防旋股骨近端髓內釘內固定術對外側壁危險型股骨粗隆間骨折的治療分析

吳東輝

( 吉林省人民醫院創傷骨科 ， 吉林 長春 130021 )

股骨粗隆間骨折是股骨頸基底至小粗隆下緣之間的骨折，臨床表現為外傷后髖部疼痛，不能站立及行走，患肢短縮及外旋畸形明顯，局部腫脹以及瘀斑，有明顯的壓痛、間接叩痛。患者一般有明確的外傷史，X線及CT檢查可確定骨折的部位及類型。治療一般根據骨折的類型、移位情況、患者的年齡、身體情況采取不同的措施[1]。2004年Gotfried[2]首次提出外側壁危險型粗隆間骨折這一概念，相當于AO/ASIF分型A2.2和A2.3型粗隆間骨折[3]。本研究選取70例外側壁危險型股骨粗隆間骨折手術適應證的患者，將其等分為2組，一組給予股骨近端鎖定鋼板內固定術(對照組)，另一組給予防旋股骨近端髓內釘內固定術(觀察組)，對比分析2組手術后的愈合等情況，旨在為后續治療該類骨折患者提供依據，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：我院2016年1月-2018年1月收治的70例股骨粗隆間患者作為研究對象，按照住院順序號將其分為對照組(單號)和觀察組(雙號)，各35例。對照組中，男15例，女20例；年齡55-74歲，平均(64.3±2.6)歲；交通事故骨折15例，跌倒骨折20例。觀察組中，男10例，女25例；年齡58-75歲，平均(65.3±2.8)歲；交通事故骨折15例，跌倒骨折20例。2組的基本數據對比，無顯著差異(P>0.05)。納入標準[3]：(1)外側壁危險型粗隆間骨折患者(AO/ASIF分型A2.2和A2.3型)；(2)單側新鮮閉合骨折者；(3)獲得隨訪者。排除標準：(1)有明確手術禁忌證；(2)陳舊骨折；(3)病理性骨折；(4)傷前不能自行行走者；(5)有精神疾患不能參與研究者。患者均了解手術方式并自愿參與研究。

2 方法：對照組給予股骨近端鎖定鋼板內固定術，方法：患者取仰臥位在全麻/腰硬聯合麻醉下進行手術，利用C型臂透視定位。麻醉完成并擺放好體位后，術區常規消毒，在髖外側以股骨大粗隆尖為起點向足側做一約長10cm切口，切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，再縱行分離股外側肌，暴露股骨大粗隆骨折部，復位后用克氏針做臨時固定，選擇合適的鋼板置于大粗隆外側，調整使鋼板及骨折端并以C型臂透視確認位置良好，以鎖定螺釘牢固固定，根據患者的情況放置引流管，沖洗切口并進行逐層縫合。觀察組給予防旋股骨近端髓內釘內固定術治療，方法：患者取仰臥位在全麻/腰硬聯合麻醉下進行手術，牽引床輔助下復位骨折斷端，C型臂透視定位，待復位完成后于股骨大粗隆近端約做一小型切口約3cm，切開皮膚、皮下組織及筋膜至大粗隆尖，用三棱椎于梨狀窩開口，插入導針至股骨髓腔并實施擴髓，擴髓完成后將主釘沿著導針插入髓腔至合適深度，取下導針，在定位器輔助下于股骨頸中下1/3水平向股骨頭中心方向打入1枚螺紋導針，使導針尖端至股骨頭軟骨下骨，測深并沿導針敲入適當長度的螺旋刀片，使其尖端距股骨頭關節面約5mm，完成后將其鎖死，取下導針，置放鎖釘及尾帽并旋緊，沖洗縫合切口。隨訪并觀察分析2組治療后的效果、骨折的狀態。

3 觀察指標：(1)觀察分析2組治療后的效果，判定標準[4-5]：治愈為患者經過手術后，X線片檢查骨折線消失，而且髖關節恢復情況良好、活動不受限，負重無疼痛；好轉為患者經過手術后，X線片檢查骨折線消失，髖關節可以負重且效果良好，活動輕度受限，有微痛感；無效為患者經過手術后，X線片檢查骨折線消失不明顯，髖關節的功能恢復較差不能負重且活動受限。治療總有效率為治愈率與好轉率之和。(2)對比2組術后的疼痛情況，采用視覺模擬評分法(VAS)進行評定。(3)觀察2組的骨折愈合時間以及住院的時間，對比2組恢復的情況。(4)對比2組術前以及術后6個月的髖關節功能情況，采用髖關節功能評分標準(Harris)進行評定[4]，共計100分，分數越高則意味著患者的髖關節功能恢復越好。

5 結果

5.1 2組治療后的效果對比：治療后，觀察組的治愈、好轉、無效例數分別為29例、5例、1例，治療總有效率為97.14%；對照組分別為22例、7例、6例，治療總有效率為82.86%。觀察組的治療總有效率較對照組高，差異有統計學意義(x2=3.497，P=0.043<0.05)。

