鋼板固定治療肱骨近端骨折的內側柱支撐策略

唐迪，梁凱路

(重慶醫科大學附屬第二醫院骨科，重慶 400000)

0 引言

目前，手術處理肱骨近端骨折仍多采取鋼板螺釘內固定的方式。其術后常見的并發癥包括螺釘穿出關節面、肱骨頭內翻移位和肱骨頭缺血壞死等[1]。研究表明，這可能與骨折復位后內側缺乏有效的支撐有關[2]。如何增強肱骨近端內側結構的穩定性和減少鎖定鋼板固定后的相關并發癥是近年的研究熱點。文獻報道可用于增強鋼板內固定的方式包括內側結構植骨、干骺端空腔填充、雙鋼板、距螺釘及螺釘尖端增強技術等[3,4]。本文就國內外增強肱骨近端內側支撐的相關方式進行綜述，以期為臨床處理肱骨近端骨折提供治療思路。

1 內側結構性植骨

同種異體腓骨髓內移植是目前臨床應用最為廣泛的結構性植骨方案，最先由Gardner等[5]于2008年提出。生物力學研究表明，肱骨近端髓腔內插入額外的同種異體骨條在提供有效內側支撐的同時，可提高內固定系統的最大載荷和剛度，從而避免了術后肱骨頭塌陷等內固定相關并發癥的發生[6-8]。近年來，國內外有較多學者對該手術方式的臨床療效進行了報道。買買提艾力·吐爾遜等[9]對48例內側柱粉碎的肱骨近端骨折患者行鋼板聯合同種異體腓骨髓內植入治療，隨訪觀察12-30月，患者肢體功能恢復滿意。Chen等[10]應用該方式治療22例四部分肱骨近端骨折的老年患者也取得滿意的臨床療效。然而，Tuerxun 等[11]對63例肱骨近端骨折的患者進行回顧性分析，發現同種異體腓骨髓內移植組較單純鎖定鋼板固定組在術后Constant評分上沒有統計學意義。在其臨床應用的安全性評價方面，Matassi等[12]和張碩等[13]報道了術后出現切口感染的情況，在經過抗生素治療和換藥等對癥處理后傷口均愈合。同種異體骨的應用是否存在高感染風險和免疫排斥問題尚不明確，但至今無嚴重不良反應報道，其遠期療效和安全性仍需進一步觀察。另外，對于手術醫生而言，術中需將腓骨條植入髓腔內合適的位置，手術技術要求較高，且髓內插入骨條會給后期翻修手術帶來困難。除了使用異體腓骨外，也有部分研究者采用同種異體尺骨、自體腓骨或者自體髂骨塊進行支撐重建內側柱。Zhu等[14]對18例肱骨近端骨折患者行自體髂骨塊植骨聯合鎖定鋼板治療，在平均骨折愈合時間和肩關節活動范圍上均優于對照組，他們認為鎖定鋼板固定聯合自體髂骨移植也是治療肱骨近端粉碎性骨折的有效方法。

2 干骺端空腔填充

肱骨近端粉碎性骨折復位后其干骺端往往會形成空腔，在行內固定的同時對空腔進行填充也可起到內側支撐的作用。常用的填充物包括松質骨以及骨替代物(磷酸鈣、硫酸鈣和骨水泥等)。Gradl等[15]通過對肱骨尸體標本進行生物力學研究，結果表明，在軸向壓力下，磷酸鈣增強組較未增強組具有更高的最大載荷和剛度。Robinson等[16]用磷酸鈣填充切開復位后的干骺端骨缺損，隨訪2年，功能結果滿意。使用骨代替物填充不會有供區并發癥，并且其可作為抗生素的載體，但其支撐強度不及結構性植骨，另外，使用可注射型骨替代物還有發生滲漏的風險。

