醒腦開竅針法聯合焦氏頭針治療古茨曼綜合征11例

周彥含，吳 敬

（1．天津中醫藥大學第一附屬醫院2019級碩士研究生、國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津300193；2．天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193）

古茨曼綜合征（Gerstmann’s syndrome）是奧地利神經學家Josef Gerstmann于1924年提出的一種由手指失認、左右失認、失寫、失算4個臨床癥狀構成的綜合征［1］，其病理機制主要是優勢大腦半球的額葉角回損傷，故亦被稱為“角回綜合征”［2］。筆者用醒腦開竅針法聯合焦氏頭針針刺治療古茨曼綜合征效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共11例，均為2019年12月至2020年9月天津中醫藥大學針灸科門診及住院患者。男7例，女4例；年齡最小35歲，最大76歲，平均（63±13）歲；病程最短0.5月，最長7月，平均（3.0±2.3）月；學歷均為中學以上，均為右利手，均為腦梗死。

納入標準：參考全國高等學校教材《神經病學》［3］古茨曼綜合征（Gerstmann’s syndrome）（以下簡稱GS）的定義及1995年中華醫學會第4次全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》［4］。診斷標準為經顱腦CT或MRI影像學檢查顯示存在頂葉角回或頂枕顳區、丘腦、島葉等部位定位損害。具有GS手指失認、左右失認、失寫、失算四主癥中至少2項。接受且能配合完成所有測驗。

排除標準：病情危重，存在嚴重神智、視聽、肢體功能及認知功能障礙無法配合評估，有嚴重出血傾向等其它不宜針灸治療的疾病等。

2 治療方法

醒腦開竅針法。主穴取內關、水溝、三陰交，配穴取極泉、尺澤、委中。患者取仰臥位，用0.25 mm×40mm一次性針灸針。雙側內關直刺1～1.5寸，捻轉提插瀉法施術1min；水溝向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，施雀啄重瀉法至眼球濕潤為度；三陰交沿脛骨內側緣與皮膚呈45°斜刺，進針1～1.5寸，施提插補法至下肢抽動3次為度；極泉沿經下移1寸，避開腋毛，直刺0.5～1寸，施提插瀉法至上肢抽動3次為度；尺澤屈肘120°，直刺1寸，施提插瀉法至患者前臂、手指抽動3次為度；委中仰臥直腿抬高取穴，直刺0.5～1寸，施提插瀉法至下肢抽動3次為度。留針30min，每天1次，每周針刺6次，1周為一療程，連續治療4周。

焦氏頭針針法。根據GS的常見損害部位及臨床癥狀選用焦氏頭針言語二區、言語三區及運用區。患者仰臥位，用0.25mm×40mm一次性針灸針，根據焦氏頭針劃線選定刺激區（患側），常規消毒后與頭皮呈30°角斜刺進針至帽狀腱膜下層（指下阻力減小），然后將針沿穴線推進1～1.5寸，得氣后行小幅度捻轉平補平瀉法2min。留針30min，每天1次，每周針刺6次，1周為一療程，連續治療4周。

3 觀察指標

采用漢語失語檢查法（Aphasia Battery of Chinese，ABC）［5-6］中的書寫和計算模塊評估失寫、失算程度；左右失認和手指失認采用簡單的代表性試驗評估［7］。檢查過程中排除因語言或肢體運動障礙導致的干擾。

手指失認檢查：①對應手指測試［7-8］：在患者無法看見自己雙手的條件下，檢查者觸摸患者一手的某個手指，要求患者活動另一手相對應的手指。②在患者無法看見自己雙手的條件下，檢查者觸摸患者某個手指，要求患者說出手指名稱，或檢查者說出手指名稱，要求患者活動相應的手指。

左右失認檢查［7，9］：要求患者按口令執行：①指出自己身體的左側或右側。②用自己的右手指出檢查者左手。③用自己的左手指出檢查者的左眼。④用自己的左手指出檢查者左肩。⑤用自己的右手指出檢查者右腳。以上檢查均確認患者能夠正確理解口令。

計算、書寫檢查：采用漢語失語檢查法（ABC）中的書寫和計算測試模塊評估失算及失寫情況。

4 療效標準

療效指數=［（治療后ABC量表評分-治療前ABC量表評分）÷ABC量表該項總分］×100%。治愈：療效指數大于等于85%。顯效：療效指數70%～84%。有效：療效指數30%～69%。無效：療效指數小于30%。

