血管再通策略選擇對非ST段抬高型心梗伴多支血管病變預后影響的相關研究

孟帥，郭磊，許戈，霍聰，趙琦，李曉霞，李杰，張彪，徐航，左梅

(1.延安大學咸陽醫院，陜西 咸陽 712000；2.眉山心腦血管病醫院，四川 眉山 620000)

0 引言

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是指由于心肌持續而嚴重的缺血缺氧導致的部分心肌的急性壞死。依照心電圖ST段是否抬高，又可將AMI分成ST段抬高型心肌梗死(STEMI)及非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。冠狀動脈造影(Coronary angiography，CAG)是確診冠心病的“金指標”，根據冠脈造影結果可分為單支血管病變(SV-CAD)和多支血管病變(MV-CAD)，其中冠狀動脈多支血管病變是指在心外膜下的冠狀動脈存在2支或2支以上的主要血管狹窄率≥70%[1]。中國心血管疾病研究報告概要顯示，中國心血管疾病的預防及治療工作已經取得了初步成效，但是心血管疾病的病死率依然高居首位，AMI的死亡率呈明顯上升趨勢，且從2012年開始AMI的病死率在農村區域升高尤為顯著，2013年和2016年明顯超過城市的平均水準[2]。流行病學數據提示與STEMI相比，NSTEMI更加普遍，并且臨床的病征及結局也呈多樣性，就遠期預后而言也相對較差[3-4]。有研究表明在NSTE-ACS病人中，冠脈造影觀察到病人單支冠脈病變的約占20-40%，而伴多支血管病變的約占40-60%，并且在MV-CAD中又以三支冠脈病變最為常見，其中以前降支及左主干作為梗死相關血管所占比重最大[5]。急性心肌梗死伴多支血管病變時，由于給心臟供血、供氧的面積更大，可能會比單支血管病變的預后更為不佳，如心衰、猝死、心源性休克等，同時MVCAD患者行再灌注治療的操作難度更大，風險也更高，并且術后發生并發癥的幾率也較SV-CAD有所增高[6]。因此探討何種血運重建策略能為患者帶來最大的收益有著重要的意義。

再灌注治療是當代AMI治療的重大進展，使AMI病人的住院死亡率下降至10%左右，極大地改善了病人的預后及提高了生活質量。目前AMI病人的早期再灌注治療包括：溶栓治療、經皮冠狀動脈介入治療術(percutaneous coronary intervention，PCI)及經皮冠狀動脈移植術(Coronary Artery Bypass Grafting，CABG)，而研究顯示，NSTEMI堵塞的血栓主要為白色血栓，溶栓治療不僅無效，反而會帶來嚴重后果。因此對于NSTEMI伴多支血管病變的病人，選擇予以PCI還是CABG行再灌注治療成為新的課題。其中大多數研究表明無論選擇何種血運重建方式，都應把完全血運重建作為治療的最終目標[7]。臨床上AMI伴多支血管病變 (MVD)的病人若予以完全血運重建可明顯降低再次血運重建率，改善患者預后，且不增加在院期間的病死率[8]。

1 CABG與PCI對于急性心肌梗死合并多支血管病變的療效對比

自1968年起，CABG一直是我國冠心病病人首選的血運重建治療方式，特別是對伴有嚴重三支冠脈病變、左主干病變及閉塞病變的治療更為有效。CABG雖為有創手術，且有并發癥多及恢復緩慢等問題，但因動脈橋可長期保持通暢，能夠更好地保護心肌，顯著減少了患者的病死率等問題。理論上，CABG避開了病變最為嚴重的冠狀動脈，也避開了狹窄程度往往較輕卻易引發臨床事件的易損斑塊，并且病人的完全血運重建率高，在此意義上CABG應優于PCI。Blankenship JC等研究發現，MVD的病人行CABG治療后，心絞痛事件的復發率較PCI組有所下降，并且再次血運重建的發生率也較PCI組降低，差異具有統計學意義[9]。Bundhun PK等研究結果顯示，1297例冠心病伴有MVD的病人接受PCI和CABG治療后隨訪觀察1年，發現與PCI相比，CABG的遠期不良臨床結果下降明顯。然而由于CABG組的卒中發生率并不明顯較高，需要對更多的隨機患者進行進一步的研究才能完全解決這一問題[10]。

