龍膽瀉肝湯加減聯合抗病毒藥物治療帶狀皰疹的系統評價

陳薇

(湖北中醫藥大學第一臨床學院，湖北 武漢)

0 引言

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒重新激活引起的疾病，這種病毒在兒童時期初次感染后潛伏在脊髓和顱感覺神經節中[1]。臨床表現為在紅斑基礎上形成的水皰，粟粒到綠豆大小，皰內液體澄清，皰壁有光澤。[2]目前西醫主要采用抗病毒、止痛、預防感染等藥物進行治療，但部分患者后遺神經痛以及其他不良反應較明顯，單純應用西藥進行治療效果有限。

中醫認為，帶狀皰疹是由于勞累過度，或情志內傷，或飲食失調，肝膽不和，脾失健運，氣滯濕郁，化熱化火，濕熱火毒外攻皮膚所致[3]。中藥龍膽瀉肝湯出自《醫方集解》，由龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、木通、車前子、當歸、生地黃、柴胡、甘草組成。具有清肝經濕熱、瀉肝膽實火的作用，臨床上常用來治療帶狀皰疹、急性盆腔炎、急性中耳炎等疾病。研究表明龍膽瀉肝湯治療帶狀皰疹療效顯著，用藥期間不良反應小[4]。

眾多研究認為以龍膽瀉肝湯為主方的的中藥制劑聯合抗病毒藥物對帶狀皰疹有較好的臨床療效[5-7]，可以提高帶狀皰疹的臨床療效，縮短止皰、結痂的時間，減少后遺神經痛的發生率。但各研究資料的質量不均，本研究運用循證醫學的方法，使用Cochrane 系統評價的方法對數據進行整理，從而了解龍膽瀉肝湯聯合抗病毒藥物治療帶狀皰疹的具體療效，為龍膽瀉肝湯治療的進一步研究和臨床實踐提供最佳依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

選取建庫至2020 年3 月31 日國內外以龍膽瀉肝湯為主方的中藥制劑聯合抗病毒藥物治療帶狀皰疹帶的RCT 研究。檢索的數據:Pubmed、VIP、CBM、CNKI 及萬方等數據庫，同時手工檢索相關的雜志，進行補充。中文檢索詞:龍膽瀉肝湯、帶狀皰疹、阿昔洛韋、更昔洛韋、伐昔洛韋、抗病毒藥物；英文檢索詞:longdanxiegantang、longdan xiegan decoction、Herpes Zoster、Acyclovir、Ganciclovir、Valacyclovir、Antiviral Agents。

1.2 納入標準

①文獻類型:臨床隨機對照試驗（RCT），無論有無隨訪、是否采用盲法；②研究對象:符合中醫或西醫帶狀皰疹診斷標準的患者:年齡、性別、病例來源不限。西醫診斷標準參照《臨床診療指南--皮膚病與性病分冊》，中醫診斷標準參照《中醫病證診斷療效標準》；③主要干預措施:治療組龍膽瀉肝湯加減聯合抗病毒藥物，對照組抗病毒藥物；④語言僅限于中文或英文。

1.3 排除標準

①研究對象診斷不明確的研究；②文獻綜述、臨床觀察、個案報道及臨床體會；③研究對象合并有其他疾病的研究，如嚴重肝、腎功能不全者，惡性腫瘤等；④患者1 個月內服用過抗病毒藥物、糖皮質激素、免疫抑制劑；⑤重復發表的研究；⑥文獻中未作統計學分析。

1.4 系統評價的方法

1.4.1 文獻篩選及數據提取

文獻的篩選由兩名評價人員根據檢索策略獨立的進行文獻檢索，剔除重復文獻。仔細閱讀標題和摘要，排除不符合條件的文獻，若從標題和摘要不能判斷是否符合納入與排除標準，應該獨立的閱讀全文進行評判是否納入。二者存在異議時，咨詢第三方。

1.4.2 文獻方法學質量評價

依據Cochrane 系統評價員手冊推薦的質量評價標準進行質量評價，本系統評價均采用改良Jadad 評分法，對4 條質量評價標準進行分析:①是不是應用盲法；②有無失訪患者；③隨機分化是否標準，方法是否正確；④進行隨機分配的方法是否合適。RCT 總分為1～7 分，經評估后，4-7 分為高質量的研究，1-3 分為低質量的研究。如果對納入的文獻有分歧，雙方討論決定或者第三方協同解決。

