“厥陰病欲解時”指導烏梅丸應用體會

姜曉桐，王世欽

（1.山東中醫藥大學2018年級碩士研究生，山東 濟南 250355；2.山東省淄博市中醫醫院老年病科，山東 淄博 255300）

王世欽主任醫師跟隨顧植山教授學習五運六氣、經方應用及膏方等理論，臨床上非常重視運用三陰三陽及開闔樞理論指導遣方用藥。在跟師學習的過程中，見在丑時至卯時發作各種癥狀或癥狀加重者，皆用烏梅丸治療，療效較好?？梢?，以“厥陰病欲解時”為指導應用烏梅丸具有臨床意義。

1 厥陰病與欲解時

厥陰病首見于《傷寒論》第326條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！比蛔詡撝?，歷代醫家對于厥陰病的論述各有其不同的見解。到了民國時期，陸淵雷質疑了厥陰病篇原文的正確性，此后，眾多醫家便圍繞“厥陰病錯簡說”開始了對厥陰病的爭論，爭論的焦點圍繞提綱證、病機、主方等多個方面。因見解不同，各醫家對《傷寒論》的注解形成了許多不同的版本［1］，并且沒有哪一個版本為公認參考教材。到了現代，有學者統計［1］，近年來關于厥陰病病機的探討主要集中在陰陽氣機轉化、寒熱錯雜、陽郁三個方面。其中，從陰陽氣機轉化的角度來看，《素問·至真要大論》云：“厥陰何也？岐伯曰：兩陰交盡也。”厥陰在太陰、少陰之后，有陰盡陽生之意，如果陰盡或陽生不能正常轉化，后可進一步導致“厥陰之為病”，因此，陰陽氣不相順接即為厥陰病的病理基礎［2］。

《傷寒論》首先提出了“欲解時”一詞，并言明了各經欲解時的具體時間，即：“太陽病欲解時，從巳至未上?！薄瓣柮鞑∮鈺r，從申至戌上。”“少陽病欲解時，從寅至辰上。”“太陰病欲解時，從亥至丑上。”“少陰病欲解時，從子至寅上。”“厥陰病欲解時，從丑至卯上?！贬t家對于“欲解時”的理解大多被“欲解”束縛，不能理解其含義，且在“欲解時”出現一些病癥的情況未能聯系起來深入思考，導致欲解時在臨床應用中常常無法體現其價值。龍砂醫學流派代表性傳承人顧植山教授對《傷寒論》“六經”及其“欲解時”有獨到的見解，將“欲解時”解釋為“相關時”，把六經欲解的相關時段出現或加重的癥狀，看作是欲解時的提示，據此使用六經相應的主方，并將此理論廣泛應用于臨床，取效卓著［3］。而在如何找到準確的“相關時”的問題上，顧植山教授提出，應當把握三陰經的時間重疊問題，以各經欲解時的第一個時辰為代表，辨證論治時也應把欲解時的第一個時辰當做主要證據［4］，就“厥陰病欲解時，從丑至卯上”而言，丑時即為厥陰病的主要相關時。

2 烏梅丸的研究及應用

烏梅丸出自于《傷寒論》第338條：“傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也?；棕收撸淙水斖禄?，今病者靜，而復時煩者，此為臟寒。蛔上入其膈，故煩，須臾復止；得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利。”金代成無己注解的《傷寒論》中，對烏梅丸組方進行了以下闡述：“肺主氣，肺欲收，急食酸以收之，烏梅之酸，以收肺氣；脾欲緩，急食甘以緩之，人參之甘，以緩脾氣；寒淫于內，以辛潤之，以苦堅之，當歸、桂、椒、細辛之辛，以潤內寒；寒淫所勝，平以辛熱，姜、附之辛熱，以勝寒；蛔得甘則動，得苦則安，黃連、黃柏之苦，以安蛔”［5］。自此，后世諸多醫家對于烏梅丸的理解也大多圍繞蛔厥而論，歷版高等中醫院校教材《方劑學》也將該方立于“驅蟲劑”的類目下，以致于烏梅丸一度被認為是驅蟲專方，大大局限了其臨床應用。

