關于南充市居民對分級診療制度認知情況的調查研究

李麗杏，劉芹，楊梅，鄭惠之，唐軍偉，王海艷

（南充市中心醫院，四川 南充）

0 引言

分級診療是指將疾病按照輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，并由基層醫療衛生機構承擔常見病、多發病的診療，由高級醫院承擔危重癥、疑難病癥的診療，實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫策略[1]。然而，高級醫院目前卻做了更多普通門診的工作，致使優質醫療資源浪費，同時導致高級醫院人滿為患、就醫效率低等缺陷產生。分級診療能在很大程度上提高各級醫療機構的運行效率，可以實現資源下沉，通過基層首診，滿足患者絕大多數就診需求，從而顯著降低醫療費用，有效緩解看病難、看病貴的局面。通過提高患者對分級診療的認知，將常見病患者留在基層，逐步建立有序的就醫環境，減緩醫藥費用的增長，減輕患者的疾病負擔。故分級診療制度的有效實施，對改善目前的就醫現狀具有十分重要的意義。病人和居民作為分級診療制度的直接作用對象，其對分級診療制度的認知情況直接影響分級診療制度的具體實施[2]。故本研究對不同級別醫療機構的患者以及市內居民進行問卷調查，了解患者及市內居民對分級診療制度的認知情況，探討其患常見病、多發病時就醫意向及期望，以便為合理配置衛生資源、具體實施分級診療制度提供參考依據。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

于2019 年1 月至9 月，研究員采用隨機抽樣法和便利抽樣法，選取三級醫院、二級醫院、社區衛生服務中心患者以及市內居民各100 例，共400 例。征得受調查者同意后，采用問卷調查表進行調查，每位受調查者均填寫一份問卷調查表。研究期間，共發放問卷調查表400 份，回收400 份。

1.2 研究方法

根據患者就醫方式、就醫中所關心的問題等，結合專家相關意見，同時查閱相關文獻，制定了《南充市居民對分級診療制度認知情況調查表》。調查表主要包括受調查者的一般情況、就醫中所遇困難、就醫時首選醫院以及對分級診療制度認知情況等。調查前，對研究人員進行培訓，理解問卷調查表相關問題，規范調查方法。受調查者填寫問卷調查表時，研究人員不作引導，不作干預，保證調查結果的真實性與可靠性。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統計分析。定性資料以率(%)表示。定性資料的組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 研究結果

2.1 受調查者一般情況

此次研究中，受調查者共有400 名，分別來自三級醫院、二級醫院、社區醫院及市內居民。其中男性207 例，女性193例。受調查者年齡均在20 歲以上，其中20～40 歲年齡段人數為73 例，41～60 歲年齡段人數為111 例，60 歲以上者為216例。月收入于5000 元以下者占83%，5000～10000 元之間的人數占16%，月收入大于10000 元的人數最少，僅占1%。關于文化程度，文盲為32 人，所占比例最少，僅為8%。初中文化者最多，為119 人，占30%。小學、高中、大專及以上學歷者人數相差不大，分別占比21%、25%和16%。大部分受調查者居住在城市，占比65%。關于支付醫療費用方面，絕大多數人采用醫療保險，為349 人，占比87%。公費支付的人最少，僅有5 人，占1%。患病后首選就診地點為社區醫院，占52%，其次為三級醫院，占27%，自行購藥的人數最少，僅為2%。關于是否有社區就診經歷，大部分人曾經有社區就診經歷，共有291 人，占73%。109 人無社區就診經歷，占27%。受調查者基本情況見表1。

2.2 就診中經歷的困難

大醫院就診病人人滿為患，等待時間長，常為人所詬病。此次調查中，絕大多數受調查者（n=344）認為，大醫院就診時，候診時間長。其次是醫療報銷流程復雜。病床緊張和就診費用高也是大醫院就診時常見困難。極少數人（n=25）認為大醫院就診無困難。在基層醫院就診時，醫療水平和醫療設備一向是患者所關注的問題。該調查顯示，大部分人不滿基層醫院的醫療水平和醫療設備，分別為277 例與297 例，其次是衛生環境較差與服務態度差。對于有無雙向轉診經歷，169 人有轉診經歷，231 人無轉診經歷，兩者不具有統計學差異（P=0.052）。見表2。

