單病種疼痛管理策略在下肢深靜脈血栓伴疼痛患者中的應用效果觀察

鮑麗麗，齊加新

山東第一醫科大學附屬省立醫院東院血管外科，濟南250021

深靜脈血栓形成（DVT）是指血液由于各種原因在深靜脈內不正常凝結而導致的靜脈回流障礙性疾病，多發生于下肢［1］。DVT 主要臨床癥狀是腫脹、疼痛和壓痛、血栓后綜合征表現，疼痛發生的原因主要包括兩方面：①發生血栓后刺激靜脈內膜使局部內膜發生炎癥反應，導致患肢出現持續性炎癥反應，繼而出現疼痛癥狀；②血栓形成后堵塞局部靜脈，造成下肢靜脈血液回流障礙，使大量靜脈血液淤滯在下肢靜脈，靜脈壓力升高，患者出現下肢脹痛［2］。重度疼痛會誘發患者自身血壓升高及心率加快，伴隨血供受阻，患者一旦出現疼痛性股青腫和疼痛性股白腫，將會增加肢體壞死的風險，嚴重時可能需要截肢［3］。因此，采取有效的疼痛管理策略對于緩解患者疼痛、改善生活質量、穩定病情進展均是十分必要的。目前對于DVT 患者的疼痛干預方案主要采取傳統三階梯鎮痛模式［4］，即根據疼痛分級采取常規升階鎮痛方式，但對于中重度疼痛的DVT 患者來說，劇烈疼痛刺激極易導致病情加重［5～8］。而傳統鎮痛方案對于DVT 伴疼痛患者缺乏針對性，鎮痛效果不理想［9-10］。本研究對下肢DVT 伴疼痛患者實施單病種疼痛管理策略，并觀察其鎮痛效果，為進一步優化（DVT患者的疼痛干預管理提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣的方法選取2020 年10 月—2021 年8 月我院血管外科收治的下肢DVT患者106例。納入標準：①符合《深靜脈血栓形成診斷和治療指南（第三版）》中的診斷標準［11］，同時伴有疼痛癥狀；②年齡40～70 歲；③意識清楚，思維正常，具有良好的讀寫能力；④無任何精神類疾患。排除標準：①合并嚴重心肝腎功能不全者；②合并認知障礙、意識障礙或精神類疾病者。按照隨機數字表法將 106 例（DVT 患者分為觀察組 55 例、對照組 51例。觀察組男 36 例、女 19 例，年齡（61.53 ± 7.20）歲，接受教育程度：小學及以下9 例、初中及高中24例、大專及以上22例。對照組男35例、女16例，年齡（60.78±8.57）歲，接受教育程度：小學及以下15例、初中及高中22 例、大專及以上14 例。兩組性別、年齡、接受教育程度均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 疼痛管理方法 對照組采取常規三階梯鎮痛干預策略。①基礎管理：低鹽低脂飲食，急性期絕對臥床休息，常規劑量抗凝、溶栓、抗血小板聚集等藥物治療。②健康宣教：常規入院宣教，對于由于疼痛引起悲觀、焦慮、緊張情緒者給予心理疏導。③抬高患肢：使用醫院配備普通枕頭抬高肢體。④硫酸鎂外敷：對患肢給予50%硫酸鎂紗布進行濕敷，每次30 min/，3 次/天。⑤三階梯鎮痛：患者出現中重度疼痛時按照三階梯升階鎮痛模式，即采用逐級升階鎮痛模式給予患者非甾體類、弱阿片、強阿片鎮痛藥物。

