品管圈工具與手法在提高頸椎術后患者舒適度的作用研究

汪 玲 孫詠梅

( 北京大學深圳醫院脊柱外科深圳市脊柱外科重點實驗室 ， 廣東 深圳 518036 )

在臨床治療中，提高患者舒適度可有效減少并發癥，促進患者快速康復[1-4]。在脊柱疾病中，頸椎手術具有風險高、創傷大、術后患者舒適度差的特點。 因此，如何提高頸椎術后患者舒適度是亟待解決的臨床問題。目前臨床上僅采用單一的護理用具的改善，此方法雖有一定的效果，但提升幅度較小，僅為4.7%[5-6],而且此方法并未對影響頸椎術后患者舒適度的原因進行全面深入的分析，因而措施無針對性及個性化。如果采用系統科學的方法對影響頸椎術后患者舒適度的原因進行全面分析，并結合患者實際情況，找到真因，并采取針對性的措施，頸椎術后患者舒適度應該有更大的提升空間。因此針對我科頸椎術后患者舒適度情況，我們采用品管圈工具與手法，進行全面的分析驗證，找到真因后制定針對性措施，并采用PDCA的模式進行實施， 結果頸椎術后患者舒適度提升了21.3%，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2017年9月-2018年4月，在本院全麻下行頸椎手術的患者144例，納入標準：(1)所有患者均為頸椎病且符合手術指征行頸椎(頸3-7單開門，椎管切開減壓，釘棒系統內固定術)；(2)所有患者均為術后回病室24小時內；(3)所有患者術后均無慢性病史。排除標準：有精神病史、神志不清、病情危重者。將2017年9月-10月72例頸椎術后24小時內患者分為對照組。2018年3月-4月72例 頸椎術后24小時內患者分為觀察組。2組性別、年齡、病程等方面對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。2組患者均簽署了知情同意書，本研究已通過我院倫理委員會批準。

表1 2組患者性別、年齡、病程以及手術方式比較

2 方法：對照組術后按常規護理：術后回病房臥床，頭頸下枕普通水墊且予戴頸托固定，疼痛評估值 ≥3分時遵醫囑予止痛治療，按患者意愿協助患者翻身等常規護理。觀察組用品管圈手法及工具，用GCQ舒適量表對2017年9月，我科頸椎術后24小時內患者舒適度進行調查分析，用柏拉圖找出影響舒適度的80%因素。針對這些因素運用頭腦風暴法繪制魚骨圖從人、機、物、法、環方面進行全面分析，列出有可能影響這些因素的所有末梢原因，并將這些末梢原因從可行性、相關性、科學性進行評價打分，根據80/20原則確定了10條主要原因，針對這些主要原因再對2018年3月我科頸椎術后24小時內患者72例進行調查分析，現場查看其頭枕的水墊，并進行理論分析，調查患者對佩戴頸托的感受、給患者鎮痛藥的時機、用鎮痛藥后有效控制疼痛所需時間、給鎮痛藥的模式、更換體位的認識及與術前后臥位姿勢習慣比較、更換體位的需求、平均翻身間隔時間以及對疼痛相關知識的知曉情況。結果：術后患者頭枕的水墊無法完全貼合頸部生理曲度，頸椎未得到有效支撐；90.9%的患者感覺佩戴頸托不舒適，93.1%患者認為翻身可能會影響康復、90.3%患者臥位姿勢與術前不一樣、90.3%患者不會根據自己實際需求更換體位、95.5%患者翻身間隔時間在2小時以上。91%患者疼痛評分值在﹥3以上時才給鎮痛藥且81.8%患者疼痛程度控制在3分以內需要1小時及以上。單一的給鎮痛藥率為95.5%，查藥品說明書表明單一給藥藥效持續時間均在6小時內；患者對疼痛相關知識的不知曉率為7%。同時對在崗的22名護理人員進行翻身技術考核，不合格率為0%。因此，根據80/20原則，最終確定了要因頸枕頭不符合頸部生理結構，臥位時頸托使患者不舒適，患者害怕更換臥位，術后給鎮痛藥時機不合理，給鎮痛藥模式單一5個要因是真因，針對這些真用5W1H方式進行對策擬定，通過80/20原則，和對策整合及風險評估，最終確定自制可調節充氣頸椎枕、術后臥位時取消頸托、制定個性化更換體位方案及建立術后鎮痛模式4個對策。再按照PDCA原則進行實施。具體實施情況： 針對真因患者害怕更換臥位，措施：制定個性化更換體位方案。即術前除常規予備皮、物品等準備以外，用自制評估表從患者更換體位的認識、術前臥位姿勢習慣、更換體位的時間方面了解患者的臥位習慣及對術后更換體位的顧慮進行針對性宣教，發放與手術相關的宣傳資料，用圖文并茂的方式使頸椎手術相關知識更生動，淺顯易懂，并教會患者軸線翻身，反復練習。術后協助患者按需及時翻身。措施實施后，用GCQ舒適量表調查結果，確定有效后納入護理常規。針對真因術后給鎮痛藥時機不合理，給鎮痛藥模式單一，措施：建立術后疼痛治療模式即通過查閱疼痛管理相關文獻，與醫生探討溝通，根據疼痛三階梯治療原則制定疼痛治療模式(圖1)，疼痛疼痛評分值≤3分即給非甾體類鎮痛藥并輔助一些物理及心理治療，半小時后評估效果，根據疼痛情況再予相應的處理。再評估，確?；颊咝g后疼痛值一直控制在3分及以內。措施實施后，用GCQ舒適量表調查結果，確定有效后納入治療護理常規。 針對真因術后枕頭不符合頸部生理結構，臥位時頸托使患者不舒適，措施為制定自制可調節充氣頸椎枕、術后臥位時取消頸托 。具體措施為：自行設計制作可以調節個體化差異的枕頭，此枕頭分為內外2層4個部分，外層為棉質面料加乳膠海綿，柔軟透氣，內層為4個獨立充氣部分(圖2所示)，每部分既可以根據患者個體情況任意調節其高度，滿足個體化的差異，又可以使頭頸部承重后自動塑造體型曲線，維持正常的頸部生理曲度。兩側的側臥區略高于頭頸區，可以起固定作用。術前我們就根據患者情況調節好各部分高度，以便術后使用，并與醫生溝通，無特殊情況，臥位時取消頸托。措施實施后，用GCQ舒適量表調查結果，確定有效后納入護理常規。

