經腹膜后入路腹腔鏡手術治療大體積腎癌的臨床效果評價

鄭懷穎，盧慶，林益山，周凱，陳劍暉，謝若云，江瑋

福建醫科大學附屬協和醫院泌尿外科，福建福州 350001

腎癌為臨床常見的泌尿系統惡性腫瘤， 近年隨著人口老齡化進程加劇以及臨床診斷技術的不斷進步，腎癌患病率呈逐年升高的趨勢， 嚴重威脅患者身心健康。 在治療方面，手術是該病治療的主要手段，以往采取開放性手術，而隨著微創手術的發展與推廣，腹腔鏡手術成為腎癌治療的主流，具有創傷少、術后恢復快等優點[1]。 目前已有大量研究證實[2]，腹腔鏡下手術治療腫瘤直徑＞7 cm 的大體積腎癌的療效與開放性手術相當。然而，由于大體積腎癌的瘤體體積較大，血供豐富，其手術風險顯著增加，故在腹腔鏡下采用何種入路（經腹腔入路、經腹膜后入路）仍有爭議。該研究方便選擇2013年1 月—2018 年12 月該院收治的158 例大體積腎癌手術患者進行對照試驗， 以探究經腹膜后入路腹腔鏡手術治療大體積腎癌的臨床效果。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的158 例大體積腎癌患者進行研究，根據手術入路不同分為兩組，對照組（n=81）：46例男，35 例女；年齡52～77 歲，平均年齡（63.59±6.75）歲；腫瘤直徑7.3～9.1 cm，平均（8.17±0.52）cm；病灶位置：40 例右腎，41 例左腎。 觀察組（n=77）：46 例男，31例女；年齡50～79 歲，平均年齡（63.75±7.53）歲；腫瘤直徑7.1～8.8 cm，平均（8.16±0.45）cm；病灶位置：35 例右腎，42 例左腎， 兩組基線資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究獲得醫院倫理委員會審批同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經影像學檢查、病理活檢確診患有腎癌，TNM 分期屬于T2a 期，腫瘤病灶直徑在7～10 cm 之間；②符合腹腔鏡腎癌根治性手術治療的指征；③患者對該研究內容知情，簽署同意書。 排除標準：①既往有腹部手術病史；②伴有嚴重新肝功能障礙，營養不良等不能耐受手術；③伴其他惡性腫瘤。

1.3 方法

兩組均接受腹腔鏡根治術治療，其中，對照組經腹腔入路，氣管插管全麻后，患者取健側斜臥位（70～80°），在臍水平腹直肌旁2 cm 做一個小切口， 建立氣腹，隨后經此孔置入10 mm Trocar 套管作為觀察孔， 并選擇患側鎖骨中線肋緣下兩橫指5 mm、髂前上棘內上2 cm處10 mm、臍水平腋前線處5 mm 切口作為操作孔。 此外，對于右側腎癌患者，還需在劍突下做5 mm 切口作為副操作孔以挑開肝臟便于手術操作。 在腹腔鏡引導下游離升(降)結腸和肝臟（脾臟），適當切開結腸外側腹膜上至結腸肝曲，離斷肝結腸韌帶（左側上至脾臟外上緣，并離斷脾腎韌帶，脾結腸韌帶），下至髂窩；將結腸（右側連同十二指腸）推到腹腔內側，顯露腎臟及腫瘤位置、形態大小；游離生殖靜脈，暴露腰大肌平面，游離并處理腎蒂血管（Hem-o-lok 結扎離斷血管），在腎上腺外側緣與腎上極內側之間游離腎臟，保留腎上腺（如果腫瘤位于腎上極， 或術前影像學檢查明確腫瘤已侵犯腎上腺，應同時切除腎上腺）。 離斷輸尿管，將患側腎臟及腫瘤切除并取出。

