類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者腋下淋巴結(jié)改變與治療效果的關(guān)系

張曉辰，胡瑞利，耿鶴群，紀(jì)蒙蒙，羅寰，崔書君

1 河北北方學(xué)院研究生院，河北張家口075000；2 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科；3 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像部；4 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以反復(fù)發(fā)作滑膜炎導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷為特征的慢性多系統(tǒng)炎癥疾病，傳統(tǒng)認(rèn)為RA 是一種自身免疫性疾病。近年來有研究認(rèn)為，RA 是一種免疫介導(dǎo)的炎癥疾病，這種免疫介導(dǎo)引發(fā)RA 的理念促使越來越多研究集中在RA 與淋巴器官的關(guān)系上，并認(rèn)為淋巴器官可能與RA 活動(dòng)、進(jìn)展及其治療反應(yīng)有關(guān)［1］。RA 患者多行胸部CT 檢查以評價(jià)肺部狀況，而腋下淋巴結(jié)腫大常見于RA患者的胸部CT。部分研究發(fā)現(xiàn)，腋下淋巴結(jié)大小、數(shù)量與RA 活動(dòng)程度呈正相關(guān)關(guān)系，但目前關(guān)于腋下淋巴結(jié)與RA 患者療效的關(guān)系鮮見報(bào)道［2-3］。本研究通過胸部CT 評價(jià)RA 患者治療前后腋下淋巴結(jié)數(shù)量和大小改變情況，并探討這種改變是否與RA治療效果有關(guān)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年6月—2020年11月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的RA 患者30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2010 年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）關(guān)于RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②于我院風(fēng)濕免疫科住院并接受個(gè)體化綜合治療；③治療前后均進(jìn)行胸部CT檢查及血常規(guī)、自身抗體檢測等，影像學(xué)資料及臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)患有其他自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎、多發(fā)性硬化等；②合并其他活動(dòng)性肺部感染癥狀或近期肺部傳染病等；③既往合并惡性腫瘤；④未經(jīng)系統(tǒng)住院治療；⑤缺少胸部CT 檢查或相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查不完善。30 例 RA 患者中，男 14 例、女 16 例，年齡（61.4±8.7）歲。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療情況及療效相關(guān)指標(biāo)觀察方法 患者住院期間給予皮質(zhì)類固醇治療12 例、甲氨蝶呤10 例、生物制劑6 例、柳氮磺吡啶2 例，住院時(shí)間（11.5 ±3.6）d。記錄患者治療前后雙側(cè)上肢疼痛/腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）、疾病活動(dòng)度評分（DAS28 評分）［4］。根據(jù)患者治療前后的數(shù)據(jù)計(jì)算差值，分別記為Δ 疼痛/腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、ΔCRP、ΔESR 及ΔDAS28評分。

1.3 CT 檢查及淋巴結(jié)評估方法 患者治療前后均在我院接受胸部CT 檢查，使用佳能320 排、64 排或16 排螺旋CT，參數(shù)如下：探測器準(zhǔn)直0.5～1.0 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.35～0.50 s；管電壓120 kVP，管電流80～200 mA；層厚5 mm，層間距5 mm；掃描范圍從肺尖到底部。將患者掃描完成后的圖像行1 mm 層厚重建，并傳輸至圖像存儲(chǔ)與管理系統(tǒng)（PACS 系統(tǒng)），CT 圖像由一位高級職稱放射醫(yī)師評估。淋巴結(jié)短徑≥5 mm 定義為ALN 陽性淋巴結(jié)，對治療前后雙側(cè)腋下ALN 陽性淋巴結(jié)進(jìn)行計(jì)數(shù)，將其差值記為ΔnALN；測量患者治療前后雙側(cè)腋下最大淋巴結(jié)短徑，將其差值記為ΔL。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，結(jié)果比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用四分位數(shù)法［M（P25，P75）］表示，結(jié)果比較采用Wilcoxon配對樣本秩和檢驗(yàn)。ΔnALN、ΔL 與 Δ 疼痛/腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、ΔCRP、ΔESR、ΔDAS28 評分的關(guān)系采用 Pearson 或Spearman相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后療效相關(guān)指標(biāo)比較 見表1。

2.2 患者治療前后雙側(cè)腋下ALN 陽性淋巴結(jié)數(shù)、最大淋巴結(jié)短徑比較 見表2。

2.3 患者 ΔnALN、ΔL 與 Δ 疼痛/腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、ΔCRP、ΔESR、ΔDAS28評分的關(guān)系 患者ΔnALN 與Δ 疼痛/腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、ΔCRP、ΔESR、ΔDAS28 評分均呈正相關(guān)關(guān)系（r分別0.68、0.37、0.52、0.51，P均＜0.05）；患者 ΔL 與 Δ 疼痛/腫脹 關(guān)節(jié)數(shù)、ΔCRP、ΔDAS28 評分均呈正相關(guān)關(guān)系（r分別 0.48、0.38、0.40，P均＜0.05），ΔL 與 ΔESR 無明顯相關(guān)性（r=0.33，P＞0.05）。

