基于心臟康復風險評估的康復訓練對心肌梗死患者心功能的影響

黃國勇，宋偉

福建醫科大學附屬龍巖第一醫院心血管內科，福建龍巖 364000

心肌梗死是臨床常見的心血管疾病類型之一，因冠狀動脈血供減少或中斷， 造成心肌細胞長期缺血缺氧而死亡。 有數據報道[1]，心肌梗死在我國患病率45/10萬～55/10 萬，與氣候、生活水平、飲食等因素相關。 近年來，心肌梗死患病率不斷提升，使其不再局限于醫學治療，而是要提高機體的全面健康水平，從根本上阻斷風險事件，提高其治療效果。 心臟康復是通過個體化差異評估功能恢復水平，涉及到醫學評價、心臟危險糾正、心理咨詢、 康復干預等綜合程序， 以此減輕心臟的病理、生理影響[2]。 心臟康復風險評估是在進行心臟康復訓練前，先進行心臟功能評估，消除康復期間的危險因素，進而減少梗死、猝死的風險，控制心臟病理改變，穩定患者心臟功能[3]。 現該研究對2018 年1 月—2019 年6 月期間該院收治的45 例心肌梗死患者實施基于心臟康復風險評估的康復訓練， 旨為心臟康復方案提供依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究符合該院醫學倫理委員會審批標準， 且審核通過。 納入標準：①所有患者符合關于對心肌梗死[4]診斷標準的條件；②意識清醒，認知良好，能進行溝通、交流；③病情、血流動力學逐漸穩定；④知曉該研究的調查目的、方法及注意事項等，簽署同意書。 排除標準：①合并急性心肌炎、外周血管血栓等情況；②伴心電圖缺血性改變；③合并精神分裂性疾病、認知異常者；④肝腎功能不全、肢體障礙者。 方便選取該院科室收治的85 例心肌梗死患者按不同康復訓練方法分為兩組，即對照組40 例，觀察組45 例。 兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 方法

對照組采用常規康復訓練，監測癥狀、體征變化，及時吸氧，糾正心臟負荷；以低鹽低脂、清淡飲食為主；于術后第1 周絕對臥床休息， 第2 周適當增加肢體活動，適當休息；待病情穩定后進行健康教育，行合理心理支持，預防并發癥發生。

觀察組在對照組基礎上采用基于心臟康復風險評估的康復訓練。 ①心臟風險評估。 待患者介入術后第5天行6 min 步行試驗（6MWT），整體運動時間15～60 min，內容有運動前熱身、休息時間。 根據患者呼吸困難指數（Brog）、最大心率、血氧飽和度、步行距離等指標進行評估。康復風險級別：1 級風險：最大心率：195-年齡（次/min），收縮壓：最高增加20～40 mmHg，6WMT 試驗：負荷試驗低于150 m，血氧飽和度91%以內，Brog 指數6～10 分；2 級風險：最大心率：100～150 次/min，收縮壓：最高增加10～20 mmHg，6WMT 試驗：負荷試驗超過150 m，但低于450 m；血氧飽和度92%～94%，Brog 指數2～5分；3 級：最大 心 率：80 ～100 次/min， 收 縮 壓： 最 高 增 加5 ～10 mmHg，6WMT 試驗：負荷試驗超過450 m；血氧飽和度超過95%，Brog 指數0～1 分。 ②術后早期康復運動。 即于介入術后24 h 行心臟康復訓練，臥床期間行深呼吸，準確咳嗽，做提肩、環肩、屈肘、伸肘、屈膝、伸膝等運動。 并在心電監護下監測其運動，若運動反應良好，適當增加運動量。 ③1 級風險者的康復訓練。 此類型患者處于限制性運動級別， 康復訓練僅于床上進行被動鍛煉，適當按摩肢體，深呼吸、準確咳嗽，于床上大小便；護理人員輔助患者肢體屈曲、外旋等訓練，促進肢體與心臟血液循環，肢體按摩順序由遠心端按摩至近心端。④2 級風險者的康復訓練。此類型患者處于亞極量運動水平，輔助患者床上坐起，逐漸過渡至床邊坐、站立，待能下床活動后在室內緩慢行走。 訓練其床上踩單車動作；原地踏步10～15 次，用緩慢步伐行走10～15 次。 ⑤3級風險者的康復訓練。 此類型患者處于低水平運動級別，從2 級康復訓練量逐漸加大，行健步行走、抬頭擴胸、自由擺臂等動作；行上下樓梯訓練，1～2 層/次，期間由專人陪護；并根據患者病情及愛好，進行慢跑、太極拳、八段錦等有氧運動。

兩組患者出院后均定期到院復查，行電話、微信隨訪，進行專門的康復指導，為期3 個月。

1.3 觀察指標

①比較兩組康復前、康復2 周后心功能，即于超聲檢查心功能指標，測量其左心室射血分數（LVEF）、左心室舒張末內徑（LVEDD），行6WMT 試驗；②比較兩組患者運動強度，即以代謝當量（MET）簡表[5]評價，包括個人生活、進食、床邊大小便、簡單的上下肢被動和主動練習及床邊椅坐位等活動，1MEt=VO2 3.5 mL/（kg·min）；能反映康復運動強度大小， 評定康復心臟功能水平以及日常生活活動能力； ③比較兩組心臟不良事件發生率，于出院6 個月后隨訪復查，統計心絞痛、心力衰竭、嚴重心律失常等不良事件。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件分析數據。 計量資料以（）表示，采取t 檢驗；計數資料以（%）表示，采取χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者康復前、康復2 周后心功能比較

