外支架治療Ⅱ型不穩(wěn)定性鎖骨肩峰端骨折的臨床效果

成 章(通訊作者) 曹衛(wèi)權(quán) 陳國天

( 廣州醫(yī)科大學(xué)第六臨床學(xué)院—清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院骨科三區(qū) ， 廣東 清遠(yuǎn) 511500 )

鎖骨骨折在骨科急診中占的比例為4%-10%，2/3的鎖骨骨折發(fā)生在鎖骨中段，2%的鎖骨骨折發(fā)生在胸骨端，余下的發(fā)生在肩峰端。對于Ⅱ型不穩(wěn)定的鎖骨肩峰端骨折，因上肢下垂重力和肩關(guān)節(jié)活動的影響，目前常用的內(nèi)固定方法效果不夠理想[1]。目前不穩(wěn)定性鎖骨肩峰端骨折的治療選擇包括張力帶技術(shù)、3.5mm的T型LCP鋼板或鉤鋼板固定，但都存在切口大、軟組織剝離廣泛，而影響骨折端血供及局部不適癥狀。隨著骨折治療的概念向微創(chuàng)外科方向發(fā)展，骨折固定治療理念也從AO向BO理念轉(zhuǎn)變，不要求以犧牲局部血供為代價(jià)的精確復(fù)位，不要求固定物與骨之間的緊密接觸，不要求骨折斷端間的絕對穩(wěn)定，外支架提供相對穩(wěn)定性，符合此種微創(chuàng)生物治療理念。本科自2016年9月-2019年10月應(yīng)用外支架治療鎖骨肩峰端不穩(wěn)定性骨折21例效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組21例，男14例，女7例；年齡28-64歲，均為閉合性骨折，分別為車禍傷8例、平地摔倒11例、騎電動車摔倒2例，均采用小切口有限剝離輔助復(fù)位后軌道型外支架固定，5例使用克氏針有限內(nèi)固定輔助固定；受傷至手術(shù)時(shí)間2-5天，平均3天，術(shù)后均隨訪，時(shí)間3-12個月，平均6個月。

2 手術(shù)方法：患者采用全身麻醉，仰臥位，患側(cè)肩胛區(qū)墊高，右肩向外后伸展，常規(guī)消毒鋪巾，選取鎖骨骨折肩峰端表面小切口長3-5cm，分離患者皮下組織暴露骨折端并復(fù)位，分別在骨折近遠(yuǎn)端距離骨折端0.5cm處置入第1枚骨固定螺釘，若為斜形骨折，可將遠(yuǎn)端第1枚骨固定螺釘垂直骨折線置入骨折端，連接軌道型外支架，分別按兩端第2枚骨固定螺釘?shù)奈恢弥萌肼葆敚ＷC螺釘穿出對側(cè)骨皮質(zhì)0.5-1.0mm，擰緊螺母固定外支架與螺釘，X 線機(jī)透視復(fù)位滿意，無菌敷料包扎。若骨折端為橫形，可適當(dāng)橫向加壓，若骨折端靠近肩鎖關(guān)節(jié)，可用克氏針輔助固定。要求1次成功置入螺釘，避免反復(fù)旋出螺釘影響螺釘握持力，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)常規(guī)使用抗生素，患肢懸吊3-4 周，術(shù)后3天鐘擺樣活動肩關(guān)節(jié)，術(shù)后1周開始鍛煉被動肩關(guān)節(jié)活動，待X片檢查提示骨折愈合征象開始恢復(fù)阻力力量對抗，術(shù)后復(fù)查局部無疼痛，X片提示骨折線模糊，局部骨痂形成，門診拆除外支架，術(shù)后1、2、3個月復(fù)查X片。

3 結(jié)果：21例均獲隨訪，隨訪3-12個月，平均6個月，針道均無感染，骨折均愈合，外支架保留時(shí)間為5-10周；據(jù)Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)14例，良1例。隨訪發(fā)現(xiàn)1例患者過早負(fù)重活動骨折端出現(xiàn)分離，經(jīng)患肢懸吊制動處理復(fù)查骨折愈合，3例患者出現(xiàn)針孔淺表炎癥反應(yīng)，經(jīng)加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理及換藥處理后緩解。

