王億平治療原發性腎病綜合征經驗

李悅，王億平

(1.安徽中醫藥大學研究生院，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院腎內科，安徽 合肥 230031)

0 引言

腎病綜合征(Nephrotic syndrome，NS)的診斷標準是：①以大量蛋白尿(＞3.5g/d)；②低蛋白血癥(血清白蛋白＜30g/L)；③水腫；④高脂血癥。其中前兩項為診斷的必要條件，排除繼發性病因和遺傳性疾病才能診斷為原發性腎病綜合征。長期腎病范圍內蛋白尿會導致腎臟纖維化并最終發展為腎衰竭，血清白蛋白每下降1g/L，患者終末期腎衰發生率和死亡率分別增加89%和137%[1]。目前糖皮質激素為首選治療藥物，必要時還需加用細胞毒類藥物，但其有諸多不良反應。血液高凝狀態及血栓形成是常見的臨床并發癥，血栓栓塞在成年中更常見，發生率約為25%，在兒童中的發生率約為3%[2]。口服利尿劑及使用大劑量激素，會進一步激活血液高凝狀態[3-4]。激素抵抗型腎病綜合征是導致兒童終末期腎臟病(ESRD)的第二大原因，缺乏有效的治療[5]。中醫藥治療可提供一個新的治療思路，王師在多年臨證中，以“扶正祛瘀，調和陰陽”論治腎病綜合征，通過聯合免疫抑制劑在治療原發性腎病綜合征取得明顯療效。

1 病因病機

原發性腎綜合征根據其臨床表現，將其納入“水腫”“尿濁”“虛勞”等范疇，王億平教授在長期臨床診療中認為原發性腎病綜合征發病機制主要因正氣虧虛，感受外邪，由經傳腑，累及脾運及腎本，導致浮腫、蛋白漏下。脾腎兩臟失司，水濕、濕熱、血瘀相互交織內結，成寒熱錯雜，虛實夾雜之候，但多以虛敗為主證。王師認為在疾病早期責在先天不足，脾腎兩虧，濕邪壅滯，表現為肢體水腫、困重，尿濁，隨著病情發展變化，濕邪從化，表現為水腫發展迅猛，蛋白尿增多。后期以久病虛損，氣血陰陽失于調達為主。水濕為腎病綜合征的發生發展的基本病機，濕熱為腎病綜合征的加重誘因，瘀血貫穿著腎病綜合征的全程。王師認為腎病綜合征病情反復纏綿，濕邪瘀毒阻絡，以致陰陽失調。此外，長期免疫抑制劑的使用，也是導致陰陽失調的主要因素之一，以致正氣不固，易感外邪，或陰虛陽亢亦或濕熱瘀毒內蘊。故腎病綜合征乃為脾腎兩臟之主病，瘀血阻絡亦是關鍵。

1.1 脾腎虧虛

脾居中焦，為氣機升降之樞，主水濕運布，若脾虛不制水，水漬妄行，肌膚淖澤；腎虛開闔失司，不能化氣行水，遂致水濕橫溢，發為水腫。濕邪日久困脾，亦累及腎本。腎為先天封藏之本，寓元陽元陰，氣血陰陽皆賴其溫煦涵養；脾主運化，吸收水谷精微為后天之精，為機體活動提供物質基礎。腎失封藏，則見精微下注，先天所藏之精滲泄于下；脾運衰弱，后天化生之精給養不足，以致病情反復。濕邪停留日久，或化而濕熱或化而濕寒。王億平教授認為長期大量的糖皮質激素使用亦會生熱助陽，耗傷陰液。“六氣皆從火化”，故腎病綜合征患者更易熱化，證見濕熱日久致氣陰耗傷累及脾腎之氣，脾虛則難以統攝精微，腎虛則開合失常，不能固攝精氣、排泄濕濁。

1.2 腎絡瘀結

《金匱發微》：“水氣寒則脈道窒，脈中之血不得暢行。寒水所困，血凝成瘀，血為水寒所敗而為腫，此即血瘀水停之證”。王師認為瘀血停留日久，亦阻滯氣機升降，致水液代謝失常，水濕與瘀血相互為因果。脾腎陽運勢微，無力推動血流運行，血停瘀阻；濕為陰邪，易阻滯氣機，則氣血運行不暢，發生氣血瘀滯。《金匱要略》有云：“血不利則為水，名曰血分”。血受濕熱煎熬，久必留瘀，氣機壅滯，出入失常，精微下漏。瘀血停積，影響水液敷布，使水液留連；腎絡失于調達，精血流注于下形成惡性循環。腎病綜合征易反復發作，致氣血虧虛，氣滯、氣虛皆可以導致血瘀，氣血易虛，久病入絡，氣血不暢，則氣滯血瘀，又因濕邪最易阻滯氣機，易傷人陽氣，久則陽虛寒盛凝滯，氣血流通不暢，亦致瘀滯腎絡。此病纏綿難愈，耗氣傷正，氣虛則溫煦、推動無力，水濕、瘀血內阻。