清代柯韻伯首先提出“烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑”［6］。烏梅丸組方，其酸苦辛甘并進，補瀉兼施，寒熱并用［7］，眾多醫家根據其組方特點，將烏梅丸廣泛應用于寒熱錯雜證諸病，如肺癌［8］、糖尿病［9］、支氣管哮喘［10］、腹瀉［11］、更年期綜合癥［12］、兒科雜?。?3］、痤瘡［14］等，均取得良好的療效，故烏梅丸又被認為是治療寒熱錯雜證的主方。在現代的臨床應用中，因原文中“又主久利”的論述，使得烏梅丸在消化系統的疾病中的運用得到了擴展，被許多醫家認為是治療消化系統病癥的良方，因此可經常見到以烏梅丸為主方治療消化系統病癥的文獻報道［7］。吉躍進等［15］通過檢索1991年1月至2017年12月應用烏梅丸的相關文獻發現，以烏梅丸為主方治療的典型病例中，消化系統疾病占病例總數的41.12%，居首位，由此可見，近30年來，烏梅丸在消化系統疾病中的地位之高，流傳之廣?，F代藥理研究也從各種指標、藥物的成分等多個方面分析了烏梅丸在消化系統疾病中取效的機理［16-17］。

在烏梅的用量方面，不同醫家針對不同病證，烏梅的用量均有不同?！渡褶r本草經》中對烏梅有以下記載［18］：“主下氣，除熱煩滿，安心，肢體痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣、惡肉。”張志聰在《本草崇原》中說烏梅“得東方之木味，放花于冬，成熟于夏，是稟冬令之精，而得春生之上達也?！逼垥增┑龋?9］結合歷代經典方劑及現代名家經驗，總結出湯劑中烏梅的臨床用量范圍為5～80g，其中常規用量為10～30g。而顧植山教授指出，臨床運用烏梅丸，要重用烏梅，15g為起始，根據病情酌情加量，此法取烏梅之至酸之味、至柔之性，斂肝泄肝，補肝體以制其用，與其他諸藥相伍，方見其效。

3 醫案舉隅

案1：趙某，女，52歲，2019年2月18日初診。于1年余前開始失眠，常于2～3點醒后難眠，至天微亮時多可再次入睡。平素常太息，時作氣短、胸悶，乏力，陣發身熱，干嘔、吐涎沫，汗出，眼脹澀感。已絕經，平素月經可。納食可，小便可，大便不規律、1～3日一行，時有便秘，舌淡暗稍胖、苔白，脈細弦。根據病人癥狀及舌脈，辨證為厥陰病，予以烏梅丸原方。藥用烏梅30g、細辛3g、桂枝10g、黃連6g、黃柏6g、當歸10g、黨參10g、花椒6g、干姜6g、淡附片6g。顆粒劑，15劑，每日1劑，水沖300mL，分早晚兩次，飯后服。2019年2月6日復診，失眠好轉，醒來次數明顯減少，且再入睡所需時間縮短，陣發煩熱汗出次數減少，胸悶、乏力好轉，干嘔、吐涎沫明顯好轉，仍太息、氣短、眼脹澀，納食可、二便調，舌淡紅稍胖、苔薄白，右脈細稍弦，左脈弦。復與上方15劑，服法同前。2019年2月21日三診，睡眠質量明顯提高，幾無夜醒，陣發煩熱、胸悶、短氣皆有好轉，未發作明顯干嘔、吐涎沫，仍太息、眼脹澀，納食可，二便調，舌淡紅稍胖、苔薄白，右脈細稍弦，左脈弦。仍與上方7劑，服法同前，并予中成藥逍遙丸，每次8丸，每日3次服。后電話隨訪無明顯不適，夜眠可，偶有夜醒，能較快再入睡，無煩熱、胸悶、短氣。

案2：陳某，男，66歲，2019年7月3日初診。半年前開始出現發作性胸痛，疼痛部位在胸骨前，呈隱痛狀，有時可作刺痛，發作時伴有氣上撞心，心中疼熱感，發作時間不等，最長可持續2h，最短在5min以內，一般約于凌晨2時發作，發作時疼痛難眠，伴心慌，白天活動后時有發作。平素口干，稍乏力，大便稀溏、日行2～3次，納一般眠差，小便調，舌淡紅有齒痕、舌苔白，脈沉弦。心電圖示V4～V6導聯T波低平，彩超示無明顯異常。根據癥狀及舌脈，辨證為厥陰病，予以烏梅丸原方。藥用烏梅30g、細辛3g、桂枝10g、黃連3g、黃柏6g、當歸10g、黨參20g、花椒6g、干姜6g、淡附片10g。顆粒劑，7劑，每日1劑，水沖300mL，分早晚兩次，飯后服。2019年7月10日復診，夜眠好轉，夜晚疼痛的次數減少，基本無氣上撞心，心中疼熱感，偶有心慌，白天活動后發作如前，口干較前無明顯變化，大便次數減少、日行1～2次，仍稀溏但有時可成形，納可，小便調，舌淡紅有齒痕、舌苔白，右脈細，左脈弦細稍沉。仍予原方7劑，服法同前。2019年7月17日三診，服半個月，夜眠基本正常，偶有夜醒疼痛，無明顯伴發心慌，白日活動后發作如前，自覺疼痛時間縮短，仍口干，大便可成形，日1～2次，納可，小便調，舌淡紅有齒痕、舌苔白，右脈細、左脈弦細。復以原方7劑鞏固，服法如前。2019年7月24日來診訴胸痛未再發作，無心慌，口干不明顯，納眠可，二便調，遂停藥。

