下腔靜脈平滑肌肉瘤的診治研究進展

叢夢雪，胡一村，張曉勃，沈雄虎

1延邊大學附屬醫院腫瘤科，吉林延吉136200；2蘭州大學第二醫院骨科

平滑肌肉瘤是一種由間質平滑細胞引起的少見腫瘤，占所有軟組織肉瘤的5%～7%，其中，源自下腔靜脈的平滑肌肉瘤較為罕見，比例不足十萬分之一[1]。下腔靜脈平滑肌肉瘤(IVCL)起源于血管的中膜，在早期階段局限于靜脈壁(附壁生長)，隨后通過侵入鄰近結構(腔外)或以血栓的形式(腔內)而擴張，其生長方式有靜脈內型、靜脈外型及混合型三種，其中以靜脈外型最常見[2]。該病好發于中老年女性，50～60歲女性患者占75%～80%[3]。迄今為止，尚未發現下腔靜脈平滑肌肉瘤的危險因素，有報道稱其病因可能與雌激素和孕激素有關[4]。但目前尚未發現可以早期診斷原發性下腔靜脈平滑肌肉瘤特定癥狀，邊界清晰的手術切除是惟一治療方法?，F就IVCL手術治療方法策略作一綜述，以期為臨床工作提供參考。

1 IVCL的臨床表現和診斷方法

由于IVCL的位置隱匿及生長過程緩慢，在疾病早期階段，IVCL通常無癥狀或僅引起腹痛和乏力，當疾病到中晚期才引起明顯臨床癥狀，臨床表現無特異性，主要取決于腫瘤所在部位、大小及生長方式。早期臨床上根據腎靜脈和肝靜脈的解剖位置，IVCL共分為3段，上段(Ⅰ段)，肝靜脈至右心房；中段(Ⅱ段)，腎靜脈段到肝靜脈段；下段(Ⅲ段)，腎靜脈以下。綜合文獻報道，Ⅰ段約占20%，Ⅱ段約占44%，Ⅲ段約占36%[5]。Ⅰ段主要表現為惡心、嘔吐、布加綜合征、右心衰或體質量減輕。Ⅱ段可表現為腹痛、腹部腫塊，當腫瘤侵犯右腎靜脈或繼發血栓形成時，常伴有腎病綜合征或出現血管性高血壓。Ⅲ段多表現為右下腹及背部疼痛或下肢水腫。超過60%的患者可出現非特異性腹痛[6]。因此，臨床上對于腹痛的患者，當B超、CT檢查提示下腔靜脈附近有包塊時，應懷疑是否存在IVCL。

IVCL無典型的癥狀、體征、特異性的影像學表現及可靠的腫瘤標記物，術前有時難以確診。早期下腔靜脈造影是該病診斷的有效方法。有研究報道超聲造影可以顯示病變的灌注情況，有助于下腔靜脈疾病良惡性的診斷[7]。盡管 CT 對病變可以進行定位, 而且可以顯示腫瘤累及的范圍，但無法與其他占位性病變鑒別。MRI是目前較為理想的無創性檢查方法，可清楚顯示病灶全貌、腫瘤累及范圍以及側支循環形成的程度。有報道稱MRI結合三維動態增強磁共振血管造影不僅能明確下腔靜脈與肝腎靜脈之間的關系，還能觀察到周圍側支循環的建立程度，完整顯示瘤體的長度及范圍，有望代替傳統的下腔靜脈造影作為診斷IVCL的首選檢查方法[8]。

IVCL最終確診仍需組織學分析，組織的獲取多通過開腹手術或經皮穿刺活檢[9]。穿刺活檢可明確腫瘤的性質，但無法明確腫瘤的來源，且極易造成穿刺路徑的腫瘤種植，因此遭到不少學者的反對。有研究發現穿刺活檢時大出血發生率可達8.3%[10]。使用以導管為基礎的微創血管內活檢技術和以數字減影血管造影為輔助的導管抽吸活檢技術可能是新型有效的診斷手段，具有較低的血管損傷及相關并發癥風險。

2 針對不同分段的IVCL手術治療

自1928年MELCHIOR等[11]首次提出手術切除腫瘤以來，隨著對IVCL的深入研究，外科學、麻醉學和重癥監護學等方面的進步，以及人工血管的快速發展，根治性腫瘤切除術已被證明是可以治愈IVCL的有效方法。手術是治療IVCL的金標準。有研究顯示，IVCL術后患者的3年、5年和10年總生存期可達到87.5%、75.0%和56.3%[12]。當然，對于腫瘤切緣清晰完全切除的患者恢復較好，不良預后和轉移風險腫瘤風險與腫瘤切除不完全密切相關。肉瘤患者的外科醫生主要難度在于下腔靜脈的位置及其肝臟、腎臟及其下肢的靜脈回流。腎臟、肝臟或心臟受累時，大出血風險增加，手術難度加大。

