外科術后腹部切口脂肪液化治療的研究進展

莊玲玲

(成都中醫藥大學，四川 成都 610000)

0 引言

腹部切口脂肪液化是外科手術常見的術后并發癥之一，常見于肥胖、高齡，手術時高頻電刀的廣泛使用、切口暴露時間較長，縫合方法和縫合技術欠佳，術中或術后消毒時酒精進入切口，術后切口觀察處理方式，糖尿病、營養不良、貧血等疾病因素，反復咳嗽、嘔吐等，均使其發生率顯著上升[1-5]。因其病理機制復雜，目前無明確的統一結論。人體皮下組織生理下可見脂肪細胞內含有一個大的中央脂滴，成分主要為甘油三酯，因含不飽和脂肪酸較多，溶點較低且流動性大，呈液態，在上述內、外在因素影響下，大量的脂肪組織及其毛細血管被破壞，局部血液循環差，導致脂肪細胞發生無菌性變性壞死，細胞破裂后脂滴流出，在切口內形成的一定量液態脂肪，并伴有巨細胞反應[6]，手術過程切斷其與切口交叉的血管，血運更加減少。切口愈合過程所需的營養成分部分由皮膚層和前鞘層彌散提供，一旦血運提供和彌散而來的養料不足以滿足其需要，則脂肪細胞可因缺乏營養壞死而液化[7]。白細胞功能及纖維母細胞修復能力受損，使肉芽生長減少，高血糖使血漿滲透壓增高，抑制白細胞的吞噬能力，降低機體抗感染愈合能力，從而造成傷口愈合不良[8]，使傷口愈合延遲。為了提高病患與醫院的整體配合度及疾病治愈率，提供更多治療方式，促進術后快速康復，現將外科腹部術后切口脂肪液化的各式治療綜述如下：

1 脂肪液化的概念

切口脂肪液化的診斷參考蘇明寶等[9]的標準：①多發生在術后5—7d，大部分患者除訴切口有較多滲液外無其他自覺癥狀；②部分患者于常規檢查切口時發現敷料上有黃色滲，按壓切口皮下有較多滲液；③切口愈合不良，皮下組織游離，滲液中可見漂浮的脂肪滴；④切口無紅腫及壓痛，切口邊緣及皮下組織無壞死征象；⑤滲出液涂片鏡檢可見大量脂肪滴，連續3次培養無細菌生長。據普外科腹部手術術后出現的上述情況可診斷切口脂肪液化。

2 脂肪液化的治療進展

腹部切口脂肪液化治療方式據切口愈合程度大致可分手術治療和保守治療，各式各樣治療，目前無明確的最有效治療，但無論何種治療方式都可促進腹部切口脂肪液化好轉。在臨床上應選擇最適合病人情況的治療手段，避免切口進一步感染、切口大范圍裂開等，減少住院時間及節約住院費用，減輕病人痛楚，減輕醫護工作人員工作負擔和工作壓力，提高臨床科室病床周轉率。現將目前各式治療方式介紹如下：

2.1 手術治療

嚴重脂肪液化導致切口部分裂開或全層裂開，保守治療效果慢且不理想，需要手術下進行清創縫合治療，沿原切口切開，切除液化的脂肪組織，置放引流管并負壓充分引流，全層縫合，術后常規換藥，關注滲液情況。

2.2 保守治療

常規換藥方法是根據傷口基底修復、滲血滲液等情況，用生理鹽水及碘伏等處理傷口，清除壞死組織，必要時拆開部分縫線或全部拆開，并用紗布條引流滲液，待新鮮肉芽組織長出后予無菌免縫膠布拉攏或行二期縫合促進切口愈合。在常規換藥基礎上常可配合以下新式治療：