討 論

鎖骨兩端分別組成胸鎖關(guān)節(jié)與肩鎖關(guān)節(jié)，在上臂正常活動中鎖骨上下方和前后方向的平移活動，并且其自身有繞長軸的前后旋轉(zhuǎn)活動。鎖骨外端3-4cm為向后稍彎曲的扁平骨，骨質(zhì)疏松，厚約1.2-1.6cm，與肩峰構(gòu)成肩鎖關(guān)節(jié)[2]。Neer根據(jù)喙鎖韌帶與骨折部位相對關(guān)系分為2型：Ⅰ型為穩(wěn)定性骨折，該骨折的近折段與喙鎖韌帶的聯(lián)接未受損壞，骨折無移位，其中包括鎖骨的經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)部位骨折；Ⅱ型為不穩(wěn)定性骨折，該型骨折的近折段與喙鎖韌帶的聯(lián)接遭到破壞，骨折明顯移位，Ⅱ型骨折雖只約占外側(cè)端骨折的1/4，但由于骨折不穩(wěn)定而導(dǎo)致骨折不愈合率高，難以復(fù)位和維持復(fù)位，易發(fā)生骨折不愈合。

林斌等[3]對肩鎖關(guān)節(jié)XYZ軸運(yùn)動特點(diǎn)研究指出，肩鎖關(guān)節(jié)是微動關(guān)節(jié)，肩鎖關(guān)節(jié)周圍骨折內(nèi)固定手術(shù)不同程度限制了肩鎖關(guān)節(jié)的活動，不符合肩鎖關(guān)節(jié)的微動特點(diǎn)。黃粹業(yè)等[4]采用克氏針張力帶固定鎖骨肩峰端骨折，鋼絲克氏針經(jīng)過肩鎖關(guān)節(jié)，影響肩鎖關(guān)節(jié)活動，克氏針容易松脫，內(nèi)固定失效；鎖骨鉤鋼板是通過固定鎖骨外端及穿過肩峰下形成杠桿作用，使鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)下壓力，但軟組織剝離范圍大，不利于骨折愈合，鎖骨鉤在肩峰下容易引起肩峰撞擊；徐世民[5]采用經(jīng)鎖骨、喙突AO松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定，限制了喙鎖與肩鎖間微動，不符合生物力學(xué)要求，容易引起螺釘松動及疲勞折斷；T型鋼板因骨折遠(yuǎn)端較短，有時(shí)斜形、粉碎形而無法固定。由于Ⅱ型鎖骨肩峰端骨折合并喙鎖韌帶損傷，修不修復(fù)喙鎖韌帶存在爭議。張峰等[6]及吳加?xùn)|等[7]研究指出，肩鎖關(guān)節(jié)脫位鎖骨鉤鋼板固定后不修復(fù)喙鎖韌帶對療效無影響。郭世紱[8]指出，如果肩鎖關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶完整，切斷喙鎖韌帶后并不會增加鎖骨在肩峰上的活動，若同時(shí)切斷肩鎖韌帶才引起肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位。鎖骨肩峰端骨折肩鎖關(guān)節(jié)及肩鎖韌帶完好，可不修復(fù)喙鎖韌帶。隨著BO微創(chuàng)生物治療理念的發(fā)展，應(yīng)用外支架對骨與軟組織的血供損傷最小，不破壞肩鎖關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體，感染的危險(xiǎn)性也比內(nèi)固定更低，并發(fā)癥更少。同時(shí)，由于肩鎖關(guān)節(jié)活動量很小，外支架提供相對穩(wěn)定性可達(dá)到固定效果。

手術(shù)優(yōu)勢：針對鎖骨肩峰端的這一解剖特點(diǎn)，我們選擇掌指骨軌道型外支架作為固定材料，兼具骨折端加壓功能，具有安全、損傷小、牢固可靠，不影響肩鎖關(guān)節(jié)，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等特點(diǎn)，手術(shù)時(shí)間短、易掌握、易拆除固定物，免除2次拆內(nèi)固定手術(shù)，避免了2次手術(shù)的痛苦，減少患者的醫(yī)療費(fèi)用，療效顯著，值得推廣應(yīng)用。