口腔微生態環境及口腔微生態源性口臭的治療研究進展

黃志強，程永波

新疆醫科大學第一附屬醫院消化一科，烏魯木齊830054

口臭即由口腔局部或全身因素所致的帶有異味的氣體經口呼出，使人產生不愉快的感覺。現如今口臭已不僅僅是一種臨床癥狀，而成為一種疾病。流行病學研究表明，東西方口臭患病率存在顯著差異，分別為27.5%和50.0%，而在全球范圍內有10%～65%的人因為口臭感到焦慮，口臭也成為當今世界影響人際交往和造成心理疾病的主要原因之一［1］。口臭的致病因素紛繁復雜，但究其本質，均為口腔微生態的平衡失調。目前，口臭的發病機制主要為口腔微生態失衡所造成的產臭菌定植增加，主要為具核梭桿菌（Fn）、牙齦卟啉單胞菌（Pg）和齒垢密螺旋體等。這些產臭菌均可通過釋放揮發性硫化物（VSCs）產生口臭，其中Fn 起到重要的橋接作用。近年來，口腔微生態與口臭的關系已引起國內外學者的廣泛關注。隨著人們生活質量的不斷改善，具有口臭治療需求的人也在日益增多。因此，針對產臭菌群的口臭治療新策略也不斷出現。本文對口腔微生態環境以及口腔微生態源性口臭的治療進展作一綜述，為口臭的治療提供更多依據。

1 口腔微生物群

1.1 正常口腔微生物群 人體生態環境中的微生物群被譽為人體的一大重要器官。口腔因其與外界環境相通，具有適宜的條件供微生物生存，因此成為微生物多樣性生長的宜居地帶。至今，口腔微生物群共發現29門365屬，其中最為豐富的是蛋白菌、厚壁菌、擬桿菌、放線菌、梭桿菌和TM7［2］。研究發現，健康人口腔微生物組分中絕大部分是相似的，其優勢菌屬為鏈球菌屬（25%）、普雷沃菌屬（16%）、嗜血桿菌屬（12%）和羅思菌屬（7%）［3］。這些高豐度的菌屬具有特定的表面配體，可與唾液中的糖蛋白受體結合，最終以選擇性的方式定植下來，構成了口腔中最為穩定的菌落，稱之為常駐菌群［4］。除此之外，病毒也能夠以溶原性噬菌體的形式定居于口腔中。然而，受當下檢測及培養技術的限制，還有很多微生物未被人類發現。

1.2 口腔產臭微生物群 目前研究表明，口腔產臭微生物群主要為革蘭陰性厭氧菌，它們能夠分解含硫底物，產生VSCs、胺和有機酸等物質，從而導致口臭［5］。VSCs 是口臭的主要氣體成分，包括硫化氫、甲硫醇和二甲硫醚［6］。研究發現，牙齦溝和舌苔是產臭菌的主要聚集地，尤其是Pg和Fn［7］。Pg能夠產生以牙齦毒素為主要活性物質的毒力因子，一方面能廣泛降解蛋白質或多肽底物產生VSCs，另一方面還能破壞宿主產生的抗毒物質躲避抑殺，同時也能擴展營養攝取范圍以適應不利環境［8］。Fn是革蘭陰性專性厭氧菌家族中的一員，能夠整合微生物間的代謝變化及加強微生物間的共聚集，有利于菌斑生物膜的形成及成熟，在菌群協同中充當著橋接細菌的角色［9］。同時，Fn 在有氧但無二氧化碳的情況下有助于Pg 的生長，而在缺乏Fn 時，Pg 不能單獨存活。除了革蘭陰性厭氧菌，被稱之為“口臭罪魁禍首”的摩爾梭菌（S. moorei）是革蘭陽性菌，只存在于不健康的口腔環境中［10］。摩爾梭菌可以定植在舌表面，通過酵解作用產生帶有惡臭的化合物和脂肪酸［10］。除上述產臭菌外，中間普雷沃菌和福賽斯坦納菌等可能也與口臭密切相關［11］。近年來，與鈣化結石有關的納米細菌（俗稱黑膠蟲）也逐漸被納入產臭菌的“大家庭”。但目前對于產臭菌群的研究僅僅聚焦于一小部分厭氧菌，而口腔中約有700 種細菌［12］，且目前大約有三分之一尚無法培養，因此對產臭菌群的針對性研究極為重要。