2.2.1 濕性療法

1962年Winter博士提出了濕性愈合的理論，證實了在濕性環境下不僅可以提高上皮的爬行速度，促進傷口的愈合，同時減少在更換敷料時對傷口的再損傷。國外學者Metzger[10]通過臨床研究證實傷口處理的最好辦法是采用先進性的傷口濕性愈合敷料的保濕處理，這些敷料與創面周圍正常皮膚緊密貼合造成局部低氧、微酸、濕潤環境可抑制細菌生長，促進纖維細胞生長，刺激毛細血管形成及內源性膠原酶釋放，使創面壞死組織溶解，從而達到清創的目的。創面微環境的改善，可吸收修復細胞和炎性細胞，這些細胞可分泌多種生長因子、血小板衍生生長因子等，生長因子與受體結合后又發揮促修復作用。目前最具代表性的是藻酸鹽濕性敷料，常用的有碘紡紗條等。

藻酸鹽濕性敷料：藻酸鹽敷料[11]中含有藻朊這一活性成分，可被生物降解，主要提煉于棕藻中，屬于天然高分子材料，不會對人體產生毒性作用，安全性高。該敷料吸附性很強，可吸收的切口滲液體積是自身體積的20倍，相較于紗布則高出5～7倍，其促進切口愈合機制如下：藻酸鹽醫用膜與傷口滲液接觸后可形成凝血酶原激活物，加快血凝后有效止血，在術后使用該敷料填塞創口可有效止血引流。同時還會與切口滲液中含有的鈉鹽產生反應后生成凝膠狀物質，粘稠且柔軟，可確保創面清潔與濕潤，還能隔離傷口與外界，形成密閉環境，便于在保濕環境下表皮細胞與纖維細胞的移行，為組織生長創造優良微環境，促進新生血管增長，增強表皮細胞的再生，有利于創口愈合。泡沫類敷料可對滲液進行吸收，且促進肉芽增長，外層含有透明水膜可透氣且防水，防止二次污染。敷料顏色也會出現改變，醫護人員可依據顏色變化對敷料予以更換。濕性敷料可緊密貼合于切口周邊皮膚，充分隔絕傷口與外界細菌，同時在纖維內部對有害細菌進行固定，對其繁殖進行抑制，并且降低細菌接觸于創面的幾率。局部濕潤、微酸以及低氧的微環境，促使中性粒細胞作用得到充分發揮，對毛細血管的形成產生刺激作用并釋放更多內源性膠原酶，充分溶解創面壞死組織，有效清創，減少感染現象。此外，濕性敷料表面會生成水凝膠體，可為神經末梢提供保護，防止受到外界刺激，難以粘連于傷口，容易剝離與移除，由于不會刺激創面，也不會造成損傷，故而愈合后很少形成瘢痕。由丹麥康樂寶推出的康惠爾系列藻酸鹽敷料具有容易清除、對滲液充分吸收后仍可整條取出以及編制緊密的優點，可引流于腔隙較深以及竇道傷口中。在普外科腹部手術術后，如遇切口脂肪液化嚴重，滲液產生多，換藥次數頻繁，可采用藻酸鹽敷料換藥，延長換藥時間，減少敷料更換次數，減輕患者痛苦，加快切口收口，但因其價格昂貴，且切口濕性愈合理論在國內未被普遍認知，故應用少，但臨床應用價值值得推廣。

碘紡紗條填塞引流：碘紡紗條由碘仿、甘油、醫用脫脂紗布組成，具有加強感染創面的止血收斂、去腐生肌、除臭消炎、刺激肉芽生長等作用[12]。碘仿遇到創面分泌物以后，即游離出二氨乙炔，它有制止腐敗的作用，能保證持久的殺菌、防腐、除臭作用，甘油外用具有吸濕的作用，并能使局部組織軟化，2者合用具有吸收、去腐生肌的功效，對組織沒有刺激性[13]。但由于碘仿紗吸收滲液有限，放置于傷口中會很快變干，再次換藥時會加重患者疼痛和再損傷，且碘仿紗線條易殘留在傷口中，給患者精神上和肉體上帶來不少痛苦，故較推薦輕型切口脂肪液化的患者使用。