2.3 對分級診療認知情況

受調查者中，17 人了解分級診療制度，339 人部分了解分級診療，44 人完全不了解分級診療，差異具有統計學意義（P=0.001）。多數人（n=375）認為分級診療可緩解大醫院就診壓力，247 人認為分級診療可使醫療資源分配更為合理，122 人認為分級診療可以緩和醫患關系。分級診療制度若要進一步推廣，分析其推廣受限的因素最為關鍵。在關于制約分級診療因素的調查中，大多數人（n=260）認為基層醫療機構條件差是導致患者不愿去基層醫院就診的主要原因。其次，234 人認為醫療資源分配不均衡，比如先進醫療設備不在基層，其也是制約分級診療制度推廣的重要因素之一。同時，一些人習慣于去大醫院就診，傳統就診觀念難以改變。另外，246 人并不清楚分級診療制度，分級診療的公眾知曉率較低。對于分級診療的前景，156 人認為分級診療制度具有可行性,42 人認為分級診療實施的困難較大，66 人持觀望態度，136 人不清楚，差異具有統計學意義（P=0.039）。見表2。

表1 受調查者一般情況（n=400）

3 討論

3.1 改善基層醫院醫療活動中的缺陷

調查顯示，醫療水平低與醫療設備差是限制基層醫院發展的關鍵因素。醫療水平低與醫療人才的缺乏息息相關。李洪寧等研究亦顯示，人才缺乏是制約基層醫療機構提高服務能力的短板問題[3]。醫療人才豐富，醫院整體醫療水平則會上升。對于患者而言，疾病被治愈是其最大期望之一。基層醫院若能予患者信心，讓患者信賴，能真正緩解患者之痛苦，患者自然會主動來基層醫院。故基層醫院需重視醫療人才，一需提高醫療人才的薪酬待遇，完善基層的特崗津貼政策[4]，使其不必為生存問題分心，從而專心于醫療；二需引進醫療人才，擴充醫療隊伍；三需培養人才，如參加繼續教育、大醫院進修、住院醫師培訓等多種培養方式；四需尊重人才，使其能感受到醫療職業的崇高，感受到被尊重，從而提升工作的積極性。

醫療設備落后也是制約基層醫院發展的重要因素。隨著疾病的越來越復雜，對醫療設備的要求亦越來越高。小到血糖儀、心電圖機和水銀血壓計，大到檢測設備，均需定期維護保養。如有需要，亦可引進新設備。

醫護人員對待患者的態度向來為患者所重視。基層醫療機構的醫護人員常出現的問題是：對待患者有時較為冷漠，醫護常一句話將患者打發、說話不耐煩以及不解釋治病原理等。醫療活動中，態度至關重要，良好的態度可以使患者放松，使患者產生信任，有利于醫療活動進行，有利于培養患者戰勝疾病的信心，同時有利于緩和醫患關系。

基層醫院可能對衛生重視程度不夠。如住院部整體衛生、病房衛生以及床鋪衛生等等。良好的衛生環境可以避免患者感染，有利于患者病情恢復，同時也可使患者在住院過程中更為舒適寬心。

3.2 加強分級診療制度宣傳力度

400 名受調查者中，僅有17 人了解分級診療制度，其余383 人部分了解或完全不了解，占比96%，此結果提示居民對分級診療制度的知曉率很低。因此，各級衛生部門及醫療機構應該加大對分級診療制度的宣傳，如在社區舉辦關于分級診療制度的宣傳活動，在醫院組織患者開展分級診療制度的講座，或利用微信公眾號、電視、視頻等其他方式進行宣傳，將分級診療制度的概念以及優勢滲入到居民內心，引導患有常見病、多發病的患者去社區醫院就診，逐步形成“小病在社區、大病進醫院”的有序就醫格局[3]。

3.3 加強醫療機構的功能定位

在首選就診地點調查中，仍有多人（n=108）選擇三級醫院，占比27%。蘇爽爽和王虎峰也認為，無論是在鄉鎮還是在城市， 患者都是趨向選擇規模大且技術比較強的醫院就醫[5]。大部分人涌入三級醫院，必然造成三級醫院的候診時間長、病房緊張以及醫療人員不夠等缺陷。分級診療的模式下，將患者進行分類。急危重癥者、疑難雜癥者的診療活動主要由三級醫院承擔完成；三級醫療機構轉診過來的急性病恢復期患者、術后恢復期患者和危重癥穩定期患者的治療主要由二級檢查完成；社區醫院主要負責常見病、多發病的診療。同時，要統一疾病分類標準，確定哪些疾病為常見病、多發病，哪些病為急性病、慢性病等等。明確各級醫療機構的功能定位，有助于分級診療制度的實施。

3.4 統一完善轉診制度

英、美、日等國家轉診制度較為成熟，對轉診標準和程序都有著明確規定，如對何時轉、轉到哪里去、怎么接收等問題均有統一標準[6]。而在我國，相關制度并不成熟，相關問題均由醫生自由決定，轉診聯系平臺缺失。故需進一步完善轉診制度。

表2 公眾對分級診療認知情況及就診中的困難