按：兩例最大的共同點就是均于凌晨2時左右發作癥狀，并于5～6時癥狀減輕，這段時間正值“丑至卯上”的范圍中，符合“厥陰病欲解時”的相關時間范圍?！柏赎幉∮鈺r，從丑至卯上”，因“丑至卯上”這段時間，正值陰氣將盡，陽氣初生之時，故常有癥狀在凌晨1時到7時出現或加重的特點，此時雖為欲解時，但由于患者陽氣虛衰，正氣不能相接，無法自身調解，故予以烏梅丸進行輔助，以助其解。且凌晨2時為丑時正，符合顧植山教授提出的“每經欲解時，以第一時辰為要”的觀點，故均予以烏梅丸原方療效較好。

4 厥陰病欲解時的臨床意義

六經之“欲解時”是依據《黃帝內經》中“開闔樞”理論對應三陰三陽的時空定位來確定的，參照“欲解時”來判定證候的六經屬性，而后依法治之，常常能取得非常好的治療效果［6］。顧植山教授運用五運六氣理論解釋“六經病欲解時”時提出，三陰三陽通過“開闔樞”的動態變化表現出其時空的特點，并且三陰三陽六經病在其各自欲解時段可出現特征性的臨床表現，故根據三陰三陽“六經病欲解時”的臨床特征，結合五運六氣的理論進行臨床辨證，體現出中醫學“天人合一”的辨治特色。

古人把天地間的盛衰變化表述為一種“槖”的運動。槖運動一開一闔，出現“開、闔、樞”三種狀態。陰陽各有開、闔、樞，因此就產生了“六氣”，顧植山教授指出，《傷寒論》的“六經辨證”就是指此三陰三陽，表述的是自然界陰陽離合的六種狀態。三陰三陽之間呈現的是一種有序的、動態的時空變化，能夠較為明了地反映出疾病發生時人體內外環境出現的整體變化的動態時空特征［20］?！端貑枴に臍庹{神大論》提出人源于天地，講究“天人合一”，正所謂“仰觀天，俯察地，遠取諸物，近取諸身”，把人體看作是一個小的自然界，自然界的陰陽運行跟人體的陰陽運行是協調同步的，當人體的陰陽出現混亂且無法自身調控時，可通過借助相對應的自然界的陰陽運轉的力量進行糾正［4］。中醫辨證施治時講究“三因制宜”，其中，因時制宜和因人制宜可以聯系起來加以運用，六經病有其相對應的天時，人體與天時相和諧，可得天時相助，邪氣侵入時，便能與邪氣抗爭，若正氣可勝邪氣，病情則不重或易隨相應的欲解時而愈，若正邪相當，邪氣盛且正氣不虧，正邪相爭，則病情加重，表現出來的即是癥狀在相應欲解時段出現或加重［21］。

六經病中，在厥陰病“欲解時”發病的現象較其他而言更加常見，烏梅丸的臨床應用也相對更多，因為在六經傳變過程中，厥陰是病程演進的最后階段，此時病至厥陰，正是兩陰交盡，陰盡陽生，陰陽轉化之時，是疾病發生發展的關鍵階段。而從一天十二時辰的角度來說，亥時為一天之中陰氣最盛之時，子時即一陽來復之時，丑至卯上，此時正為陰盡陽生，由陰出陽之時［2］，這恰恰也說明了“厥陰病欲解時”處于病情轉復的關鍵時期。把握住厥陰的時間節點，助推氣化由陰出陽，則疾病得愈?！端貑枴り庩栯x合論》云：“……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！必赎帪殛幹瓣H”。顧植山教授認為，厥陰病病機為樞機不利，陰陽氣不相順接；病象為上熱下寒、寒熱錯雜，烏梅丸應該是厥陰病的主方。由陰出陽，一陽初生，丑時至卯時，若厥陰病欲解不解，不能“隨天氣所主之時”而“值旺時而解”，則陰陽氣不相順接，故臨床癥候轉著?；颊叱３Ｍ瑫r兼有口渴、心煩、心慌、手足發涼等上熱下寒、“陰陽氣不相順接”的厥陰病特征，故臨床選用烏梅丸進行治療，助其解，則疾病得愈。

在以“厥陰病欲解時”為指導應用烏梅丸時，要抓住其時間特點，同時也要結合厥陰病特征及舌脈，綜合考慮。仲景的六經病欲解時理論，是時空規律的體現，對于疾病的診斷、治療以及用方用藥有指導意義。