2.2.2 封閉治療

封閉療法常用于肌肉、肌腱、關節腔等組織的非細菌性炎癥引起的疼痛治療。其基本機理有以下幾個方面：①促進局部腫脹的消散和吸收，加速局部血液循環及淋巴液回流，改善局部營養狀況，防止局部組織粘連、纖維化；②消除和減輕局部的炎癥反應及疼痛，防止肌肉痙攣，有利于機體功能恢復。

據徐小秀臨床研究[14]，脂肪液化處切口常規換藥，用慶大霉素注射液8萬單位+0.2%鹽酸利多卡因注射液5mL，沿切口周圍皮下注射，整個切口周圍都要注射到，可加快滲液的減少及吸收，對促進切口愈合有較明顯的效果，適用于早期脂肪液化的切口，方法簡單，簡單低廉，依從性較好。

2.2.3 負壓引流技術

負壓引流是一種高效引流方法，使用負壓引流將引流區的滲出液及時徹底清除，使引流區“零聚集”。其促進創面愈合的機制如下：①促進毛細血管生成，增加創面血流量、促進肉芽組織生長；②清除創面滲出液、細菌及炎性介質，減輕創面的感染及炎癥反應；③負壓機械應力促進修復細胞增殖并抑制其凋亡；④減輕組織水腫，減輕組織間壓。

張端孟等[15]在重度切口脂肪液化中拆除縫線并植18F硅膠引流管，植入后外固定與皮膚并接負壓引流裝置，切口表面加壓包扎，以后每天向外退出lcm引流管，直至在切口下余約lcm后根據切口愈合情況決定拔管；鄧慧珍[16]不拆除縫線，由切口下緣腹直肌前鞘和皮下脂肪間向上置人潘氏管至切口上緣，換藥后接持續負壓吸引，負壓保持在0.02～0.04mPa.利用潘氏管行負壓引流，因其有良好的組織相容性，管腔寬大，腔內效條軸向隆起的嵴，受到周圍組織壓迫時，仍可保持引流通暢，從而能夠主動、持續、充分地引流出切口內滲液[17]；周素維[18]利用封閉負壓引流(VSD)治療腹部切口脂肪液化，修剪VSD泡沫敷料，將與敷料連接的引流管內口置入傷口內，并將傷口周圍皮膚擦拭干凈，確保傷口周圍皮膚干燥，再用單向透明膜覆蓋整個傷口及引流管，務必保證其密封性，將引流管外口在膜外與引流瓶和墻式負壓相連，單向透明薄膜具有“分子閥門”功能，創面及周圍皮膚散發出的氣體可滲透到薄膜外，而膜外空氣和細菌卻不能透過薄膜進入傷口，保持了傷口的清潔。余倩[19]采用改良式負壓封閉輔助閉合系統治療腹部切口脂肪液化(VAC)，效果可。無論植入何種負壓引流，為能保持引流通暢時，可予含麋蛋白酶的生理鹽水沖洗引流管，糜蛋白酶能促進血凝塊、膿性分泌物和壞死組織的液化清除，凈化剖面，從而保證引流通暢，糜蛋白酶還有利于新生肉芽的生長，輔助使用可起到良好效果。負壓引流方式效果明顯，有利于切口新鮮肉芽組織生長，因其需固定負壓引流裝置，致活動受限，適宜危重病人合并切口脂肪液化使用。

2.2.4 高滲藥物療法

常用方法有高滲葡萄糖配合胰島素，其機制如下[20]：胰島素與周圍組織細胞膜受體結合后能增進骨骼肌和脂肪組織細胞膜對葡萄糖的通透性，增加糖原的合成和貯存，促進糖原轉變為脂肪，還能抑制糖原的分解和異生。胰島素還能增加脂肪酸及磷酸甘油的生成，促進脂肪合成，抑制脂肪分解，降低血中游離脂肪酸水平及減少酮體生成，前者的降低又間接的促進葡萄糖經膜轉運，增加葡萄糖的利用。同時葡萄糖與胰島素合用還可以促進蛋白質的合成，抑制蛋白質的分解，增加局部抗炎能力，促進局部組織或切口愈合，減少皮下瘢痕形成。

