骨性關節炎合并外翻畸形行全膝關節表面置換術的臨床隨訪研究

林偉明 廖紅興 梁傳興

( 廣東省梅州市人民醫院關節外科 ， 廣東 梅州 514031 )

隨著我國社會老齡化進程的推進，膝關節骨性關節炎的發病率逐年增長，據權威統計數據顯示：我國范圍內60歲以上的老年群體中伴有膝關節骨性關節炎患者的比例接近50%[1]，如何選擇科學有效的治療手段對于改善患者的生活質量具有重要的意義；全膝關節表面置換術(TKR)是當前臨床上治療膝骨性關節炎的常用手段，不僅手術成功率高且能夠有效解決關節外翻畸形、局部疼痛等問題[2]。本次研究將通過26例骨性關節炎合并外翻畸形患者資料進行術前、術后膝關節lysholm評分對比研究，以探討全膝關節表面置換術的臨床應用效果，現將研究與結果報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2013年1月-2018年12月收治的26例骨性關節炎合并外翻畸形患者作為研究對象，包括：男性2例、女性24例，年齡50-80歲，平均年齡(72.6±6.5)歲，術前lysholm評分(45.9±18.6)分，研究經醫院倫理會審批通過，26例患者對于研究知情并自愿參與研究及調查。納入標準：成人原發性膝關節骨性關節炎繼發膝外翻畸形，且X線片結果提示外翻角度≥10°。

2 方法：26例骨性關節炎合并外翻畸形患者行全膝關節表面置換術：手術前對患肢攝片以確定解剖軸和力學，并以影像學結果選擇假體型號，高危患者可預防性的使用抗菌藥物，手術前30-40分鐘靜脈滴注頭孢曲松。術中作膝正中20cm縱行切口并逐層游離皮瓣，于髕骨內側將關節囊切開，徹底清理半月板、十字韌帶、滑膜，以患者的破壞程度為準作軟組織平衡或截骨成型處理，以骨水泥對假體進行固定；由于患者合并外翻畸形，操作者應重視髕骨半脫位、關節囊松懈以及外側副韌帶的處理，采用髓內定位作脛骨截骨處理，要求股骨遠端截骨保持7°外翻角并松解后方關節囊[3]；完成上述操作后對切口作縫合加壓包扎處理；術后處理，手術后常規使用廣譜抗生素3-5天[4]，24小時內拔除引流管；手術后第1周指導并協助患者鍛煉股四頭肌、踝關節跖屈和背伸運動，隨著康復進程的推進可逐漸進行膝關節伸直運動及加重壓腿，但重量須根據患者的情況合理控制，一般情況下不得超過5kg。

3 評價指標：用Lysholm評分比較2組患者手術前、后的膝關節功能，表格包括：下蹲、上樓梯、不穩定、腫脹、交鎖、支撐、疼痛、跛行8項，總分100分，評分越高則提示患者的膝關節功能越好。

5 結果：患者術后4個月lysholm評分明顯高于術前，組間統計學差異顯著(P<0.05)，見表1。

表1 手術前、后lysholm評分比較

討 論

全膝關節表面置換術于上世紀40年代出現，于1982年首次在我國范圍內使用，該手術的目的在于去除退變的膝關節面，矯正畸形進而改善膝骨性關節炎患者的生活質量，隨著臨床經驗的積累，該術式已被廣泛運用，安全性及效果得到了界內專家廣泛認可。

結合研究來看，對膝骨性關節炎合并外翻畸形患者手術前應仔細辨別患者的畸形類型并詳細測量畸形角度，并對患者的內外側副韌帶予以全方位的保護[5]；由于多數患者均存在兩側截骨量不等的情況，因而在治療過程中應有針對性的進行骨膜下剝離松解處理；其次，為最大程度的避免假體出現松動或下沉的情況，脛骨平臺截骨不宜過薄，以滿足糾正畸形的目的為準[6]。雖然該術式已較為成熟，但術后潛在并發癥風險依舊存在[7]；從過往臨床經驗來看，術后8小時患者出現低血壓的概率相對較高，因此在手術過程中就應做好補充失血與血容量的處理[8]；肺栓塞則是全膝關節表面置換術患者最為嚴重的并發癥[9]，同時也是導致患者死亡的獨立風險因素，研究中為避免這一情況出現針對性的對患者使用了抗凝治療，研究結果顯示：本組26例患者未出現任何并發癥，提示上述處理方法的可行性及效果。再者，全膝關節表面置換術患者術后的功能鍛煉，對于最終的治療效果也具有重要的影響[10]，通常情況下康復鍛煉須在術后48小時后進行并嚴格遵循個體化指導、循序漸進的原則，避免過度鍛煉對患者膝關節功能造成的負面影響[11-12]。關于手術適應證與禁忌證的把控也是保證患者預后的關鍵，從臨床來看，膝關節表面置換術的根本作用在于根除患者由于炎癥引發的關節疼痛和關節屈曲攣縮，為保證患者的健康須嚴格掌握手術適應證和禁忌證，結合已有的臨床資料來看，最典型的禁忌證為患者膝關節存在感染，相對禁忌證則包括患者術區皮膚狀態過差、神經性關節病、反復性尿路感染等可對患者手術效果產生不良影響的術前狀態均可視為相對禁忌證；再者，術后預防感染及康復鍛煉也是影響患者預后的關鍵；患者術后感染是關節置換風險性最大的并發癥，同時也是導致手術失敗和截肢的獨立風險因素，術后感染的關鍵在于預防，手術過程中嚴格執行無菌操作是關鍵，其次，包括：抗生素使用、切皮后更換手術刀、術中止血徹底、術后充分引流等均是預防感染的關鍵；再者，長期放置引流管也被臨床多數專家認定為引起術后感染的風險因素，因此本次研究中患者均在手術后24小時內拔除引流管。手術后功能康復鍛煉也是整個治療體系中的重要環節，在具體實施上首先要幫助患者克服心理上的障礙，以讓患者將被動的功能鍛煉變為不自覺的主觀行為，一般情況下患者的功能鍛煉應在手術后48小時后進行，并且嚴格遵循個性化指導及循序漸進的原則，但須注意2點：(1)若患者在功能鍛煉過程中出現膝關節局部反應須酌情降低運動量；(2)叮囑患者及家屬不得隨意增減運動量，以保證安全和效果。研究結果顯示：26例患者術前lysholm評分(45.9±18.6)分，手術后4個月隨訪顯示：26例患者lysholm評分為(88.0±5.6)分，前后統計學差異顯著(P<0.05)，提示手術效果顯著。

綜上所述，研究得出結論：全膝關節表面置換術治療膝骨性關節炎合并外翻畸形安全有效，方法經對比研究效果確切，可在臨床實踐中給予廣泛運用。