同樣，術后管理亦很重要，根據肉瘤的位置以及肝臟或腎靜脈受累情況是否需要進行下腔靜脈重建仍存在爭議。鄭偉等[13]認為，腫瘤整塊切除及必要的下腔靜脈重建是治療下腔靜脈平滑肌肉瘤惟一有效的方法。孫巖等[14]認為，腫瘤及受累下腔靜脈切除、人工血管重建雙腎靜脈及遠端下腔靜脈血流的術式治療原發性下腔靜脈平滑肌肉瘤,可最大程度地切除腫瘤組織和保留重要臟器功能,最小程度地影響血流動力學和減少肺栓塞的發病率。在多數情況下，完整的IVCL周圍切除是必不可少的。IVCL的選擇性部分切除會增加切緣的風險，因此，筆者建議應廣泛完整地切除IVCL。下腔靜脈平滑肌肉瘤的治療應該在多學科團隊的合作下進行。腫瘤外科及心胸血管外科的發展進步及多學科合作確保了腫瘤的充分切除和靜脈的重建。手術的關鍵是切緣陰性和下腔靜脈的重建。下腔靜脈的重建有多種選擇，包括IVCL結扎、單純縫合或補片修補、端端吻合、置換術等。

2.1 Ⅰ型IVCL的根治切除治療 累及上段(Ⅰ段)的IVCL手術方法最為復雜，對臨床醫生是一個極大挑戰。手術需要多個外科團隊的共同協作，包括腫瘤、肝、血管和心胸外科等醫師。由于下腔靜脈閉塞引起廣泛的側支循環，通常需小心切開胸骨或進行肋下腹腔鏡手術[15]。術前經食管超聲心動圖監測腔內腫塊的穩定性，在心房重建過程中應保留前心包。通過術前超聲確認是否存在肝臟受累，當腫瘤侵犯肝靜脈或者累及右心房時，須在低溫、靜脈轉流術、體外循環基礎上行腫瘤切除后人工血管重建，極少數情況下需異位自體肝移植[16]。對于上段IVCL，下腔靜脈的重建對于確保肝臟引流至關重要。有學者歸納了同時行肝切除下腔靜脈重建術，住院死亡率為6.25%，可以達到一定程度的根治切除[17]。因此當累及肝臟的下腔靜脈腫瘤切除是安全有效的，提倡上段IVCL侵及肝臟時積極行手術治療。當IVCL侵犯心臟時，患者預后較差，LV等[18]分析發現IVCL累及心臟的患者平均隨訪存活時間為15個月，遠低于中下段患者。因此，筆者認為當腫瘤累及中下段及肝靜脈時，可積極行根治切除加血管重建，手術風險及并發癥較少。而對于累及心臟而言，此時手術風險及預后較差，若患者心肺功能及一般情況較差，可聯合腫瘤內科制訂適合患者的方案。

2.2 Ⅱ型IVCL的腎靜脈重建治療 對于中段(Ⅱ段)IVCL，存在不同的治療策略，但手術的關鍵及挑戰在于腎靜脈的重建。右腎靜脈短且只接受右側輸尿管靜脈回流，缺乏側支循環，當腫瘤侵犯右腎靜脈時，簡單的結扎右腎靜脈可引起腎淤血及腎衰竭，一般行右腎切除術。但由于右腎靜脈短，行右腎靜脈重建在手術方式上相對復雜。右腎靜脈重建的方法有多種，可與精索靜脈端端吻合，或移植大隱靜脈重建。LIU等[19]提出腎靜脈成形術是保留腎靜脈和重建腎流出道的有效方法，可達到近90%的通暢率，還可有效減少術中及術后出血。KASSIANI等[20]報道了將左腎靜脈與腸系膜下靜脈進行吻合，右腎靜脈植入肝后IVCL殘端。如果右腎靜脈受累需要切除右腎，最好的策略是切除右腎，因為殘留的靜脈引流不佳且右腎靜脈短，將大大增加重建的難度。右腎的假體移植修復或自體移植仍然可行，但使用頻率較低。由于存在腎功能衰竭和右腎充血的風險，右腎靜脈的簡單結扎是不安全的。

另一方面，左腎靜脈較長且側支循環良好，可以保留左腎，尤其是當腎靜脈長期被腫瘤完全阻塞時。實際上，對于左腎靜脈而言，由于左腎靜脈可與半奇靜脈及椎靜脈吻合，同時接受左腎上腺靜脈、左性腺靜脈、左腰靜脈和左腿下靜脈干。由于有充分的側支循環，當累及左腎靜脈時，可行左腎靜脈的的結扎而不會出現腎功能衰竭。當腎靜脈被部分阻塞而無足夠的側支循環或其他原因需行左腎靜脈重建時，由于左腎靜脈較長，其重建較右腎靜脈簡單。筆者建議如果左腎靜脈的長度足夠，可以進行腎造口術，其是保存腎靜脈和重建腎流出的有效方法，可避免使用假體[19]。