3 雙鋼板

對于嚴重的內側不穩定性肱骨近端骨折，單獨使用肱骨近端外側鋼板不能提供有效的內側支撐，術后發生肱骨頭塌陷的風險較高。若輔以附加鋼板固定，則能重建內側柱支撐，提高局部的力學強度。Choi等[17]首次報告使用橈骨遠端鋼板置于肱骨近端后側作為輔助固定聯合肱骨近端鋼板治療嚴重粉碎性肱骨近端骨折的技術，認為額外的后側橈骨遠端板可避免術后出現內翻移位和骨折畸形愈合。He等[18]通過有限元分析發現，使用額外的內側解剖鎖定板可以有效分散外側鎖定鋼板的應力，雙鋼板固定系統能夠提高整體和局部結構剛度。相較于單純外側鎖定鋼板、聯合腓骨髓內支撐和聯合橈骨遠端鋼板，聯合使用內側解剖鎖定板具有更好的生物力學效果。雖然，理論上內側輔助鋼板能夠提供最強的內側支撐，但由于其在術中操作時存在較高的神經血管損傷風險，故雙鋼板固定技術臨床應用較少，目前大多限于生物力學研究。國內魯誼等[19]使用雙鋼板技術治療陳舊性干骺端不穩定型肱骨近端骨折，取得滿意的臨床療效，但他們認為該技術僅適用于無法通過常規手段予維持穩定性的累及干骺端內側穩定性的特殊類型陳舊性復雜肱骨近端骨折，并不推薦將此作為肱骨近端骨折的常規治療手段。

4 內側支撐螺釘(距螺釘)

肱骨距為肱骨近端的內側骨皮質，其完整性對于維持肱骨近端的穩定性具有重要意義[20]。Gardner等[2]早在2007年即提出在肱骨近端內側區域使用斜向內上的鎖定螺釘來提供更穩定的內側支撐。內側壁的完整能夠提供足夠的動態和靜態生物力學性能，在內側壁粉碎不能解剖復位時，使用內側支撐螺釘則能起到一定的抗內翻作用[21]。使用距螺釘可對肱骨頭提供有效的支撐，進而避免出現肱骨頭內翻畸形。生物力學研究證實，鋼板固定時，使用額外的內下側螺釘能為骨折的愈合提供足夠的內側支撐[22]。臨床研究也表明，使用距螺釘以及避免術后遺留內翻畸形可有效降低術后內固定失效的風險[23]。目前，對于鋼板固定治療肱骨近端骨折時使用距螺釘的生物力學效果是肯定的，但其最佳的植入數量、長度以及位置仍然不確切，仍需進一步研究。

5 螺釘尖端骨水泥增強技術

有學者提出在行Philos鋼板時，可采用空心螺釘對肱骨頭進行固定，并通過中空的螺釘管道注入PMMA骨水泥，使骨水泥達到螺釘尖端起到加強固定的作用[24]。大量生物力學研究表明，這一技術確實可以提高螺釘的把持力，增強內固定系統對肱骨頭的穩定作用，減少內固定失敗進而引起螺釘穿出關節面或肱骨頭內翻的機會，特別是對于有骨質疏松的情況[24-26]。由于PMMA在固化時會產熱，因此，使用PMMA可能會對軟骨和軟骨下骨造成熱損傷，破壞肱骨頭的血供，引起肱骨頭壞死。但Blazejak等[27]的研究卻表明局部的溫度尚未達到軟骨和軟骨下骨壞死的臨界溫度。有限的臨床研究表明，螺釘尖端骨水泥增強技術確可減少鋼板固定的相關并發癥，并且不存在后續內植物取出困難的問題[28]。

6 小結

目前，盡管對于肱骨近端骨折的治療方式選擇存在較大爭議，但對于內側不穩定的肱骨近端骨折，使用鋼板螺釘固定時，恢復內側柱對肱骨頭的支撐作用已被多數學者所接受。同種異體腓骨髓內移植在臨床上應用最為廣泛，近兩年已有不少臨床研究報道，但大多是病例系列報道，且其臨床療效及安全性尚缺乏遠期的觀察結果，沒有足夠的循證醫學依據，未來仍需開展更多高質量的臨床研究觀察其療效和安全性。不過，現有的內側支撐方式都已被生物力學實驗證實是有效的，但各方式在臨床應用上都存在一定的不足，沒有一種方式是手術醫生的最佳選擇。總之，臨床醫生需結合患者實際情況，選擇合適的內側支撐方式甚至聯合多種方式來增強內側柱的穩定性，以避免術后內固定相關并發癥的發生。