自冠狀動脈介入治療進入支架時代后，PCI在冠心病治療中所占比重越來越大，特別是藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)的問世，不僅進一步降低了裸金屬支架(bare metal stent，BMS)較高的再次血運重建發生率，同時支架間的比較研究發現兩者在死亡和心肌梗塞事件上的發生率基本相同[11]。隨著經皮冠脈介入術設備技術的發展、操作人員專業知識的增加、支架的不斷升級優化以及雙聯抗血小板聚集藥物的廣泛應用，以支架植入為主的PCI正在不斷挑戰著既往視為復雜病變首選方案的CABG的地位。2007年的一項薈萃分析表明，對于MVD的病人，PCI在安全性指標上并不遜于CABG[12]，并且在現實世界中越來越多的MVD的病人開始接受PCI治療。SYNTAX試驗作為藥物洗脫支架時代首個對多支血管病變和(或)左主干病變進行兩種血運重建策略比較的隨機、對照研究，在三支病變組1年的隨訪結果顯示，PCI與CABG在死亡和卒中/心肌梗死聯合終點事件發生率上未見明顯不同。并且PCI作為微創手術進行血運重建，因創傷小、恢復快、手術成功率高、缺血事件的復發率低、嚴重出血并發癥少等優點，已成為有條件實施急診PCI醫院的首選醫治方式，PCI對NSTEMI伴多支血管病變患者的診斷及醫治已獲得了充分的肯定[13]。但對于NSTEMI的非梗死相關動脈是否應行PCI治療及治療的時機問題仍然存在爭議[14-15]，歐洲心臟病學會(ESC)心肌血運重建指南表明應先對病人的整體情況及血管造影狀態進行充分評估后再做決定，同時也建議非梗死相關冠狀動脈是否需進行干預的決定應與心臟小組協商。另有文獻表明NSTEMI伴有MVD的病人血管再通的比率相對較低，且會導致在院期間和遠期并發癥的增長，預后較差。因此非梗死相關動脈是否應該干預，即NSTEMI伴有MVD的病人在行PCI治療時，是僅僅干涉罪犯血管，還是完全血運重建成為新的難題。

