肌間隙入路行經椎間孔腰椎椎體間融合術治療單節段退變性腰椎滑脫的臨床觀察

王建國

( 江蘇省泗陽康達醫院骨科 ， 江蘇 宿遷 223700 )

退變性腰椎滑脫(Degenerative Lumbar Spondylolisthesis，DLS)屬于脊柱外科常見病，可導致腰椎椎管狹窄、腰椎失穩、神經受壓，為導致中老年人群出現腰腿痛常見原因[1-2]。DLS多呈進行性加重，目前經椎間孔腰椎椎體間融合術(Transforaminallumbar Ginterbodyfusion，TLIF)的使用有利于緩解患者癥狀，促進腰椎功能恢復，已成為腰椎不穩、腰椎滑脫癥等疾病治療中常用術式，其中肌間隙入路、正中入路為TLIF術中常用手術入路，但目前針對采用何種入路臨床上存在較大爭議[3-4]。鑒于此，本研究將觀察肌間隙入路行TLIF治療單節段DLS的臨床療效。現報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2014年1月-2018年12月我院治療的單節段DLS患者56例，獲得院內醫學倫理委員會批準，將其應用隨機數字表法分為2組，均28例。觀察組男18例，女10例；年齡38-76歲，平均年齡(58.97±4.23)歲；病程10-53個月，平均病程(21.52±3.04)個月。對照組男15例，女13例；年齡39-78歲，平均年齡(59.05±4.27)歲；病程10-55個月，平均病程(21.49±3.08)個月。2組基本資料相比，差異無統計學意義(P>0.05)。入選標準：(1)納入標準。 ①經臨床癥狀表現、影像學檢查確診；②經保守治療(時間>3個月)無效；③可耐受TLIF治療；④精神狀態良好。(2)排除標準。 ①患有腰椎間隙感染或惡性腫瘤；②合并骨代謝疾病或嚴重骨質疏松；③肝、腎功能嚴重損傷；④未簽署知情同意書。

2 方法：入選者均接受TLIF治療。觀察組取肌間隙入路，麻醉滿意后，于C臂機下定位責任節段，取腰椎后正中切口，長約50mm，切開皮膚、皮下組織，并分離皮下組織(自腰背筋膜表面)，于正中線兩側約25mm部位，縱行切開胸腰筋膜，顯露L4/5關節突關節、橫突，完成微創拉鉤安放，分別置入螺釘1枚于L4、L5椎弓根，關節突關節減壓椎間孔去除，潛行減壓椎管，將增生肥厚黃韌帶去除，適當牽開神經根，刮除椎間盤組織、上下兩側軟骨終板，以顯露新鮮骨質為宜，對側椎間隙處理方法同上，撐開左側受傷處，滑脫椎體復位，將含有自體骨粒椎間融合器植入右側椎間，右側上棒鎖定釘棒系統，取下左側棒，椎間植骨后上棒，固定。對照組實施正中入路，麻醉滿意后，取腰椎后正中切口，長約80mm，切開皮膚、皮下組織，剝離兩側椎旁肌顯露責任節段關節突關節、橫突，分別置入螺釘1枚于L4、L5椎弓根，切除兩側關節突關節，椎間孔減壓，自雙側向椎管中央潛行減壓，擴大椎管，去除增生肥厚黃韌帶，顯露椎間盤，刮除椎間盤組織、上下兩側軟骨終板，以顯露新鮮骨質為宜，其余操作同上。

3 評價指標：(1)圍術期指標。術中出血量、手術時間、臥床時間、住院時間。(2)疼痛程度。術前、術后6個月時依據視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)評估，評分范圍0-10分，疼痛程度與評分間呈正相關。(3)功能障礙。依據Oswestry功能障礙指數(Oswestry Dability Index，ODI)評估，滿分50分，功能障礙嚴重程度與評分呈正相關。(4)并發癥。感染、神經根損傷、腦脊液漏。

5 結果

5.1 2組圍術期指標對比：觀察組術中出血量少于對照組，手術時間、臥床時間、住院時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組圍術期指標對比

5.2 2組VAS評分、ODI評分對比：術前2組VAS評分、ODI評分對比，差異無統計學意義(P>0.05)；術后2組VAS評分、ODI評分均降低，且觀察組較低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組VAS評分、ODI評分對比分)

5.3 2組并發癥對比：僅對照組出現感染1例，2組均未見神經根損傷、腦脊液漏。

討 論

DLS好發于中老年人群，多伴有腰椎狹窄癥，采取保守治療效果較差，臨床上多主張以手術治療為主[5]。經臨床實踐發現，DLS治療中需以椎管減壓、促使滑脫椎體恢復原有位置及滑脫椎體有效融合等方面為主[6]。TLIF已被廣泛用于DLS治療中，有助于促使椎體結構穩定，擴大椎管容積，促進神經功能恢復，加快患者早期康復進程[7]。

正中入路為TLIF使用最為廣泛的入路方式，由棘突沿椎板向兩側剝離，拉開椎旁肌群，顯露椎板，有利于清晰顯露解剖關系，且經后正中入路行滑脫椎體復位、神經根探查松解、椎弓根螺釘內固定、全椎板或椎間盤髓核摘除等操作術野清晰，已逐漸成為TLIF標準入路[8]。但隨著正中入路行TLIF的不斷應用普及，其不足也逐漸凸顯，正中入路術中對椎旁肌廣泛剝離，極易損傷周圍軟組織，損傷腰動脈內側支、脊神經后內側支，同時將對脊柱穩定性造成不利影響。近年來隨著人們對DLS及腰椎三維結構的深入認識，發現肌間隙入路行TLIF損傷小、術后恢復快速，該入路自最長肌、多裂肌自然間隙進入，可直接進入置釘點，置入椎弓根螺釘，切除椎間盤髓核、上下關節突，并將Cage置入行椎體間融合，無需廣泛剝離多裂肌，過度牽拉椎旁肌，利于防止多裂肌失神經性退行性病變，利于保留椎旁肌生理作用，減輕對脊柱后方肌肉-韌帶復合體功能損傷，提高脊柱后柱穩定性，緩解慢性腰背部疼痛癥狀[9-10]。本次研究結果得出，較對照組，觀察組術中出血量較少，手術時間、臥床時間、住院時間較短，術后VAS評分、ODI評分較低，且均未見嚴重并發癥發生，由此可見，與正中入路相比，肌間隙入路行TLIF術中出血量少且手術耗時短，利于促使患者術后早期下床活動，縮短住院時間，在功能障礙恢復及疼痛減輕方面效果更佳。

綜上所述，單節段DLS患者接受肌間隙入路行TLIF治療損傷小且安全性較高，利于縮短住院時間，緩解疼痛程度，促進功能障礙恢復。