甜夢口服液治療失眠癥的Meta 分析

劉靜文，張波，黃玲玲，楊百松

（1.安徽中醫藥大學，安徽 合肥；2.安徽省中醫院，安徽 合肥）

0 引言

失眠又稱睡眠障礙，表現為持續相當長時間睡眠的質和（或）量不佳，主要包括入睡困難、經常轉醒、似睡非睡、多夢等[1]。中醫治療失眠癥可以改善患者的失眠癥狀，減輕因失眠造成的痛苦，且不良反應相對較小[2]。甜夢口服液是一種口服液體制劑，由蠶蛾、陳皮、山楂、熟地黃、淫羊藿、刺五加、、黨參、桑椹、砂仁、山藥、法半夏、茯苓、枸杞子、黃精、黃芪、馬錢子、澤瀉等成分組成。它具有益氣補腎，健脾和胃，養心安神的功效，適合失眠癥人群長期服用。近年來，有關甜夢口服液治療失眠癥效佳的隨機對照試驗（RCT）報道不斷增加，但大多為小樣本，缺乏說服力，尚無相關研究的系統評價。本文采用循證醫學方式，對適合納入標準的研究進行文獻質量評價，并從臨床療效角度對甜夢口服液聯合西藥治療和單純西藥治療失眠癥進行對比研究。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型

隨機對照試驗（RCT），包括盲法或非盲法。

1.1.2 納入對象

符合《中國精神疾病分類與診斷標準》第3 版（CCMD-3）或《精神障礙診斷與統計手冊（DSM-Ⅳ）》以及《中藥新藥臨床研究指導原則》有關失眠的中西醫診斷。[3]患者性別、年齡、種族不限。

1.1.3 干預措施

試驗組采用甜夢口服液治療或西醫對癥治療的基礎上加用甜夢口服液，對照組采用純西藥治療方法。不限制給藥間隔、給藥頻率或療程。

1.1.4 結果指標

（1）臨床療效：總有效率（有效+顯效+治愈）；（2）匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）。評定標準：PSQI 滿分21 分，得分越低，表明睡眠質量越好，PSQI 分數＞7 分時顯示患者有睡眠障礙，PSQI 分數≤7 分，表明睡眠質量良好。

1.1.5 排除標準

①重復發表的文獻；②與診斷標準不符的文獻；③文獻綜述、動物試驗等非臨床研究文獻；④個案報道及無任何統計分析的敘述性研究；⑤沒有符合條件的結果的研究或沒有可提取的數據的研究。

1.2 文獻檢索

計算機檢索中國知網（CNKI）、維普中文科技期刊（VIP）、萬方數字化期刊（Wanfang Data）等數據庫中有關甜夢口服液治療失眠癥的 RCT，檢索時間均為建庫時間至2020 年2 月。中文檢索詞包含“甜夢口服液”、“失眠”、“睡眠困難”、“睡眠障礙”、“不寐”、“隨機對照”；檢出有關文獻后，依照納入標準進行篩選。

1.3 資料提取

由兩名評價員獨自進行文獻選擇和資料提取工作，然后進行交叉核查，若遇不一致的文獻則進行復核，通過討論解決，必要時向相關專家咨詢。同一臨床試驗發表的文章作一篇文章處理。是否采用盲法不限。

1.4 質量評價

納入文獻的質量采 用Cochrane 提供的“偏倚風險評估工具”進行評估，標準包括隨機序列方式，分配隱藏，盲法檢測，不完全結局資料，選擇性報告和其他偏倚。如完全滿足，則存在發表偏倚的可能性小；如不完全滿足，則存在發表偏倚可能性大。評價結果以低風險、不清楚、高風險表示。[4]其中，高風險代表該部分實施方法錯誤，低風險代表正確，不清楚代表該研究缺少對本部分的描述。

1.5 統計分析

按照Cochrane 協作網提供的RevMan 5.3 軟件進行分析，二分類變量采用相對危險度（RR）及其95%CI 為療效分析統計量；連續性變量采用 MD。先對所納入的研究進行異質性研究，當P＞0.1、I2＜50%時，表明各研究之間的異質性小，使用固定效應合并模型，當P＜0.1、I2＞50%時，表明各研究之間的異質性大，使用隨機效應合并模型[5]。以上檢驗結果用森林圖表示。