2 NSTEMI合并多支血管病變患者非罪防血管是否處理及處理時機問題

最新的幾項關于非梗死相關動脈是否需要干預的研究結果存在分歧。Kim YH等研究了NSTEMI伴有MVD的病人僅干預罪犯血管和完全血運重建后2年的臨床結果，結果顯示NSTEMI伴有MVD的病人非靶血管重建累積發生率較高，多支血管介入治療和完全血運重建優于單支罪犯血管介入治療或不完全血運重建。但因該研究為單中心隊列研究，具有一定局限性，尚需進一步的隨機研究來證實這些發現[16]。Siebert VR等比較了NSTE-ACS單程多支血管血運重建和罪犯血管血運重建的有效性及安全性，研究顯示NSTE-ACS術后多支血管血運重建與較高的短期風險相關，也與長期受益相關，結果支持NSTE-ACS合并多支血管病變的患者進行多支血管重建術。但該研究為回顧性隊列研究，隊列研究必然具有一定局限性，說服力不足，尚需大樣本、前瞻性、隨機對照試驗進一步說明[17]。Mariani J等的研究顯示在NSTEMI伴有多支血管病變的病人中，行常規多支血管成形術并不優于罪犯血管成形術。但是由于大部分高齡NSTEMI伴有MVD的病人，癥狀較為隱匿，且伴有多種慢性病，優先選擇僅處理罪犯血管，也許會對研究的結果造成一定影響。這種情況下，則需要進行隨機對照試驗，比較兩種策略的安全性和有效性[18]。Hassanin A等對比了一次多支經皮冠狀動脈介入是否比單支PCI能改善預后，研究表明一年后兩組患者的MACE事件發生率相似，一次多支經皮冠狀動脈介入似乎沒有提供比單支PCI明顯的臨床益處，但該研究兩組間的樣本量相差較大，表明研究具有一定局限性，說服力不夠充足，還需要更進一步的證實[19]。由于對NSTEMI研究的不斷深入，使得介入治療在其中的應用越來越廣泛，但是對于介入治療的時機目前臨床上尚存在不同看法。國外對于NSTEMI伴有多支血管病變的病人血運重建時，采取一次還是分次PCI完全血運重建的臨床研究較少，并其結果也不完全相同。Hannan EL等比較了NSTEMI伴有MVD的病人分次完全血運重建治療與一次完全性血運重建治療對病人預后的影響，結果顯示與一次PCI完全血運重建相比較，分次PCI完全血運重建治療并未明顯降低患者全因死亡率[20]。SMILE試驗比較了NSTEMI伴有MVD病人一次PCI完全血運重建組和分次PCI完全血運重建組1年后的預后情況，結果顯示就主要不良心腦血管事件而言，一次PCI完全血運重建優于分次PCI完全血運重建[21]。

3 雜交技術

隨著外科微創手術快速發展，近年來出現了冠心病“雜交手術”(Hybrid手術)。“雜交手術”(Hybrid手術)俗稱開胸介入心臟手術，是指對多支血管病變的病人采取CABG和PCI聯合的方法進行醫治，也就是說在一個手術臺上由心外科、心內科的醫生共同操作，以期改善患者預后及減輕經濟負擔。就患者而言，這樣的治療無疑是一道福音，因為這樣的手術不僅恢復快，而且病人也可以很快正常生產生活。目前國內外眾多研究表明，一站式復合技術安全可行，并且早期隨訪結果較為良好。但是對于該技術中長期的隨訪結果及與傳統再灌注治療方式療效的比較，目前國內外報道還較少。同時因為心內科與心外科存在邏輯順序及藥物治療方案的爭論問題，在一定程度上限制了雜交手術的廣泛開展和應用。

4 小結

冠脈介入指南認為再血管化之前應對病人進行充分風險評估，并進行危險分層，從而選擇最為恰當的方案措施。對于NSTE-ACS的病人，選擇GRACE評分對病人進行缺血風險分層，依次可分為緊急干涉(2h內)、早期干涉(24h內)和延遲干涉(72h內)3種再血管化方案。同時指南推薦對MVD的病人，應根據SYNTAX記分和SYNTAXⅡ記分來評估病人的中、遠期風險，為病人選擇合適的血運重建策略，當SYNTAX記分＜22分時，病人采用PCI與CABG后的MACE事件發生率相近，隨著冠脈病變嚴重程度增加，CABG的優越性也會明顯增高[22]。

總之，NSTEMI伴有MVD的病人多為老年人，并且常合并糖尿病、高血壓等基礎疾病，冠脈血管的病變往往較年輕人更為復雜，盡管指南尚未明確指出是否需對非梗死相關動脈進行干預，但最好的再血管化方法應該是病人以最小的創傷及并發癥去謀取最大的收益。對于CABG與PCI的孰優孰劣還需不斷進行臨床研究探索，而雜交技術或橋血管完全動脈化也可能會有更理想的效果[23]。對于NSTEMI伴有MVD病人的血運重建策略的選擇應該是一個綜合性的考慮，不僅要分析冠狀動脈解剖關系的復雜程度，還要包括患者的年齡、臨床合并癥、經濟條件、患者意愿，以及當地的醫療水平，臨床醫師也應根據患者的總體狀況制定出個體化的治療方案，為患者冠脈病變選擇最合理的血運重建方式。