圖1

圖2

確定以上4條對策為有效對策后，于2018年3月-4月對72例頸椎術后24小時內患者分別制定個體化更換體位方案并實施，采用自制可調節充氣頸椎枕，術后臥位時取消頸托，并按疼痛治療模式上的方案進行鎮痛治療護理。

3 觀察指標：調查2組患者舒適度。舒適度用中文版的GCQ舒適量表分別對2組患者舒適度進行調查，計算每位患者的得分，并算出每組的平均分進行比較。此量表為美國舒適護理專家Kolcaba[7]發表的，由朱麗霞和高鳳莉對GCQ 的信效度進行測試研究表明[8],GCQ 中譯版的信效度高,具有較好的內部一致。包涵了28項內容， 我們通過歸納總結把它分為了生理需求、疼痛、安全需求 、情感和歸屬的需求 、尊重的需求、自我實現的需求6個方面。

4 統計學分析：采用SPSS 18. 0 軟件進行統計分析，采用t 檢驗，以P < 0. 05 為差異有統計學意義。

5 結果：2組患者舒適度評分比較:見表2。頸椎術后24小時內患者觀察組舒適度平均評分(100.1分)明顯高于對照組(82.8分),差異有統計學意義(P <0. 05)。

表2 2組患者舒適度評分比較

討 論

舒適度是個體從生理等方面所感受到的滿意程度而進行的綜合評價[9]。個體主觀性和差異性大，影響因素多，要有效提高患者舒適度，必須要科學全面的分析，采取針對性的措施。

品管圈活協作為質量改進方法，目前已被廣泛應用于醫院持續質量改進活動中，其問題解決型步驟包括現狀調查、原因分析、擬定對策及實施等步驟，采用的工具及手法通常有查檢表、柏拉圖、魚骨圖、頭腦風暴法、遵循80/20法則、PDCA等方法，層層遞進，抽絲剝繭，環環相扣，是一種科學的、系統、有效的方法[11]。

本研究，運用品管工具及手法，層層深入、全面分析，在現狀調查中，利用柏拉圖對調查影響頸椎術后24小時內患者的舒適度因素進行總結分析，確定了影響我科頸椎術后患者舒適度的主要癥結為生理需求方面和術后疼痛。其遵循80/20法則既可以解決主要問題，同時又避免了我們在一些細支末節上投入人力物力卻收甚微。魚骨圖是一種充分發動員工動腦筋，查原因，集思廣益的好辦法[10]，因此我們將生理需求方面和術后疼痛造成舒適度差的原因進行全面的分析，并通過評價打分，選出主要原因，再通過現場調查，理論分析等方式找出了引起我科頸椎術后24小時內患者的舒適度差的5個真因。針對真因制定對策，并對其風險進行評估，按照 PDCA循環方式徹底實施，有效運用統計方法，以數據表示實施的成果，發現對策無效時就立即停止，并重新擬定新對策，從而保證了對策的安全性、針對性、有效性。其結果：觀察組生理需求、疼痛及總體舒適度(25.92±2.7、3.71±0.4、100.1±3.4)高于對照組(7.4±2.1、1.1±0.6、82.8±4.3)，P < 0. 05，差異具有統計學意義。這充分說明了運用品管圈工具與手法可有效提高頸椎術后24小時內患者舒適度。需要指出的是，此次研究有一定的局限，比如只研究了患者術后24小時內舒適度，且樣本量相對較小，今后可針對患者不同時期的舒適要求，增加樣本量，再進行全面研究。

綜上所述，運用品管圈工具與手法可提高頸椎術后24小時內患者舒適度，且科學、安全、高效，值得臨床推廣。