觀察組經腹膜后入路，氣管插管全麻后，患者取健側臥位（90°），患側十二肋緣下做長約2.0 cm 的切口至腰背筋膜，術者食指分離腹膜后空間，放置自制擴張球囊拓展空間后，在此切口置入10 mm Trocar 套管作為觀察孔，同時選腋中線髂棘上10 mm、腋前線肋下緣5 mm切口（右側10 mm）作為操作孔，在內鏡引導下清理腹膜外脂肪，在腹膜反折背側切開側錐筋膜，在腎后筋膜與腰大肌筋膜之間沿腰大肌向深面分離， 充分游離腎臟背側（上至膈下，下至髂窩），暴露腎動靜脈，Hem-olok 結扎離斷；在腎前筋膜外與腹膜之間向腹側深面游離并往上極及下極拓展， 上極處在腎上腺外緣與腎上極內側之間切開保留腎上腺（如果腫瘤位于腎上極，或術前影像學檢查明確腫瘤已侵犯腎上腺， 應同時切除腎上腺）；下極在髂血管水平切除輸尿管；最終腹背側會合完整切除患側腎臟及腫瘤并取出。

1.4 觀察指標

①對比兩組治療總有效率。 療效判斷標準[3]：顯效：手術成功，病灶切除干凈，術后無并發癥發生；有效：手術成功，術后有并發癥發生，但并發癥不嚴重，未危害生命安全；無效：手術失敗，或術后有嚴重并發癥發生。②對比兩組手術時間、術后首次肛門排氣時間、下床活動時間、術后引流管留置時間、住院時間、術中出血量、術后總引流量及術后并發癥發生情況的差異。 ③對比兩組患者術前、術后1 d 炎癥指標（WBC 計數、CRP、IL-6）變化情況。 ④術后對兩組患者進行隨訪，追蹤分析患者病灶有無復發或遠處轉移。

1.5 統計方法

選用SPSS 23.0 統計學軟件分析數據，計量資料以（）表示，行t 檢驗；計數資料以頻數和百分比(%)表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療總有效率

觀察組治療總有效率93.51%，與對照組的93.83%相比，差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000），見表1。

表1 兩組患者治療總有效率對比

2.2 手術情況及術后恢復情況

觀察組患者手術時間、術后首次肛門排氣時間、下床活動時間、 術后引流管留置時間和住院時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 觀察組患者術中出血量、術后總引流量均較對照組明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 術后并發癥發生率

觀察組術后并發癥發生率5.19%， 對照組為8.64%，組間差異無統計學意義（χ2=0.724，P=0.395），見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率對比

2.4 手術前后炎癥指標變化

術前， 兩組WBC 計數、CRP、IL-6 檢測值比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后1 d，兩組上述3 項炎癥指標均較術前明顯升高，但觀察組較對照組明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

2.5 隨訪結果

隨訪18～56 個月，平均（43.25±8.61）個月，兩組患者術后均每隔3～6 個月復查血生化， 胸部正側位片或胸部CT，至今無一例局部復發和遠處轉移。

3 討論

在臨床上， 腎癌治療的常見手段有手術切除、放療、化療、免疫療法等，其中，根治性腎癌切除術治療效果確切，以證實能夠有效提高患者生存率，改善生存質量。 腹腔鏡下腎癌根治術治療普通腎癌 （腫瘤直徑≤7.0 cm）的效果以獲得臨床認可[4]。 然而，對于大體積腎癌，因其病灶體積較大，與周圍組織緊密接近，若在腹腔鏡下進行手術，操作空間有限，故既往臨床通常應用開放性手術治療。 近年，隨著微創技術的不斷發展，有研究發現[5]，應用開放性手術與腹腔鏡手術治療大體積腎癌均可獲得較好的效果， 而且腹腔鏡手術對機體創傷更少，術后恢復較快，其治療優勢更為突出。 腹腔鏡下腎癌根治術的入路方式有腹腔入路、 腹膜后入路2種，而對于何種入路方式手術效果更好尚有爭議。 該研究結果顯示，兩組治療總有效率、術后并發癥率對比無明顯的差異（P＞0.05），但觀察組患者手術時間（113.17±6.89）min、術后首次肛門排氣時間（22.87±2.60）h、下床活動時間（26.51±2.88）h、術后引流管留置時間（3.99±0.68）d、住院時間（5.69±0.71）d、術中出血量（143.48±10.37）mL 及術后總引流量（122.03±26.54）mL 均較對照組明顯減少，與張進等[6]研究結果相似，其研究中經腹膜后組的手術時間 （120.71±10.51）min， 術中出血量（291.31±195.67）mL、 術后首次肛門排氣時間 （1.35±0.17）d、住院時間（6.95±0.11）d，與經腹腔組的手術時間（190.56±10.88）min，術中出血量（321.65±182.36）mL、術后首次肛門排氣時間（2.51±0.20）d、住院時間（10.39±0.52）d 相比（P＜0.05）。這主要是因為經腹膜后入路術中操作更為簡單， 可有效減少手術操作時間和術中出血量，而且此入路方式對腹腔臟器干擾較少，利于促進術后胃腸功能康復。 而經腹腔入路術中需將十二指腸、結腸等臟器推到腹內側，并需對腹膜、后腹膜分離，故其操作時間較長，且由于術中對腸道牽拉，極易影響術后胃腸功能恢復[7]。