5 治療結果

治療前11例中4例存在左右失認，7例存在手指失認。11例均存在一定程度的失寫和計算能力下降。失寫主要表現為流暢性失寫，其中3例合并有失讀。6例合并有不同程度的流利性失語，1例合并輕度命名性失語。

治療后患者左右失認及手指失認均較前改善，除1例遺留一定程度的左右失認（錯誤率≈60%）外，其余均能正確辨認手指及區分自身或周圍環境的左右方位（錯誤率＜85%）。患者ABC量表書寫及計算部分測試分數均較前提高。

臨床療效痊愈3例，顯效5例，有效2例，無效1例，總有效率90.9%。

6 體 會

自提出以來，古茨曼綜合征（GS）的癥狀組成和病理機制就一直存在爭議。乃因GS在臨床中雖不罕見，但鮮有單純以四主癥為全部臨床表現者［10］。患者多合并失讀、失語或肢體功能障礙等其它更顯著的神經系統損傷表現，四主癥的嚴重程度也不盡相同。無合并癥的患者又極易被誤診為癡呆、癔癥等其它精神神經系統疾患［11］，相關的臨床資料也較為匱乏，多為個案報道，缺乏大規模的系統性研究，研究結果的爭議也較大。同時GS沒有成體系的評估方式，臨床治療經驗更為罕見，因而研究較為困難。

例如GS的病變部位雖普遍被認為是優勢大腦半球的角回損害，但近年也陸續有研究指出，額、頂、顳、島葉、丘腦等部位損害亦可出現相關癥狀［12-13］，故本研究納入病例時未局限于單純角回損傷的患者，且此型臨床非常罕見，研究意義較弱。同理，由于鮮有單純角回損害的患者，GS的臨床表現也常復雜化。失讀常合并出現，而失語甚至一度被認為是GS的必見合并癥［12-14］，也更容易引起關注，從而掩蓋GS其它表現的存在。但GS作為一個獨立的綜合征，仍有其特定的臨床意義。

隨著更多新進檢查技術如fMRI、三維白質纖維束追蹤（DTI tractography）等的出現，近年來有學者對GS發病機理提出了一些合理的新構想［15］。目前較為公認的一觀點認為GS的主要病理損害在于優勢大腦半球頂葉白質獨立的皮質網絡失聯［15-16］，另一項較新的研究則指出GS的所有癥狀均可以被一個統一的機制概括，即患者出現了某些語言介導的空間運算能力失調［17］。在心理學層面，也有學者提出GS的發生與認知心理學中心理旋轉能力缺陷相關［10］。筆者認為，這些觀點其實并不矛盾，反而可以相互參考，并較好地解釋了GS四主癥臨床表現的變異性［10］。在了解現代醫學理論新進展的同時，從傳統祖國醫學的角度思考，發現這些相關機制的構成理念與石學敏院士所提出的中風病機“竅閉神逆，神不導氣”不謀而合。

參考各類臨床報道，除少量特殊情況外，導致GS的主要病因仍為腦血管疾病［18］，患者也常合并出現一定的肢體功能障礙，故中醫治療或可參考“中風”，但GS患者畢竟不以肢體偏廢為主要臨床癥狀，而主要表現為認知功能方面的障礙，除“中風”外，或亦可劃入“癡呆”范疇，但亦不夠準確。雖然無法找到更加精確對應的中醫病名，但分析GS的臨床癥狀，是對語言文字和空間關系的處理能力降低，即“神機失用”。“靈機記性在腦不在心”，頭為諸陽之會，清陽出越于上，布達于外，而靈機為之所動。如清竅閉塞，神機逆亂，則清陽不能外達，而人為之癡鈍。

石氏醒腦開竅針法醒神開竅，梳理神機，且能滋補肝腎，充填陰精以化生榮養清陽，為治療之基本［19］。而“諸經皆歸于腦”，根據焦氏頭針理論，言語二區對應頂葉角回，主治命名性失語，言語三區主治感覺性失語，運用區則能治療失用癥。針刺頭針感應區能直達病所，醒神調神，活血通絡。雖然3個感應區未直接對應GS的四主癥，但GS患者多合并失語，或至少存在一定程度的語言運用能力下降，對語言區和運用區的刺激有利于書寫和計算能力的恢復，并改善手指失認、左右失認等癥狀［20-22］。近年也有研究表明頭針針刺能直接刺激大腦皮層，促進腦語言網絡的激活和神經重塑［23-24］。兩種針法聯合運用，相輔相成，功能醒達神機，梳理經氣，共促病愈。