觀察組給予單病種疼痛管理策略。①基礎管理：低鹽低脂飲食，急性期絕對臥床休息，常規劑量抗凝、溶栓、抗血小板聚集等藥物治療。②健康宣教：開展多模式宣教DVT 相關知識，在書面宣教材料的基礎上開展視頻健康宣教；鼓勵患者及家屬參與疼痛管理、抗凝治療、出血管理，提高患者及其家屬的治療依從性；對于伴煩躁的DVT 患者，遵醫囑給予相應的鎮靜藥物。③抬高患肢：使用自制專用下肢楔形抬高枕（為U 形槽設計，可避免患肢脫落，采用高彈力海綿制作，彈力好、不易變形、柔軟舒適）抬高患肢，楔形抬高枕采用30°斜角設計，保證肢體處于有效抬高狀態的同時避免小腿肌肉牽張。④中藥外敷：給予自制中藥腫消散外敷治療，腫消散成分：芒硝、冰片、黃連、黃柏、大黃，將藥物按照一定比例加工成粉末，裝入外敷袋中，每袋100 g。⑤鎮痛策略：輕度疼痛［數字疼痛評分（NRS）1～3 分］采用升階鎮痛原則，逐級升階給予非甾體類、弱阿片、強阿片鎮痛藥物，常規使用扶他林；中重度疼痛患者（NRS 4～7 分）實施降階鎮痛，即強阿片、弱阿片、非甾體類逐級降階的原則，首選強阿片類鎮痛藥物嗎啡以迅速達到鎮痛效果。

1.3 指標評價方法

1.3.1 鎮痛相關指標 ①鎮痛藥物使用情況。②疼痛程度及發作頻率、維持時間：干預前及干預1、3、5 d，采用 NRS 評價疼痛情況，0 分為無痛、1～3 分為輕度疼痛、4～6 分為中度疼痛、7～10 分為重度疼痛，分值越高表示疼痛越嚴重；同時記錄兩組疼痛發作頻率、疼痛維持時間。

1.3.2 滿意度評分 采用自制鎮痛管理策略滿意度調查問卷，該問卷涉及項目包括干預5 d患者疼痛緩解程度、疼痛對其日常生活影響、疼痛對其康復鍛煉影響、疼痛相關知識宣教等方面內容，問卷共計20小項，采用五級評分法，每項得分為1～5分，滿分100分。得分越高，表示滿意度越高。

1.3.3 焦慮相關指標 兩組干預前及干預5 d采用廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）評價焦慮情況，評分越高提示其焦慮程度越嚴重。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0 統計軟件。計量資料用表示，組間和組內比較分別采用t檢驗和重復測量方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組鎮痛藥物使用情況比較 觀察組使用非甾體類鎮痛44 例（80.00%），使用弱阿片、非甾體類聯合鎮痛 11 例（20.00%），對照組分別為 21 例（41.18%）、30 例（58.82%）；觀察組弱阿片、非甾體類聯合鎮痛的比例明顯低于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組干預前后NRS、疼痛發作頻率及疼痛持續時間比較 觀察組干預3、5 d NRS 均低于對照組，干預1、3、5 d 疼痛發作頻率及疼痛持續時間均低于對照組（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后NRS、疼痛發作頻率及疼痛持續時間比較（）

表1 兩組干預前后NRS、疼痛發作頻率及疼痛持續時間比較（）

注：與對照組同時間點比較，*P＜0.05。

組別觀察組干預前干預1 d干預3 d干預5 d對照組干預前干預1 d干預3 d干預5 d n NRS（分）疼痛發作頻率（次/天）疼痛持續時間（min）55 5.73±0.91 4.95±0.80 3.41±0.66*1.55±0.60*--5.78±0.79*3.11±0.90*0.89±0.76*17.29±2.82*7.22±1.32*1.22±1.25*51--21.55±5.11 15.90±2.80 8.02±1.31 5.43±0.90 5.25±0.82 4.80±0.78 4.10±0.88 6.69±0.86 5.96±0.80 3.63±0.72

