前外側聯合后內側入路三柱重建脛骨平臺三柱骨折的臨床療效

費成剛

( 江蘇省盱胎縣人民醫院骨科 ， 江蘇 盱眙 211700 )

脛骨平臺是膝關節重要負荷結構，一旦受到交通事故傷等暴力損傷，脛骨平臺三柱骨折發生風險較高，患者多合并嚴重軟組織損傷，加上脛骨平臺存在復雜的骨折損傷和解剖特點，治療挑戰性較大[1-2]。對于脛骨平臺三柱骨折患者，臨床以手術治療為主，而傳統手術多為膝關節后內側入路，雖能改善患者病情，但存在操作時間長、創傷大、并發癥多、預后不佳等不足，且易出現關節功能障礙，影響患者病情恢復[3]。后內側與前外側入路聯合治療能同時顯露固定后柱骨折、內側柱，具有創傷小、暴露充分、安全、避開重要解剖結構等優勢，逐漸應用于臨床。為此，本研究旨在分析脛骨平臺三柱骨折患者使用后內側、前外側入路治療效果。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇我院于2017年1月-2019年2月接診的脛骨平臺三柱骨折患者70例。研究經倫理委員會審核批準。將患者按隨機數字表法分為觀察組35例和對照組35例。觀察組女11例，男24例；年齡21-65歲，平均年齡(43.49±2.09)歲；受傷原因：交通事故18例，高墜墜落15例，其他2例。對照組女14例，男21例；年齡23-64歲，平均年齡(43.41±2.01)歲；受傷原因：交通事故19例，高墜墜落12例，其他4例。2組基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。有可比性。入選標準：(1)納入標準。單側閉合性骨折；簽署知情同意書；經膝X線、MRI等檢查確診為脛骨平臺三柱骨折；具備正常語言交流能力。(2)排除標準。自身免疫系統疾?。桓文I等重要臟器功能不全；凝血功能異常；惡性腫瘤；傳染性疾?。谎合到y疾病。

2 方法：觀察組行前外側聯合后內側入路三柱重建：全麻后取仰臥位，先行后內側入路，膝關節腘窩橫紋處向內側做一切口，呈倒“L”形，顯露脛骨平臺后內側關節囊，縱向將關節囊切開，將脛骨后側平臺與后側面顯露。根據患者情況選用T型鋼板、近端環形鋼板等固定。內側可用AOT型鋼板、鎖定鋼板等固定。若患者伴有交叉韌帶止點損傷，則實施膝關節鏡下固定修復。隨后行前外側入路，改為平臥位，適當墊高膝關節，彎曲膝關節30°-40°，自髕外側2cm左右位置做一切口，經Gerdy`s 結節與腓骨頭向脛骨結節處至后外側。避免損傷外側副韌帶，打開外側關節囊，顯露脛骨平臺外側，若患者伴有關節面塌陷，給予植骨處理。對關節復位后，按照患者病情選擇AO高爾夫鋼板、LISS鋼板等固定，根據患者實際情況選擇性切開遠端。遠端擰入螺釘，固定。對照組行后內側入路手術，麻醉、取位、手術方式同觀察組。術后，2組均行常規治療，如預防感染、消腫、抗凝等，并根據恢復情況逐漸行康復訓練。

3 觀察指標：(1)比較2組手術相關指標。手術時間、術后骨折愈合時間、完全負重時間、住院時間。(2)術后即刻。按照Rasmussen放射學評分標準評估2組骨折復位質量，總分為18分，其包括髁增寬、髁塌陷、膝內外翻等3項，總分<6分為差，6-11分為可，12-17分為良，18分為優。(3)術前、術后1年用紐約特種外科醫院膝關節評分(hospital for special surgery knee score，HSS)標準對2組膝關節功能進行評估，包括穩定性、功能、疼痛、肌力、活動度等，總分為100分，分值越高者，膝關節功能恢復效果越好。(4)比較2組術后深靜脈血栓、內固定松動、切口感染、尿路感染等并發癥發生比例。

5 結果

5.1 2組圍術期相關指標對比：觀察組骨折愈合時間、完全負重時間、手術時間、住院時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05))。見表1。

表1 2組圍術期相關指標對比

5.2 2組骨折復位質量對比：與對照組相比，觀察組骨折復位優良率較高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組骨折復位質量對比(n，%)

5.3 2組膝關節功能對比：術前，2組HSS評分對比，差異無統計學意義(P>0.05)，與術前相比，2組術后HSS顯著提高，觀察組HSS評分較對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組膝關節功能對比分)

5.4 2組并發癥對比：觀察組術后并發癥發生率為5.71%(2/35)，內固定松動、尿路感染各1例；對照組術后并發癥發生率為28.57%(10/35)，尿路感染4例，切口感染、深靜脈血栓、內固定松動各2例，差異有統計學意義(x2=6.437，P=0.011)。

討 論

脛骨平臺為保護膝關節的重要關節面，由脛骨粗隆及其周圍韌帶等組成，因其解剖結構獨特，受高能量損傷時，容易發生脛骨平臺三柱骨折，因骨折多位于膝關節內部，易發生股骨頭壞死、關節炎，限制患者行動能力；同時軟組織損傷較重，若處理不當，會嚴重影響膝關節穩定性與功能，甚至殘疾[4-5]。手術是治療本病的首要方式，治療的關鍵在于復位關節面解剖，促進正常力線堅強固定恢復。

常規膝關節前外側入路手術切口會暴露重要血管結構，解剖關系極為復雜，手術風險較高，增加失血量，影響術野清晰毒，而延長手術用時，不利于術后恢復，故多采用內側入路[6]。本研究結果顯示，觀察組骨折愈合時間、完全負重時間、手術時間、住院時間短于對照組，骨折復位優良率、HSS評分高于對照組，術后并發癥發生率低于對照組，提示聯合后內側入路治療能增強臨床效果，提高手術安全性。后內側入路經半膜肌、半腱、腓腸肌內側頭間隙進入，防止損傷重要血管、神經組織，與腓腸肌內側頭一并將腘動脈、脛神經向外側牽開，加上有肥厚肌肉組織保護，可減少損傷風險；能充分顯露脛骨平臺后側柱與內側柱，解剖結構相對簡單，操作較為便捷，與前外側入路聯合治療，能全部顯露三柱骨，減小切口皮膚壞死可能性，且不會損傷軟組織，提高手術安全性[7-8]。后內側與前外側切口距離較遠，能確保皮橋寬度，保證中間皮瓣有充足的血供，從而減小皮瓣壞死風險；同時后內側與前外側切口軟組織豐富，植入鋼板固定時，對皮膚造成的激惹相對輕微。

綜上所述，后內側、前外側入路聯合治療脛骨平臺三柱骨折患者具有手術用時短、創傷小、恢復快、骨折復位質量高、并發癥低等優勢，可有效改善膝關節功能，值得臨床推廣。