白糖填充機制如下：白糖主要是由甘蔗糖汁或甜菜提煉出來的，主要成分為糖，而糖為人體提供所需的主要能量。白糖填充后，局部形成高滲性環境，細胞外液濃度比細胞內濃度高，改變周圍組織滲透壓，細菌脫水死亡，從而可抑制細菌的生長和防止細胞組織水腫，促進局部糖原合成，刺激肉芽組織生長等[21-22]。

據臨床相關報道[23-27]，50%葡萄糖20mL，胰島素：葡萄糖比例按1U：1～5g，先常規換藥將空腔滲液擠凈，10～18m混合液向切口及空腔周圍皮下浸潤注射，余液沖洗殘腔，停留5min后擠凈殘余液體，以蝶形膠布拉攏固定切口，關閉死腔，蝶形膠布保留3d后每日換藥觀察，繼續用蝶形膠布固定。白糖填充治療腹部切口脂肪液化等相關研究示[28-30]：切口滲液減少后將白糖填充進切口空隙到皮膚平面，然后加壓使其與皮膚和腹腔充分接觸和吻合，在四層油布上再用普通紗布覆蓋，3d/次，直至創面長出新鮮肉芽組織。經臨床研究，均表明無論高滲糖胰島素使用或者以白糖填充空腔為主，都有著顯著的效果，且經濟、便捷，值得臨床推廣。

2.5 物理療法

微波、氦-氖激光、特定電磁波(TDP)物理治療皆有其各自優勢，常聯合置管引流、中藥外敷、藻酸鹽引流等，可明顯提高切口治愈率。微波的熱效應能有效的促使局部組織血管擴張，血流加速，組織細胞通透性明顯升高，明顯改善患者局部組織營養代謝而促進組織再生；特定電磁波譜治療器(俗稱TDP)[31]，它特定的加熱器-TDP輻射板，能產生一種電磁波，其波長和強度范圍恰好與人體自身釋放的綜合電磁波譜相吻合，因此當用神燈照射時，可使照射部位血管擴張，血流加快，促進微循環的通暢，降低神經興奮性，消除致痛物質，它還能通經活絡，活血化瘀，增強免疫力及細胞活力和酶的活性，加快成纖維細胞和纖維母細胞的再生速度，此外它還有抗菌殺菌的功能，因其照射時，創面吸熱能力增強，組織內熱不能及時從血液運走，溫度相對升高，不利于細菌生長，且能直接殺菌，從而促進切口愈合；氦-氖激光[32]屬紅光，對皮膚有良好的穿透力，低功率氦-氖激光照射具有改變血液流變學參數，提高血流動力學的作用，能提高組織細胞免疫功能，增強局部組織的抗感染能力，有一定的抑菌作用，還能促成纖維細胞和新生血管增生，促進膠原合成及肉芽組織生長，有助加速傷口的修復愈合。無論對于輕癥還是重癥型切口脂肪液化，均可早期配合物理治療，減輕患者痛苦及經濟費用，值得臨床推廣應用。

2.6 中藥外敷治療

外科常規換藥后聯合中醫藥治療，常用有大黃、芒硝研磨成粉外敷，據現代藥理研究[33]，大黃的有效成分為葸醌類衍生物，具有清熱瀉火、涼血解毒、瀉下攻積、逐瘀通經的功效；而芒硝為硫酸鹽類礦物芒硝族芒硝，經加工提煉而成的結晶體，水硫酸鈉是其主要有效成分，具有潤燥軟堅、清火消腫、收斂止痛的功效，兩藥配伍，其功效相須為用，有吸收滲液、活血祛瘀、斂瘡、消腫止痛之功，從而改善切口周圍循環、預防感染的作用。兩者按一定比例(1：2、3、4)碾粉并用，混合裝入袋內外敷于腹部切口上，可改善局部血液循環，增加組織代謝，提高組織再生能力。據臨床相關研究證實[34-35]其具有明顯體現中醫藥價值優勢，適合輕、中度切口脂肪液化，取材方便，無不良反應，患者可接受性強，值得中醫院普外科發揮該特色。另中醫外科亦有生肌收口藥物，如生肌散、八寶丹等，因其藥味較多，制作復雜，功效可，值得我們進一步研究其可行性。