2.3 Ⅲ型IVCL的簡單結扎治療 對于下段(Ⅲ段)IVCL，可直接行簡單的結扎。由于下端下腔靜脈有豐富的側支循環，如果不累及髂內、髂外靜脈分叉處，則可通過髂內靜脈與盆腔靜脈吻合來保證下肢靜脈回流。這種情況下直接結扎是安全的，幾乎無下肢水腫等并發癥發生[21]。此時切除的范圍應上起腎靜脈入口下達髂總靜脈分叉，保留髂內、髂外靜脈匯合處，可有效避免盲端血栓。JIANG等[22]提出簡單結扎的原則：①病史超過1年，有足夠的側支循環形成 ；②至少有75%的IVCL管腔堵塞；③術前靜脈注射20 mg呋塞米，在下腔靜脈暫時阻斷后30 min內可產生100 mL以上的尿液。當腫瘤位于髂靜脈并累計髂總靜脈分叉處時，必須切除髂總靜脈分叉。在這種情況下，需要重建，因為簡單的結扎不能保證足夠的靜脈回流。為了便于重建，可以在髂外靜脈和髂內靜脈之間進行端側吻合。實際上，大都選擇簡單的IVCL結扎，因為側支靜脈循環發達。簡單結扎可避免血管重建的并發癥，如術前和術后血栓形成、出血，以及在假體使用中出現的感染和血栓等并發癥。此外，IVCL簡單的結扎避免了復雜的血管重建操作，能減少手術時間、節約手術成本。臨床可通過臨床體征及影像學評估是否存在完善的側支靜脈系統，尤其是臨床的下肢水腫情況。

3 IVCL腫瘤切除后的血管重建

腫瘤切除后，可行單純縫合、補片修復或移植物重建。為避免靜脈狹窄，小于20%的缺損可行單純縫合[2]。補片修復適用于較大的缺陷。移植物重建符合正常的生理解剖，可有效保證腫瘤的完整切除，還可以預防下肢腫脹及腎功能衰竭，是下腔靜脈切除術后最佳的治療方案。文獻中尚未報道不同類型的移植物療效的隨機對照研究。然而，多數文獻推薦使用聚四氟乙烯作為IVCL重建的移植物。因為其在彌補缺損的長度上和對腹內壓的抵抗力方面具有良好效果[23]。移植物塌陷是血栓形成的主要危險因素，臨床上常用較小的移植物增加流速預防血栓，此外還有報道通過動靜脈瘺增加血流量避免血栓形成。移植物5年臨床通暢率為92%，移植相關并發癥發生率為2%[24]。盡管移植物廣泛用于切除后重建，但存在以下缺陷：血栓栓塞、感染和抗凝治療有關的并發癥。IVCL切除和重建術后抗凝的使用無明確的指南。筆者認為既往靜脈血栓栓塞病史、術中大量出血和輸血引起的凝血異常、腫瘤較大、肝靜脈或腎靜脈植入，應積極抗凝治療。

4 IVCL的輔助化學治療

IVCL化療作用尚不清楚，目前無明確的證據表明輔助化療能改善長期生存率。有報道稱輔助治療可減緩疾病進展，提高疾病穩定性，在無法行根治性切除術時是一個很好的方案，并且可以在姑息治療中控制局部病變[12]。鑒于這種疾病的罕見性，很難進行大隊列前瞻性研究來評估這些輔助療法的療效。目前多數治療方案是基于標準腫瘤學原則，并從腹膜后肉瘤的研究中推斷出來。在美國國家癌癥數據一項大型分析中，NUSSBAUM等[25]發現，與單獨手術治療腹膜后肉瘤相比，術前和術后放療均與總體生存率的提高顯著相關。JEONG等[12]認為盡管尚無針對IVCL平滑肌肉瘤的既定治療方法，且手術后轉移頻繁，但手術切除后再進行化療和/或放療可提高長期生存率。由此可見，新輔助化學治療可能為IVCL患者帶來生存獲益，但仍需更多研究加以證實。若患者無法行手術切除時，化療或許是一種可行的治療方案。

綜上所述，IVCL病因未明，發病機制尚不清楚，臨床癥狀及體征不典型，易漏診誤診，根治性切除術仍是目前最有效的治療手段。為了提高檢出率和確診率，本病的診斷應充分結合影像學和組織學活檢。此外，對該病的治療應充分發揮多學科診療及個體化治療的方式，從而獲得良好的臨床療效。