1.5 結局指標

本研究的療效判斷指標為總有效率、癥狀及體征積分(止皰時間、結痂時間、止痛時間、痊愈時間)、疼痛VAS 評分。

1.6 統計方法

采用Cochrane 協作網提供的RevMan 5.3 軟件進行分析。先進行異質性檢驗，結果P＞0.05，I2＜50%則證明為納入研究同質性較好，Meta 分析選用固定效應模型，反之，當P＜0.05，I2＞50%則證明為納入研究存在異質性，Meta 分析選用隨機效應模型，為差異有統計學意義。計數資料采用風險比(RR）、比值比(OR)及95%可信區間(CI)表示，計量資料采用加權均數差(WMD)及其95%CI 表示。

2 結果

2.1 文獻檢索情況

檢索數據庫獲得文獻296 條，均為中文文獻。其中CNKI57 條、VIP40 條、CBM158 條、萬方41 條、Pubmed0 條，運用NoteExpress 自動查找重復文獻99 條，手動查找重復文獻9 條，閱讀題目和摘要后剔除155 條，閱讀全文后剔除24條，最終納入文獻9 條[8-16]。

2.2 納入研究

將最終納入研究的9 項研究的基本特征、干預措施、結局指標等信息納入表格（表1）。盲法以及分配隱藏均為“未描述”，數據完整性均為“完整”，選擇性報告結果及其他偏倚來源均為“不清楚”，納入研究文獻[16]為按就診順序分組，文獻[13]為按1:1 區分組，文獻[8，11-15]為隨機分組。有兩篇文獻[11,15]有隨訪記錄。

表1 納入研究的基本特征

2.3 總有效率meta 分析

納入的7[8,9,11-15]項研究對治療的總有效率進行了分析。異質性分析顯示各研究之間的異質性較小（P=0.78，I2=0%）,采用固定效應模型，結果顯示2 組之間治療效果具有統計學意義[0R=5.99,95%CI(3.22,11.15),P＜0.00001],表明龍膽瀉肝湯組聯合抗病毒藥物治療帶狀皰疹的有效率高于只使用西藥組，見圖1。

圖1 總有效率森林圖

2.4 癥狀及體征積分比較

2.4.1 治療后的止皰時間

納入的5 項研究[10,11,14-16]進行癥狀及體征積分比較，結果顯示[MD=-1.81,95%CI(-2.53,-1.09)，P＜0.00001]，提示存在異質性，使用隨機效應模式，結果顯示實驗組的龍膽瀉肝湯加減聯合抗病毒藥物能有效縮短止皰的時間。

2.4.2 治療后結痂時間

[MD=-1.59,95%CI(-2.13,-1.04)，P＜0.00001]，使 用 隨 機效應模式，提示說明與對照組相比，龍膽瀉肝湯加減聯合抗病毒藥物能更快縮短結痂時間。

2.4.3 治療后止痛時間

[MD=-3.09,95%CI(-4.22，-1.97)，P＜0.00001]，使用隨機效應模式，說明實驗組與對照組相比，龍膽瀉肝湯加減聯合抗病毒藥物能有效縮短止痛時間。

2.4.4 治療后治愈時間

[MD=-3.64,95%CI(-5.76，-1.52)，P＜0.00001]，使用隨機效應模式，結果顯示與對照組相比，龍膽瀉肝湯加減聯合抗病毒藥物治療帶狀皰疹的治愈時間縮短。

2.4.5 疼痛VAS 評分

納入的2 項研究[9,15]進行了疼痛VAS 評分的比較，結果顯示[MD=-1.52，95%CI(-1.72，-1.31)，P=0.26]，采用固定效應模型，說明與對照組比較，龍膽瀉肝湯加減聯合抗病毒藥物可以減少帶狀皰疹患者的疼痛。

3 討論

帶狀皰疹為皮膚科的常見病、多發病，一般中老年患者居多。單純的西藥治療周期較長，疼痛明顯，單純的中藥治療病人起效較慢，依從性不好，只有中西醫結合治療才能縮短治療時間，提高臨床療效。本系統評價總共納入9 個RCT，724 例患者。Meta 分析結果顯示，龍膽瀉肝湯加減聯合抗病毒藥物治療帶狀皰疹在縮短止皰時間、結痂時間、止痛時間、治愈時間以及減輕疼痛上優于單用西藥組。但由于納入的文獻為小樣本、單中心研究，文獻質量偏低，因此，需要更多的RCT 證據進一步證實。