2.3 兩組滿意度評分比較 觀察組滿意度評分為（93.04±5.11）分，對照組為（75.92±10.47）分，兩組比較P＜0.05。

2.4 兩組干預前后GAD-7 評分比較 觀察組干預前后 GAD-7 評分分別為（13.22 ± 4.31）、（4.35 ±3.74）分，對照組分別為（14.69 ± 4.31）、（10.22 ±4.72）分；與干預前比較，兩組干預后GAD-7 評分均降低，且觀察組降低更明顯（P均＜0.05）。

3 討論

DVT 的發生與多種因素有關，血管壁損傷、血流遲緩、血液高凝狀態均會引起血液在下肢深靜脈系統內異常凝結，患肢組織張力增加，患者會出現疼痛和壓痛。如果DVT 患者在急性期未得到有效控制，會遺留靜脈功能不全等并發癥，嚴重時導致患者出現下肢潰瘍甚至截肢，而慢性疼痛和壓痛刺激會對患者造成嚴重心理負擔，降低患者對于疾病恢復的信心，并影響其生活質量［11］。在DVT 發病初期，治療干預過程中及時充分有效的鎮痛能極大提升患者的治療依從性，特別是對于病變范圍廣、無法通過手術或介入手段治療、需要采取保守治療的患者來說，充分有效鎮痛則更為重要［12］。

傳統的鎮痛模式缺乏個體化治療方案，鎮痛方案較為單一，大多僅采用三階梯鎮痛治療［13］。本研究采取單病種疼痛管理策略，打破傳統的三階梯鎮痛方案，采用降階鎮痛，即強阿片、弱阿片、非甾體類逐級降階的原則；首選強阿片類鎮痛藥物以迅速達到鎮痛效果，避免劇烈的疼痛刺激導致機體內激素和活性物質過多釋放而引起的心血管疾病風險［14］；對于輕度疼痛患者，在抗凝、溶栓、抗血小板聚集等血栓治療的基礎上，給予專用下肢楔形抬高枕抬高患肢，既能抬高患肢又可保障膝關節微曲［15］。本研究同時對患者給予積極心理干預措施，包括多模式宣教DVT 相關知識，增強戰勝疾病信心；鼓勵患者及家屬參與靜脈血栓安全管理，提高DVT 患者及其家屬的治療依從性。本研究對于中重度疼痛患者采用中西醫治療相結合方式［16］，給予腫消散外敷袋外敷治療，發揮消腫、抗感染、利濕、活血化瘀的作用；在外敷袋藥方中，芒硝可除濕消腫、解毒抗炎，冰片可清熱解毒、止痛防腐，黃連可抗菌消炎、清熱除濕、瀉火解毒，黃柏可瀉火解毒利濕；對中重度疼痛患者還要給予積極的心理干預，多與患者和家屬進行有效溝通，及時發現并解決DVT 患者和家屬存在的各種心理問題。

本研究結果顯示，觀察組干預后弱阿片、非甾體類聯合鎮痛的比例明顯低于對照組，觀察組干預后的NRS、疼痛頻率及疼痛維持時間均低于對照組，說明單病種疼痛干預策略能迅速緩解患者的疼痛時間及發作頻率，從而降低弱阿片鎮痛藥物的使用頻率。本研究結果顯示，觀察組干預后的滿意度評分明顯高于對照組，說明單病種疼痛干預策略能極大提高患者滿意度，有利于提高患者的依從性及后續治療的信心；與干預前比較，兩組干預后GAD-7 評分降低，且觀察組降低更明顯，說明單病種疼痛干預策略能有效改善患者焦慮恐懼的負面情緒，改善患者心理狀態，提高其應對疾病的信心。

綜上所述，下肢DVT 伴疼痛患者采用單病種疼痛管理策略可有效減輕疼痛程度、降低弱阿片鎮痛藥物的使用比例，同時有助于提高患者滿意度、減少患者的焦慮情緒。本研究為下肢DVT 伴疼痛患者的鎮痛管理提供了可靠依據，為后續開展超前鎮痛和無痛治療提供更加廣闊的管理思路。