3 討論

隨著對RA 認(rèn)識(shí)的不斷深入，淋巴系統(tǒng)作為免疫反應(yīng)和炎癥調(diào)節(jié)過程的中樞，逐漸成為RA 病理過程中的研究重點(diǎn)。既往研究表明，RA受累關(guān)節(jié)引流淋巴結(jié)增大，淋巴管流速增加［5-6］。RA 患者淋巴結(jié)腫大常見于腋下、鎖骨上窩和頸部［7］。本研究發(fā)現(xiàn)，RA 患者治療后腫大的腋下淋巴結(jié)數(shù)量減少，直徑減小，與上肢疼痛/腫脹關(guān)節(jié)數(shù)及全身炎癥活動(dòng)緩解呈正相關(guān)關(guān)系；證明淋巴結(jié)參與了RA 的活動(dòng)過程，可能為評價(jià)RA的治療效果提供了一種新指標(biāo)。

本研究入組患者治療前雙側(cè)腋下均存在ALN陽性淋巴結(jié)，而HASEGAWA等［3］的研究顯示43%的RA 患者腋下存在ALN 陽性淋巴結(jié)，其他研究顯示存在ALN 陽性淋巴結(jié)的RA 患者占比為41%～82%［8-10］。這可能是研究對象不同所致，本研究入組患者為入院治療患者，而HASEGAWA 等［3］的研究對象為門診隨訪患者。本研究結(jié)果顯示，RA患者治療后ALN 陽性腋下淋巴結(jié)數(shù)量較治療前減少、直徑較治療前減小。研究顯示，RA 患者經(jīng)生物治療后，反映淋巴細(xì)胞數(shù)量和淋巴細(xì)胞激活狀態(tài)的淋巴結(jié)葡萄糖攝取率下降［11-12］；這可能是RA治療后腋下ALN陽性淋巴結(jié)數(shù)量、大小改變的原因。本研究RA 患者治療后腋下ALN 陽性淋巴結(jié)數(shù)量平均環(huán)比下降率為53.5%，而腋下最大淋巴結(jié)短徑平均環(huán)比下降率為36.3%，表明腋下淋巴結(jié)數(shù)量對治療的反應(yīng)更為明顯。既往有研究描述了腋下淋巴結(jié)與局部、系統(tǒng)性疾病活動(dòng)及背景特征之間的關(guān)系，結(jié)果顯示腋下淋巴結(jié)腫大與局部、全身炎癥活動(dòng)程度相關(guān)［2-3］。本研究結(jié)果顯示，RA患者治療后ALN陽性淋巴結(jié)數(shù)量、大小的改變與患者雙側(cè)上肢、全身炎癥及疾病緩解程度亦存在正相關(guān)關(guān)系，能夠反映RA的治療效果。

雖然腋下淋巴結(jié)與RA患者的炎癥活動(dòng)及治療后緩解相關(guān)，但關(guān)于二者之間關(guān)系的研究較少。既往研究證明，在RA早期就已經(jīng)存在淋巴結(jié)免疫細(xì)胞活性增加的現(xiàn)象［13-14］。在RA小鼠模型中，其腘窩淋巴結(jié)在RA無癥狀期增大，當(dāng)RA進(jìn)展至關(guān)節(jié)破壞及滑膜炎進(jìn)時(shí)淋巴結(jié)“塌陷”［14］。這些研究表明，RA患者淋巴結(jié)反應(yīng)性增生可能先于關(guān)節(jié)滑膜炎癥的發(fā)生。此外，縱隔淋巴結(jié)和腋下淋巴結(jié)腫大患者炎癥活動(dòng)明顯高于無淋巴結(jié)腫大患者，結(jié)合既往研究結(jié)果，RA淋巴結(jié)的炎癥過程與關(guān)節(jié)炎癥過程可能存在某種“雙向”的潛在關(guān)系，但是二者是通過何種機(jī)制、何種程度上存在這種關(guān)系目前并不清楚。本研究發(fā)現(xiàn)，ΔnALN、ΔL與上肢疼痛/腫脹關(guān)節(jié)數(shù)減少的相關(guān)系數(shù)較高，因此腋下淋巴結(jié)的變化可能主要反映了上肢關(guān)節(jié)炎癥活動(dòng)的情況。本研究還發(fā)現(xiàn)，RA 患者ΔnALN 與ΔCRP、ΔESR呈正相關(guān)，但ΔL與ΔESR無明顯相關(guān)性。

綜上所述，RA 患者治療后雙側(cè)腋下ALN 陽性淋巴結(jié)數(shù)、最大淋巴結(jié)短徑均降低，并與上肢關(guān)節(jié)疼痛情況及全身炎癥緩解呈正相關(guān)關(guān)系，RA患者腋下淋巴結(jié)改變可在一定程度上反映其治療效果，有可能為RA 治療效果的評估提供新的依據(jù)。本研究存在一定的局限性：首先，回顧性設(shè)計(jì)及患者選擇不可避免會(huì)導(dǎo)致選擇偏差；其次，本研究對象為RA 入院治療患者，對于門診患者淋巴結(jié)變化與炎癥活動(dòng)之間的關(guān)系仍不明確；最后，本研究發(fā)現(xiàn)RA 治療后腋下淋巴結(jié)數(shù)量的改變與炎癥緩解程度的相關(guān)性較大，而大小改變與上肢關(guān)節(jié)及全身炎癥、背景特征炎癥緩解程度的相關(guān)性較小，其潛在原因尚待進(jìn)一步研究。