2 結果

2.1 文獻質量評價

納入的 8 個研究[6-13]均為隨機對照試驗；8 個研究是否采用分配隱藏不清楚；8 個研究均未使用雙盲；1[13]個研究發現結果數據缺失，7 個研究[6-12]未發現選擇性報告問題。總的來說，納入研究的整體質量不高，風險偏倚具體情況見圖1、圖2。

圖1 納入研究的偏倚風險評價

圖2 納入研究的偏倚風險評價結果比例

2.2 結果評定指標

2.2.1 總有效率

2.2.1.1 異質性檢驗

本次研究的8 篇文獻[6-13]，經過異質性檢驗，I2=0%＜50%，且Q 檢驗的P=0.80＞0.1，提示本次研究選擇的文獻之間的異質性不具有統計學意義，可以選擇固定效應進行meta 分析。

2.2.1.2 固定效應的meta 分析

8 個研究匯總的RR 值為1.26，95% 置信區間為1.18-1.35，且具有統計學意義，Z=6.91，P＜0.00001＜0.05，提示甜夢口服液聯合西藥的總有效情況相比對照組是偏優的。具體情況見圖3 森林圖。

圖3 納入研究臨床療效 Meta 分析

2.2.1.3 偏倚檢驗

通過繪制漏斗圖觀察本次研究是否存在發表偏倚，漏斗圖對稱意味著不存在發表偏倚。本次研究的漏斗圖見圖4：

從圖4 可以清晰看到，本次研究的文獻不存在發表偏倚，漏斗圖是對稱的。

圖 4 治療總有效率的漏斗圖

2.2.2 PSQI 評分：

7 個研究[6-12]比較了治療后PSQI 評分，各納入研究之間存在異質性（P＜0.00001，I2＝ 95%），因此采用隨機效應模型進行合并分析，Meta 分析結果表明：治療后兩組PSQI 評分差異有統計學意義[（MD ＝-3.72，95%CI（-4.96，-2.49），P＜0.00001）]，提示甜夢口服液聯合西藥的療效是好于對照組的。具體情況見圖5 森林圖。

圖5 納入研究 PSQI 評分 Meta 分析

3 討論

失眠作為常見的睡眠障礙癥，病理機制非常復雜，而精神情志變化導致大腦睡眠中樞興奮與抑制兩者動態失衡當是主要病機。[14]祖國傳統醫學將失眠稱為“不寐”、“目不暝”，認為“陽不入陰，陰陽失調”是導致失眠的基本病因病機；而且中藥在治療失眠方面已積累了不少臨床經驗。[15]甜夢口服液是一種由許多中藥研制而成的口服液體制劑，起到健脾和胃、益氣補腎、養心安神的功效。本研究對甜夢口服液治療失眠的臨床有效性進行了系統評價。

3.1 療效分析

本研究中，其中8 項研究的 Meta 分析結果表明：與常規西藥治療比較，對于失眠患者，甜夢口服液聯合西藥能提高治療的總有效率，7 項研究的 Meta 分析結果表明能改善PSQI評分，這兩項結果為失眠患者的治療提供一定的依據。

3.2 本系統評價的缺陷

首先，符合條件的文獻數量較少，樣本量較小，還需要進行大樣本的研究。第二，由于在隨機、隨訪及發表偏倚等方面存在缺陷，使得甜夢口服液治療失眠的臨床有效性的證據不充分。第三，所納入的文獻都未采用隨雙盲法，研究者對結果的判定可能會有一定的主觀性，這對研究也會造成一定的偏倚。

3.3 對未來研究的啟示

在今后的臨床實驗研究中，研究者應采用嚴格的多中心、大樣本、隨機雙盲對比試驗來進一步證明其療效，為甜夢口服液的臨床應用和科學決策以及科學研究提供更佳的證據。

綜上所述，甜夢口服液聯合西藥常規治療失眠具有確切療效，我們可推廣甜夢口服液作為失眠的治療方法之一，使現有藥物發揮出最強的治療作用，本文旨通過Meta 分析為臨床治療提供可靠的理論支持。