康復前， 兩組患者的LVEF、LVEDD 及6MWT 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 康復2 周后，LVEF、6MWT 較康復前增加，LVEDD 下降，且以觀察組改變明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者運動強度比較

康復前，兩組患者的MET 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 康復2 周后，MET 較康復前增加，且以觀察組改變明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者康復前、康復2 周后心功能比較（）

表2 兩組患者康復前、康復2 周后心功能比較（）

組別LVEF（%）康復前 康復2 周LVEDD（mm）康復前 康復2 周6MWT（m）康復前 康復2 周觀察組（n=45）對照組（n=40）t 值P 值42.84±5.18 43.15±5.13 0.277 0.391 67.85±5.19 58.02±6.05 8.053 0.006 60.08±6.34 59.75±6.41 0.238 0.406 42.24±4.35 51.06±4.40 9.280 0.004 198.53±42.85 205.06±43.17 0.699 0.243 481.61±25.74 385.65±24.08 17.682 0.001

表3 兩組患者運動強度比較（）

表3 兩組患者運動強度比較（）

組別康復前康復2 周后t 值 P 值觀察組（n=45）對照組（n=40）t 值P 值2.18±0.81 2.20±0.79 0.118 0.453 5.94±1.24 4.52±1.18 5.407 0.010-16.725-10.667 0.001 0.002

2.3 兩組患者心臟不良事件發生率比較

觀察組僅1 例心絞痛，發生率2.22%；對照組僅4例心絞痛，2 例心力衰竭，2 例心律失常， 發生率20.00%；差異有統計學意義（χ2=5.316，P=0.021）。

3 討論

心肌梗死是危害社會居民身心健康的常見疾病類型之一， 經皮冠狀動脈介入術是心肌梗死的治療有效手段。介入術治療后患者常需絕對臥床休息7 d 再進行下床活動、康復訓練，缺乏明確規范指導術后心肌梗死患者的康復指導。 雖然介入術能改善患者心臟功能，恢復心肌血液灌流，但因患者對治療方法、康復運動認知不足，影響肢體康復活動，加之長時間臥床休息，會導致肢體運動障礙，嚴重者甚至出現全身神經阻滯，影響術后生活質量[6]。

心臟康復是一個綜合康復訓練過程， 屬于一種多贏的健康體系，通過為患者提供合理的康復運動治療，進行個體化飲食、生活干預，能改善患者生活質量，延長生存時間[7]。 雖然心臟康復益處明顯，但因患者對心臟康復認識不足，宣傳力度不足，場地及環境有限，使其心臟康復訓練依從性較差，相關研究報道，介入術后依從性不足44%， 心肌梗死者參加心臟康復訓練者僅在20%左右[8]。 但心肌梗死患者需長期的治療周期及康復時間，此時規范心臟康復訓練，指導其準確訓練則十分必要。 心臟康復風險評估是現今康復訓練前必要的關鍵環節，也是維持患者康復安全的有效措施。 心肌梗死患者在心臟康復訓練前進行心臟康復風險評估，通過6MWT、心率峰值、血氧飽和度、定量時間以及自主感覺等綜合標準，能準確評估患者的心臟儲備能力、肺部功能、肺部通氣量等具體指征，進而為康復訓練方案的選擇提供依據。 心肌梗死患者介入術后行早期床上活動，即行肩關節、肘關節及踝泵運動，酌情增加運動量及運動幅度，能預防血栓形成，促進心臟血流循環；同時依據心臟風險等級進行不同程度的康復訓練， 并在期間根據等級變化， 使其逐漸恢復站立位、 緩慢行走等，能促進心臟側支循環的建立，提高肢體肌力，避免心肌梗死復發。

該組研究中， 觀察組康復2 周后LVEF、6MWT 高于對照組，LVEDD 低于對照組， 康復后MET 高于對照組（P＜0.05）。表明心肌梗死患者接受基于心臟康復風險評估的康復訓練，能夠提高心功能，增強運動耐量。 其中MET 反映康復運動強度大小， 評定康復心臟功能水平以及日常生活活動能力， 更進一步表明基于心臟康復風險評估的康復訓練能增強康復心臟功能水平，提高日常生活能力。 其原因可能是基于心臟康復風險評估的康復訓練，依據心臟等級實施規范、系統性地康復訓練，避免康復訓練的隨意性、盲目性及經驗性，能逆轉心肌重構，提高心肌收縮能力及左心室功能；并能抑制血小板聚集，預防血栓形成，為心肌提供所需血量；此外心臟康復級別的提高，隨之增強運動數量、強度，進而能提高機體骨骼肌肉的運動強度。 由于心肌梗死的康復過程漫長，僅靠院內康復訓練，并不能在根本上促進患者疾病恢復。 因此在患者的康復訓練中，通過電話、微信及門診隨訪，了解患者康復情況，進行必要的康復指導，進而建立健康促進行為，降低心臟不良事件發生率。 該組研究中，觀察組康復6 個月后心臟不良事件發生率2.22%低于對照組發生率20.00%（P＜0.05）。其結果與劉素梅等[9]研究相一致，其數據顯示研究組的心臟不良事件發生率4.17%低于對照組的18.75%（P＜0.05）。 表明基于心臟康復風險評估的康復訓練會提高患者健康促進行為，建立準確、長期的健康行為，為疾病恢復提供積極促進作用，降低心臟不良事件發生率，改善其生存質量。

綜上所述， 基于心臟康復風險評估的康復訓練能夠改善心肌梗死患者心功能，降低不良事件發生率，臨床意義重大。