMI、ASA分級、手術時間等一般情況如表1所示。統計學結果表明上述指標組間差異無統計學意義(P >0.05)。見表1。

表1 3組患者一般情況對比

5.2 3組患者術后并發癥發生和恢復情況對比：C組患者術后并發癥發生情況明顯少于A組和B組；術后首次下床時間，腸蠕動恢復時間，住院總天數明顯縮短(P <0.05)。見表2。

表2 3組患者術后并發癥發生和恢復情況對比

討 論

下肢骨折是臨床常見的骨折類型，通常需要手術治療?；颊邍g期因創傷、失血、疼痛、循環總量改變及情緒緊張，加上手術難度大、時間長，麻醉、止血帶及手術操作等因素，使機體處于強烈應激狀態。同時術后患肢腫脹，骨膜、切口疼痛，骨折部位神經的強烈刺激，使得術后急性疼痛劇烈。25%-35%的患者因疼痛不敢活動患肢，影響術后康復[3]。圍術期應激反應如不能早期充分控制，創傷，手術及疼痛可導致患者精神性損傷，誘發恐懼，失眠，抑郁和無助感，甚至發展為慢性疼痛，神經病理性疼痛和混合型疼痛，發生率高達50%-70%[4]。加速康復外科提倡更好的麻醉管理和多模式鎮痛以減輕圍術期應激、疼痛等不良反應，從而達到促進康復的目的。

本研究結果顯示，A組MAP、HR較基礎值降低，B組MAP、HR較基礎值明顯升高，而C組術中血流動力學相對平穩，提示神經阻滯復合全身麻醉對下肢骨折手術患者圍術期血流動力學影響較輕。蛛網膜下腔阻滯交感神經傳出纖維被節段性阻滯，副交感神經相對興奮，阻力血管及容量血管擴張，誘發機體出現血流動力學改變[5]。單純全身麻醉抑制大腦皮層邊緣系統或下丘腦對大腦皮層的投射系統，疼痛感知雖被消除，但阿片類藥物不能有效阻斷外傷性刺激向中樞傳導，不能完全抑制應激反應，手術應激較強時導致鎮痛相對不足[6]。外周神經阻滯阻斷傷害性刺激的傳導，明顯降低應激反應，大量研究證實神經阻滯有效優化圍術期鎮痛，減少術中、術后鎮痛藥物的使用[7]，但單純神經阻滯范圍相對局限，需聯合一定劑量的靜脈鎮靜藥物或全身麻醉以獲得最佳麻醉效果，而復合全身麻醉可確保術中氧供充分[2]。本研究C組采用神經阻滯復合全身麻醉，超聲引導下定位準確，清晰地觀察到神經位置和局麻藥液擴散，完善的髂筋膜和坐骨神經阻滯，可阻滯股神經、股外側皮神經、閉孔神經和坐骨神經，使膝關節及以下獲得良好鎮痛[8]。研究結果顯示，神經阻滯復合全身麻醉有效降低術中應激反應，維持血流動力學平穩。本研究3組患者松止血帶后出現不同程度MAP下降，HR增快，系與有效循環血量減少有關。單側下肢尤其是膝關節及遠端手術，術后12-48小時疼痛尤其明顯。疼痛可增加應激反應及自主神經反射，加重腸麻痹，導致器官功能障礙，延長患者術后康復時間[6]，文獻報道下肢骨折術后鎮痛效果不滿意率高達 65%，其中 30% - 60% 的急性疼痛發展為慢性疼痛[9]。本研究對比3組患者術后鎮痛情況發現，C組患者術后12小時內VAS靜息及VAS運動評分明顯較A組和B組下降，同時BCS評分明顯較A組和B組升高，提示神經阻滯復合全身麻醉可獲得更持久的鎮痛效果。蛛網膜下腔阻滯鎮痛時間較短，阻滯效果失效后，患者會發生較為劇烈的疼痛。B組患者術后即疼痛明顯，系阿片類藥物作用時間短，隨著其劑量增加，術后易誘發痛覺過敏[10]。本研究結果示0.5%的羅哌卡因神經阻滯可維持有效鎮痛8-12小時甚至更久，但其明顯鎮痛效果未達24小時。術后不良反應方面，A組的惡心、嘔吐，尿潴留發生率明顯增高，系蛛網膜下腔阻滯麻醉可使支配胃腸道、膀胱括約肌和內臟的神經同時被阻滯，導致患者的胃腸功能和排尿功能受干擾[11]；由于蛛網膜下腔阻滯可引起腦脊液外漏，導致顱內壓力下降，毛細血管擴張引起血管性頭痛[11]，因此A組患者術后頭痛發生率明顯增高。B組患者惡心、嘔吐，頭暈、嗜睡的發生率明顯增高，系與單純全身麻醉藥物量使用過多有關，阿片類藥物通過激活分布于腸肌叢突觸前神經末梢的u型阿片受體，引起胃腸道蠕動波減少、靜息張力增加，使得胃腸蠕動減慢，同時阿片受體反饋性引起中樞反應，導致惡心、嘔吐[12]；麻醉藥物可能會對中樞膽堿能系統和腦神經記憶蛋白的表達產生損害而使得頭暈、嗜睡明顯增加[13]。C組患者術后不良反應發生明顯較A、B2組減少，神經阻滯能有效減輕術后疼痛，降低阿片類藥物需求，同時外周神經阻滯和保留自主呼吸的全麻對胃腸功能的影響也較為輕微[12]。本研究術后隨訪未發現神經損傷存在，感覺、肌力恢復良好。研究結果示神經阻滯復合全身麻醉能有效減少患者的術后不良反應發生情況。良好的術后鎮痛可促進早期活動，VAS≤4 可有效提高患者下床活動的意愿[14]。早期下床活動可促進腸蠕動的恢復，同時又是影響住院時間的重要因素之一[15]。本研究結果顯示，C組患者術后首次下床時間、腸蠕動恢復時間、住院總天數明顯縮短，提示神經阻滯復合全身麻醉更有利于促進患者早期康復。

綜上所述，在康復外科理念下，神經阻滯復合全身麻醉用于下肢骨折手術患者，圍術期鎮痛和早期康復效果明顯優于蛛網膜下腔阻滯麻醉和單純全身麻醉，值得臨床推廣。