5.2 2組術后的疼痛情況對比：治療后，觀察組的VAS評分為(3.31±1.05)分，疼痛持續時間為(2.05±0.35)天；對照組分別為(5.92±1.58)分、(3.15±0.64)天。觀察組的VAS評分比對照組低(t=7.804，P=0.000<0.05)；觀察組的疼痛持續時間短于對照組，差異有統計學意義(t=6.228，P=0.000<0.05)。

5.3 2組的骨折愈合時間以及住院時間對比：治療后，觀察組的骨折愈合時間為(73.31±6.05)天，住院時間為(10.05±0.35)天；對照組分別為(98.92±6.58)天、(13.95±1.64)天。觀察組的骨折愈合時間較對照組短(t=14.854，P=0.000<0.05)；觀察組的住院時間較對照組短，差異有統計學意義(t=15.228，P=0.000<0.05)。

5.4 2組術前以及術后6個月的Harris評分對比：手術前，2組的Harris評分相比無差異(P>0.05)；術后2組的Harris評分均升高，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組術前以及術后6個月的Harris評分對比

討 論

Gotfried提出，根據外側壁結構是否完整，可以將骨折的類型分為外側壁穩定型、外側壁危險型、外側壁破裂型[6]。外側壁是指股外側肌嵴以下小粗隆平面以上的股骨近端外側皮質部分，一般拉力螺釘或螺旋刀片由此處經股骨頸置入股骨頭的區域。外側壁危險型股骨粗隆間骨折是累及小粗隆和部分大粗隆的順粗隆間骨折，相當于AO/ASIF分型中的A2.2和A2.3型粗隆間骨折。因復位后內側壁無有效支撐，外側大粗隆區域結構薄弱且已有部分破裂，術中的內固定物選擇不當易進一步損害脆弱的外側壁，造成A2型順粗隆間骨折轉變為更不穩定的A3型逆粗隆間骨折而導致手術失敗[7]。有研究認為[8-9]，大粗隆的外壁可以支撐近側端骨塊，當骨塊發生相互擠壓時，外側壁可以幫助對抗骨塊之間的旋轉與內翻；對于股骨近端的髓內固定系統來說，股骨頭頸內的拉力螺釘或螺旋刀片依靠該部位分散應力，防止螺釘切出以及髓內針斷裂或者彎曲。醫生在給外側壁危險型股骨粗隆間骨折患者進行手術治療時，操作需要格外謹慎，以免發生術中術后外側壁的破裂。

對于老年性股骨粗隆間骨折而言，穩定性的骨折可選擇股骨近端鎖定鋼板、動力髖螺釘或者微創髓內釘內固定術；對于股骨粗隆間骨折不穩定的患者可根據其情況選擇防旋股骨近端髓內釘內固定術等髓內固定系統；對于高齡且粉碎性股骨粗隆患者建議行髖關節置換術。老年患者占股骨粗隆間骨折的患者的大多數，多為跌倒傷，若不能及時進行治療或者治療的方式不恰當均會引起下肢短縮、髖關節內翻等并發癥，影響下肢的運動功能，嚴重者骨不愈致患者不能離床，嚴重影響患者生存質量及壽命。隨著醫療技術的不斷發展，新型的技術層出不窮，防旋股骨近端髓內釘內固定術是近些年來興起的治療該疾病的方法，一經使用便取得了良好的成效。本研究使用2種方法治療股骨粗隆間骨折，研究結果顯示：治療后，觀察組與對照組的治療總有效率分別97.14%、82.86%，觀察組較對照組高(P<0.05)，與相關研究文獻類似[10]，表明防旋股骨近端髓內釘內固定術應用效果良好，可以有效提高患者的治療效果，該手術是一種通過髓內固定的系統，具有以下的優點：對患者的創傷小、對周圍的組織損傷小，也對血運的傷害小；該手術用的螺旋刀片接觸的面積較大，對局部進行加壓且抗旋轉作用更符合生物力學原理；直接將其置入股骨頸，將周圍的骨質擠壓在一起，從而可以生成較強的錨合力、抗切出力；股骨頸內的骨質得以保留，因此患者術后的功能恢復較快，促進骨折的愈合。本研究結果顯示：治療后，觀察組的VAS評分比對照組低(P<0.05)；觀察組的疼痛持續時間短于對照組(P<0.05)，該手術對患者的組織損傷小，有研究指出[11]，患者術后的并發癥少，切口愈合時間短，患者的疼痛緩解時間短，且疼痛程度較常規組低。本研究結果顯示：治療后，觀察組的骨折愈合時間較對照組短(P<0.05)；觀察組的住院時間較對照組短(P<0.05)；治療后，觀察組的Harris評分較對照組高(P<0.05)，手術后通過正常的功能鍛煉，觀察組患者的康復速度較對照組患者快。

綜上所述：防旋股骨近端髓內釘內固定術在外側壁危險型股骨粗隆間骨折中的應用效果良好，可以有效提高患者的治療總有效率，患者術后的疼痛程度輕且疼痛時間短，切口愈合時間短、住院時間，身體恢復的速度快，值得推廣。