2 口腔微生態源性口臭的治療策略

目前，臨床已經提出了以重建微生態為目標的口臭防治方法。但口臭的主要治療方法依然局限在抗菌漱口水、清潔舌苔、牙齒保健和使用一些基于試驗的抗生素等，這些治療方案主要是通過消滅產臭菌、破壞其生存環境和減少其作用底物來緩解口臭，并不能根除口臭。由于現行治療方式消除口臭的持續時間短且不適感強，導致患者依從性差，并不能達到很好的控制效果。目前隨著菌群檢測及培養技術的發展，越來越多的針對口腔微生態的口臭治療新方案逐漸被報道，包括鋅離子制劑、臭氧水、抗菌含片等，這將為未來治療口臭提供更多新的選擇。

2.1 鋅離子制劑 金屬離子在我們的生活中無處不在，但是具有硫化氫揮發抑制作用的金屬離子主要有4 種，按其抑制強度依次為銀離子＞鈣離子＞銅離子＞鋅離子［13］。鋅離子具有分子量小、活性小、牙齒著色少、金屬味較輕以及作用效果理想等特點，其作用機制可能有三個方面：①硫化物具有特征性的硫醇基團，對鋅離子有強親和力，二者結合可使VSCs 失去揮發性；②鋅離子可與新分泌唾液中的Ca2+發生置換反應，從而在口腔中停留下來，獲得緩慢而持久的釋放，持續抑制VSCs；③鋅離子可通過對糖酵解中的關鍵酶產生影響，從而使菌斑中的細菌缺乏能量，導致代謝活性受到抑制，間接減少了產臭菌的數量［13］。但是，目前鋅離子制劑的應用范圍還僅局限在口臭的新輔助治療方面。

2.2 臭氧水 臭氧水在工業上的用途主要是殺菌和消毒，但對人類微生態系統的影響鮮見報道。近年來研究表明，臭氧水可以抑制Pg、中間普氏菌（Pi）和Fn等產臭菌的增殖，從而對口臭的防治具有明顯效果［14］。研究發現，臭氧水對產臭菌的抑制效果具有濃度依賴性，為達到良好的抑菌效果，應使用濃度超過0.1 mg/L 的臭氧水制劑，且應用時間達到1 min最佳［14］。但研究還發現，在體外模擬口腔環境時，臭氧水的抑菌作用下降，考慮臭氧水的抑菌效果還具有生理依賴性，因此在未來臨床實踐中還需做出進一步思考。臭氧水對口臭的抑制作用可以提供一種新的治療思路，但還需要更多的實驗性研究評估其具體效果。

2.3 抗菌含片 抗菌含片制劑的成分千變萬化，但均是通過抑制產臭菌發揮作用的。西吡氯銨含片最具代表性，可長時間對口腔中產臭菌群的種類和數量產生抑制作用，進而使細菌分解含硫蛋白質底物所產生的VSCs顯著減少，達到減輕口臭的目的。研究表明，西吡氯銨含片對包括Pg、Pi 和Fn 在內的主要產臭菌以及益生菌均有抑殺效力，但對產臭菌的效果更強［15］。SREENIVASAN 等［16］在體外實驗中也發現，0.05%西吡氯銨對口腔產臭菌的殺傷率大于90%，并且在抑殺產臭菌的同時并不影響益生菌活性，這表明西吡氯銨含片對口腔微生態源性口臭的緩解甚至治愈具有里程碑式意義。研究報道，西吡氯銨是一種陽離子型表面活性劑，當黏附在細菌表面時能夠降低其表面張力，提高細胞壁通透性，以及降低菌斑形成能力，并且不會改變口腔正常菌群的組成［15］。研究發現，西吡氯銨能夠抑制 Pg 和 Fn 中MG1 和CD1 基因表達，而這兩個基因是生成甲硫醇和硫化氫的必需基因［17］。有關西吡氯銨更加深入的作用機理還需要進一步研究。目前，正在進行以依賴培養的克隆技術和不依賴培養的克隆技術相結合的方式對口臭患者的舌部生物膜進行廣泛分析的研究，這一研究結果可為口臭治療的進一步藥理學研究提供支持［18］。

2.4 雞卵黃抗體IgY 雞卵黃抗體IgY 是一種構型與IgG 極為相似的抗體物質，可由雞血清進入到卵黃。研究證實，致病菌抗原產生的特異性IgY 對目標致病菌（如變異鏈球菌和Pg）均具有滿意的抑制作用［19］。雞卵黃抗體IgY 最大的特點是專一性強、無不良反應、成本低和易于規模生產，是一種既安全又高效的疫苗制劑，作為一種綠色治療手段具有很好的應用前景［20］。雞卵黃抗體IgY 的作用機制是采用一種類似于抗原抗體反應的方式來特異性消滅產臭菌，具體方法是采用主要產臭菌作為抗原來免疫母雞，進而激活其體液免疫系統產生抗體，再通過特定方法提取有效物質，被動免疫于人口腔，從而對產臭菌產生防御作用，發揮其治療效果。目前關于特異性IgY 預防及治療口臭的進一步研究未見報道，其具體的作用效果有待評估。