2.7 細胞生長因子

貝復濟的主要成分是外用重組牛堿性成纖維細胞生長 因子，對來源于中胚層和外胚層的細胞(如上細胞、真皮細胞、成纖維細胞、血管內皮細胞)具有促進修復和再生的作用，能促進毛細血管再生，使脂肪液化區局部血運改善，加速肉芽組織生長和修復，注意換藥手法要輕。銀離子護創液中的游離銀離子和致病菌所帶的電荷相互吸引，可破壞細菌的呼吸酶，在細胞內酶系統引起不可逆反應，從而殺滅致病菌。簡單方便，適合普遍推廣使用。

章璉[36]等研究貝復濟噴灑顯示該方法操作簡便易行，比傳統治療時間明顯縮短。王兆太[37]等分別研究貝復濟和銀離子護創液噴灑切口，顯示兩者對非感染延遲愈合切口有良好的促進愈合作用，對感染切口更有利于消除感染和促進愈合。

2.8 富血小板血漿的應用(PRP)

富血小板血漿是通過離心自體血而提取出的含有高濃度血小板的血漿，除血小板外，其中含有多種高濃度的生長因子及纖維蛋白，如血小板源性生長因子、轉移生長因子β、血管內皮生長因子和上皮生長因子等。現在公認PRP中血小板濃度至少高于生理全血濃度的3～6倍才被認為是“富血小板”，才能達到有效地治療濃度[38]，其治療切口脂肪液化機制如下[39]：可更快促進組織修復，含有大量的纖維蛋白，在組織修復過程中為細胞提供良好的支架，還可以起到收縮創面、縮小創面面積的作用，可用凝血酶凝固成膠狀，敷于傷口，不僅為肉芽生長提供濕潤的再生環境，有利于傷口愈合，還可以使生長因子長時間局限作用于創面局部，避免了目前其他外源性液態重組生長因子制劑在傷口易流失及易蒸發的缺點，血漿中還含有較大量的白細胞及單核細胞，這可以更好地起到防止感染的作用。因其是自源性的，這從根本上避免了外源性生長因子引起免疫排斥問題，避免了傳播疾病以及異種重組基因產品可能改變人類遺傳結構的擔憂，倫理學爭議小。

付旋等[40]應用自體血痂填充聯合皮膚閉合器治療小切口(≤5 cm)脂肪液化，使用鑷子在脂肪層反復徹底清創至滲出鮮血，待血液自動充盈創面后使用皮膚閉合器閉合切口，無菌紗布覆蓋，其促進切口愈合機制類似于富血小板血漿，效果顯著。富血小板血漿對于難愈性復雜切口有很好應用價值，其應用于糖尿病足難愈性潰瘍創面效果明顯，目前應用于切口脂肪液化治療研究少，制作要求精細，促愈合機制尚未完全明確，是外科領域一個全新課題，對于治療腹部切口脂肪液化是否有轉折性效果值得我們未來進一步去探索。

2.9 蝶形膠布應用

利用蝶形膠布可拉攏切口，使切口對合并減少張力，有利于切口愈合。此方法簡單易行，常輔助于上述方法。

3 小結

綜上所述，外科腹部手術術后出現切口脂肪液化的治療方式各式各樣，臨床上尚無明確統一治療。因此，臨床外科醫生應具備靈活應變的能力，在最佳時機做出準確且貼切病人利益的治療方案，以利于整體恢復。做好術前準備，控制基礎疾病，加強營養補充，糾正貧血、低蛋白等，術中忌過度牽拉擠壓脂肪組織，提高縫合技術等規范術中操作，術后高蛋白、高熱量飲食攝入，注意咳嗽及腹脹等問題的及時處理，對于術后切口愈合異常應做到早發現、早診斷、早治療，防患于未然，以縮短住院時間，減輕患者與醫護人員共同壓力，促進術后快速康復。