兒童結腸血管周圍上皮樣細胞瘤1例并文獻復習

石璐璐，王東，陳海波，梅榮，王合鋒

山東大學附屬山東省婦幼保健院兒外科，濟南250014

血管周圍上皮樣細胞瘤（PEComa）是一種多發生于成人的罕見間充質瘤。早在1992 年，BONETTI等［1］首次報道了該類腫瘤。1996 年，ZAMBONI 首次將其定義為 PEComa［2］。PEComa 可發生于任何年齡及不同的組織器官，在成人患者中女性更多見［3-4］，但在兒童中相當罕見。由于既往兒童PEComa 的研究多為病例報道，且例數有限，目前在兒童中沒有發現顯著的男女比例差異［5-6］。大多數PEComa 患兒通常無特殊臨床表現，早期不易被發現，從而延誤最佳治療時機。雖然大多數報道的PEComa 臨床表現為良性，但也有少數表現出局部復發和遠處轉移的惡性潛能［7］。因此，需要臨床醫生對PEComa患兒采取更積極的診療手段，并配合更密切的隨訪。本研究對1 例結腸PEComa 患兒的病例資料進行回顧性分析，同時復習相關文獻，對本病的診斷方法、臨床治療及預后情況進行探討，為臨床醫師提高對這一罕見疾病的認識提供依據。

1 臨床資料

患兒女，12歲，因“反復腹痛1個月”入院。患兒伴腹脹、惡心、嘔吐，無腹瀉、便血、發熱、寒戰等臨床癥狀，左上腹有壓痛，可觸及約4 cm×3 cm 的腫物，活動度差。血液檢查未見明顯異常，癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖類抗原199（CA199）、糖類抗原125（CA125）等腫瘤標志物均在正常范圍。腹部腸管超聲檢查示橫結腸內可見大小約4.5 cm×4.4 cm×3.1 cm 的類橢圓形、實性中等、均質回聲包塊，邊界清，形態規則；彩色多普勒血流顯像（CDFI）可見車輪樣血流信號，并呈“套筒狀”套入遠端直腸；遂行“腸套疊空氣灌腸整復”，左半橫結腸顯示一軟組織腫塊影。進一步完善上腹部平掃+增強CT，結果顯示左下腹近盆腔內類圓形軟組織腫塊，范圍約4.6 cm×4.1 cm×3.2 cm，呈軟組織密度影，腫塊明顯強化，與周圍腸腔分界清晰；考慮左側橫結腸占位伴腸套疊。結腸鏡檢查示，橫結腸內可見巨大息肉樣球形隆起，表面充血糜爛，質軟，基底部雞皮樣改變，堵塞管腔?；顧z結合病理檢查結果顯示，腫物表面潰瘍形成伴炎性肉芽組織增生，間質內見巢狀排列的細胞質透亮的小圓細胞，形態較溫和。免疫組化染色結果顯示，HMB45 陽性，CD34、MolleyA、Desmin、S-100均陰性，初步考慮為結腸PEComa。

考慮腫物較大，內鏡下黏膜剝離困難，遂行手術切除（結腸腫物切除術+腸吻合術）。術中探查見結腸近脾區腸管內有一帶蒂息肉樣腫物，質軟，活動度較好，周圍腸管壁及系膜明顯水腫增厚，未見腸系膜淋巴結腫大及壞死穿孔。術后病理：原發切除標本體積約5.0 cm×4.5 cm×3.0 cm，蒂長0.8 cm，腫物呈灰白褐色，質地細膩；組織學上腫瘤位于結腸黏膜下層，呈腺泡狀、巢狀排列，瘤細胞形態溫和，細胞核小，細胞質透亮、呈嗜酸性，核分裂相罕見，無腫瘤性壞死，腸周14 枚淋巴結均呈反應性增生，手術切緣無瘤細胞。免疫組化（EnVision 法）結果顯示，瘤細胞對HMB45 呈彌漫性強陽性反應，對Melan-A、SMA、S-100、Desmin、CD31 和CD34 均呈陰性，Ki-67染色顯示增殖指數＜5%。患者術后給予對癥支持治療，未接受任何手術外的其他特殊輔助治療，術后無并發癥發生。患兒恢復順利，術后7 d出院。目前已隨訪6個月，無復發、轉移跡象。