2.5 口腔益生菌 益生菌的概念是由一位烏克蘭生物學家在二十世紀初期提出的。WHO 定義的益生菌需滿足兩點，即必須為存活狀態、合適的劑量對健康有益。既往益生菌最常用于治療或預防腸道相關疾病（如炎癥性腸病、感染性腸病和功能性腸病等），構建健康腸道微生態。近十年來研究表明，益生菌可通過抑制口腔致病菌和改善口腔免疫力的方式，降低口腔疾病的發病率［21］。首個被發現和研究的益生菌是乳桿菌屬和雙歧桿菌屬，而唾液鏈球菌K12和M18是被全世界認可的口腔益生菌。乳酸桿菌族和鏈球菌族能夠產生乳酸，從而阻止口腔其他細菌和酵母定植，更利于口腔有益菌的生長［22］。嬰幼兒口腔相比成人而言細菌豐度及數量均較低，而唾液鏈球菌則是其中最先定植的正常細菌，它既參與構建了宿主局部生物防御屏障，也對宿主口腔微生態的平衡發揮維持作用［23］。除此之外，也有學者認為具有硝酸鹽還原能力的菌屬亦可成為益生菌，其可在還原硝酸鹽的同時產生一氧化氮，進而非特異性消滅病原菌，為有益菌的生長提供有利條件［24］。在許多動物和臨床試驗中，口腔益生菌被證明具有抑制病原菌增殖、抵抗炎癥反應和調節免疫功能等特點，在維持口腔微生物穩態中發揮著重要作用［21］。口腔益生菌的具體作用機制包括：①破壞噬菌斑生物膜形成，對抗生物失調，從而降低微生物區系的整體免疫原性；②產生包括有機酸、過氧化氫和細菌素在內的多種抗菌化合物，抑制病原菌生長；③增強黏蛋白的產生和屏障功能，上調宿主防御肽，從而減輕炎癥反應，促進血管新生和傷口愈合，維持機體免疫穩態；④與巨噬細胞和T 細胞等具有免疫功能的細胞發生相互作用，誘發機體先天和適應性免疫調節，從而改變細胞因子，影響整體免疫［25-27］。益生菌作為效應菌可以通過競爭性抑制的方式，搶占定植靶點，防止病原菌肆意生長，且不會引起口腔微生態失衡。未來更可以通過口腔唾液等樣本獲取生物標記，進而制定一份具有針對性的益生菌名單，從而使個體口腔微生物群具有屬水平的特征［28］。

2.6 抗菌光動力療法（aPDT） aPDT 是一種在抗生素耐藥背景下誕生的新型殺菌方式，這種療法發揮作用的關鍵是一種無毒染料，被稱之為光敏劑。光敏劑會在特定波長下被光激活，從而導致高度激發，并在氧氣存在的情況下形成光毒反應，進而破壞細胞壁和細胞膜，導致細胞內容物泄漏、DNA 損傷以及膜運輸系統的失活，最終使靶細胞死亡。aPDT目前已在齲齒、牙周牙髓、口腔傷口和口臭治療等眾多領域中有所應用，主要以亞甲基藍作為無毒光敏劑和紅色激光作為光源，取得了令人滿意的效果。研究表明，對舌背進行aPDT 具有立竿見影的效果，其主要是通過降低硫化氫的濃度來減輕口臭，優點為不傷害舌乳頭、可減少舌背產臭菌數量且沒有細菌耐藥性［29］。目前，盡管aPDT對病原菌的作用效果尚不能代替抗菌藥物，但可作為新輔助療法用于口腔感染以及口臭治療。相比于傳統的治療措施，aPDT更易于管理且價格更便宜，因而在臨床治療方面具有重要意義。未來針對產臭菌群更具特異性的無毒光敏劑、適當的可見光組合、理想的使用頻率和開發更先進的發光設備等應成為進一步研究的重點。

綜上所述，隨著科學技術與生物技術的發展，口腔菌群與口腔疾病的關系被不斷揭示，基于恢復口腔微生態的口臭治療策略前景廣闊。目前的口臭治療方案僅僅圍繞在緩解口臭癥狀，而沒有確切根除口臭。事實上，口臭患者的口腔菌群是復雜的，我們所掌握的產臭機制也是有限的。國內對于口腔菌群的研究還處于初始階段，根除口臭還要經歷漫長的道路。現階段我們應當轉變思路，面對久治不愈的口臭，不以根除為目的，而以維持緩解為目標的治療策略顯得更現實。未來的研究應著重于明確產臭菌群，針對性重建口腔微生態，開拓更多綠色革命性治療方法，為更多的口臭患者帶來福音。