表2 兩組患者手術情況及術后恢復情況對比（）

表2 兩組患者手術情況及術后恢復情況對比（）

組別觀察組(n=77)對照組(n=81)t 值P 值手術時間(min)113.17±6.89 129.16±10.35 11.370<0.001術中出血量(mL)143.48±10.37 170.73±15.46 12.944<0.001術后首次肛門排氣時間(h)22.87±2.60 29.44±3.46 13.453<0.001下床活動時間(h)26.51±2.88 33.49±4.39 11.761<0.001術后引流管留置時間(d)3.99±0.68 4.85±0.59 8.536<0.001住院時間(d) 術后總引流量(mL)5.69±0.71 6.90±1.03 8.557<0.001 122.03±26.54 190.28±34.46 13.987<0.001

表4 兩組患者手術前后炎癥指標變化對比（）

表4 兩組患者手術前后炎癥指標變化對比（）

注：與組內術前對比，*P＜0.05

組別WBC 計數（109/L）術前 術后1 d CRP（mg/L）術前 術后1 d觀察組(n=77)對照組(n=81)t 值P 值6.20±1.34 6.10±1.38 0.467 0.641(11.76±2.26)*(14.16±2.03)*7.023<0.001 3.45±0.91 3.66±0.75 1.548 0.124(16.03±3.83)*(23.80±5.67)*10.047<0.001 IL-6（pg/mL）術前 術后1 d 9.85±1.10 9.43±1.57 1.958 0.052(20.06±5.23)*(29.35±8.45)*8.262<0.001

手術創傷可對機體單核巨噬細胞產生一定的影響，促使中性粒細胞、內皮細胞增生，進而導致白細胞計數明顯上升。 與此同時，手術創傷還會誘導體內纖維母細胞、淋巴細胞等分泌大量細胞因子，IL-6 為生理應激反應過程中的釋放的一種細胞因子， 其可參與機體炎癥反應的病理生理過程， 反映機體組織創傷嚴重程度。 此外，CRP 為機體受傷后反映創傷情況的一種敏感的炎癥性指標。 該研究結果還顯示，術后兩組WBC 計數、CRP、IL-6 檢測值均較術前明顯升高， 但觀察組較對照組明顯降低（P＜0.05），提示兩種手術入路方式均可引起炎癥反應， 但經腹膜后入路對機體炎癥反應影響較少。 這主要是因為手術為有創性操作，故可引起炎癥反應，但因經腹膜后入路對機體創傷更少，而且其手術路徑相對較淺，炎癥反應較淺[8]。

綜上所述， 經腹膜后入路腹腔鏡手術治療大體積腎癌具有療效好、創傷少、引流量少、術后恢復快等優勢，而且對機體炎癥反應影響較少，故在保證同等療效的情況下， 實施經腹膜后入路腹腔鏡手術更有利于縮短患者康復進程，值得推廣應用。