2 討論

PEComa 是一組來源于血管周圍細胞的間充質腫瘤，包括血管平滑肌脂肪瘤、淋巴管平滑肌瘤、肺透明細胞糖瘤和具有類似免疫組織學特征的腫瘤，大多為良性腫瘤［8］。國內外發表的相關文獻顯示，成人PEComa 可發生于各個器官，如子宮、卵巢、心、肺、腎、膀胱、胰腺、肝臟、胃腸道及皮膚軟組織等［9-10］，而兒童中報告的散發性PEComa 主要發生在胃腸道、圓韌帶/闊韌帶、腹盆腔及泌尿生殖系統，其中胃腸道PEComa 最常見于結腸［11］。在成人患者中，PEComa 的發病率具有顯著的女性優勢（男女比例約為6∶1），但在兒童患者中的男女比例大致相等，表明PEComa 的發生可能受到激素水平影響［12］。本例患者的預后是否與年齡和激素有關尚待確定，但對于臨床醫生來說，不論預后是否存在性別差異，均應提高警惕。

本例患兒伴隨反復腹痛并出現腸梗阻的癥狀，入院行腹部超聲及CT檢查時發現橫結腸異常占位?；仡櫹嚓P病例發現，胃腸道PEComa 的臨床表現往往不典型，最常見的癥狀為腹痛（4 例），其他癥狀包括腹部包塊、黑便、腹瀉、便秘、惡心和嘔吐等。加之非特異性的影像學表現，導致PEComa 術前診斷困難，并依賴于手術切除腫瘤后細胞和免疫組化標記物的組織學檢查［13］。PEComa 的組織病理學表現大多為邊界較清楚的實體性病變，切面呈灰白色或灰黃色，且腫瘤多位于黏膜下層。腫瘤細胞通常以放射狀排列在血管腔周圍為特征，呈上皮樣或紡錘狀，細胞質豐富透亮，且呈嗜酸性；PEComa 的免疫組化染色結果通常以黑素細胞標志物（HMB-45、Melan-A）和肌源性標志物（SMA、Desmin）的共表達為特征，且缺乏S100 蛋白表達，這也是鑒別其與黑色素瘤、透明細胞肉瘤的關鍵，而角蛋白表達陰性有助于將其與癌進行區分，肌細胞生成素陰性可排除橫紋肌瘤和橫紋肌肉瘤，黑色素細胞標志物表達陰性（尤其是MelanA）可與平滑肌肉瘤區分開［14］。

雖然大多數PEComa 具有良性特征，但由于其生物學行為特性尚不明確，并且有報道顯示其具有惡性潛能［15-17］。通過閱讀相關文獻，并結合本病例，筆者認為可通過幾個特征來評估腫瘤是否具有惡性行為，包括腫瘤大小、生長方式、異型性細胞計數、有絲分裂計數、有無壞死、有無血管及淋巴等侵犯轉移等。FOLPE 等［18］曾提出了一種區分良惡性PEComa的診斷標準，筆者在此基礎上進行總結，具有以下兩種或兩種以上表現的腫瘤被認為是惡性：①腫瘤直徑＞5 cm；②浸潤性生長；③多核性巨細胞過多；④細胞核呈多態性；⑤有絲分裂率＞1/50 高倍視野；⑥壞死；⑦血管侵犯；⑧淋巴管轉移，僅具有上述一種表現者被認為存在惡性潛能［19］。本例患兒病理結果由多個中心分析以確定診斷，沒有明顯的惡性特征，但由于患者年齡小、腫瘤體積較大，仍不能排除局部復發甚至轉移的風險，因此需要長期隨訪，定期監測常規影像學檢查。

目前對PEComa 的治療管理策略尚無明確共識，對于較小的胃腸道PEComa 可選擇安全無創的內鏡黏膜下剝離術（ESD），但對于較大或多發腫瘤，根治性手術切除則是首選治療手段。惡性PEComa比較少見，其發病機制及生物學行為目前尚不清楚，加之缺乏相關循證治療依據，暫無確鑿證據表明輔助性放化療的有效性。有研究表明，雷帕霉素（mTOR）途徑抑制劑（如西羅莫司）可通過激活細胞凋亡來抑制 PEComa 腫瘤生長，但效果不明顯［20］。我們認為，早發現及早期完全手術切除仍然是目前的最佳治療方法，且大多數腫瘤經手術治療后效果良好，但惡性PEComa 早期易發生轉移，因此需要長期隨訪；即便是良性PEComa 患者，因其發病機制不明確，也應及時、長期隨訪，若出現復發或轉移，應及早處理。

綜上所述，PEComa 是一種間充質性腫瘤，由組織學和免疫組織化學上具有獨特特征的血管周圍上皮樣細胞組成，在兒童中非常罕見。結腸PEComa到目前為止也只有少數病例報道，由于其臨床特征和生物學行為尚不明確，術前誤診率高，主要依靠組織學及免疫組織化學檢查確診，主要治療措施是手術切除，同時需注意長期密切隨訪。