1.3 陰陽失調

王師認為原發性腎病綜合征在疾病發展后期以陰陽失調為主要病機，主因病情纏綿日久，脾腎虧損，耗陽損陰，加之濕濁、瘀血等病理產物積累，故而出現一派虛實互見、陰陽失調之象。又因免疫抑制劑藥物或細胞毒類藥物的長期應用損其腎陰，易見虛陽外浮，陰虛火旺之證，故見五心煩熱、盜汗等表現；或傷及氣血，證見乏力、納差、肢體勞倦等；或衛外不固，多見于外感寒熱，或伴一身悉腫，尿濁由甚。

2 治法治則

2.1 補脾益腎

張景岳云：“水腫宜用溫補而愈者，愈出自熱”。脾腎陽氣衰微，氣化障礙，水濕橫溢，水濕內停證見肢體浮腫，小便不利或腹大痞滿，身體困重者，治健脾燥濕，利水消腫，藥用黃芪、黨參、白術、蒼術、山藥、茯苓、共奏培土制水之功，佐以木香、砂仁、豆蔻行氣利水，再以干姜、附子溫陽化氣。方中重用黃芪補氣升陽，利水消腫，且能通調三焦，與健脾益氣之黨參共用為臣，“氣行則血行”，王海燕等[6]研究發現黃芪在腎臟局部通過抑制相關炎癥因子表達和巨噬細胞浸潤及固有細胞活化從而保護腎功能和減輕腎臟組織損傷。白術、蒼術健脾燥濕，砂仁、豆蔻辛溫以除周身之濕濁，以調達脾胃升降之樞機；若出現一身腫甚，加用陳皮、茯苓皮、大腹皮、桑白皮、冬瓜皮以增利水消腫之功；若濕蘊化熱，證見面紅赤、眼瞼浮腫，舌質紅、苔黃膩、脈滑數者，加用車前草、澤瀉、萆薢、薏苡仁、玉米須、白茅根、白花蛇舌草等清熱化濕利水之品。若蛋白尿反復發作、屢消不者，不能控制者，主以健脾澀精，藥用龍骨、牡蠣、桂枝、金櫻子、芡實、覆盆子、益智仁等鎮潛攝納之品。

2.2 化瘀通絡

王師基于“濕”與“瘀”的病理癥結，主張及時予清利濕邪、活血化瘀以澄源，使得邪去而正安。王師認為肢體浮腫伴精微物質大量丟失，責脾腎兩虛、濕熱內結外，血瘀阻絡亦關鍵。脾腎陽虛，瘀血內結證見面色晄白，形寒肢冷，肢體浮腫，小便有泡沫，舌質暗，苔薄白，脈沉緩。當治以補腎健脾，化瘀通絡，藥用山茱萸、熟地、杜仲、狗脊、續斷、牛膝、丹參、桃仁、紅花、益母草、澤蘭為主。益母草味辛可散風活血，利水消腫，性寒可清熱，味苦可散瘀消結。《本草求真》 載：“消水行血，祛瘀生新”。氣虛瘀血者予補陽還五湯加減，方中川芎、當歸、地龍等共奏行氣活血通絡之功效；氣郁化火證見急躁易怒，口苦口干，肢體浮腫者，加用柴胡、郁金、香附、枳殼、木香、川楝子等疏肝行氣，以上多為辛香發散之品，意在入絡行氣通血。王師善用丹參、桃仁、紅花活血行氣化瘀之品。因“久病留瘀”，故運用活血化瘀之法，使得氣血運行通暢，其病自除。劉倩等[7]在研究丹參中有效成分丹參多酚酸鹽改善原發性腎病綜合征高凝狀態的機制，認為其可能是通過降低血液黏度、改善血管功能、改善氧化應激以及清除氧自由基等方面來實現。此外，雷公藤在治療激素抵抗型腎病綜合征時明顯作用優勢，相關研究顯示雷公藤春堿對體液免疫和細胞免疫均有抑制作用[8]，并需定期監測肝腎功能。

2.3 調和陰陽

王師認為腎病綜合征在治療的各階段中，受患者體質，地域、邪正交爭、免疫抑制劑長期使用等內外因素影響，情況多復雜交錯，故治療以辨證論治為主，謹察陰陽之所在而調之。腎病綜合征早期足量使用糖皮質激素時期及激素減量撤退期，需要注重調和陰陽，減少不良反應。長期使用激素后出現面紅體胖、五心煩熱、心悸眩暈、夜寐稍眠等水火不濟者，治宜補腎育陰，以知柏地黃丸加減；陰虛火旺者，常用滋陰清熱藥，藥用南沙參、北沙參、地骨皮、龜板、鱉甲、玄參、天花粉等清熱養陰之品。激素減量時多又見脾氣衰微，納食不香，用以山藥、茯苓、扁豆、白術、紅參等補益健脾之品。出現局部皮膚感染，或痤瘡者，臨床較多見，王師認為其中醫證屬感熱毒之邪，治宜清化濕熱瘀毒，在上述基礎上加用白花蛇舌草、連翹、金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁等清熱解毒之品。若反復出現上呼吸道感染者，予玉屏風散加減以益氣固表，據外感寒熱者，隨癥加減。

3 日常調護

本病病程較長，定制正確的用藥方案后，家庭治療和護理是整個療程的關鍵部分，腎病綜合征患者需注意日常調護。首先，正確合理用藥，激素用量嚴格遵循醫囑，不能自行驟然減服或停服。王師主張低鹽低脂優質低蛋白飲食，Eddy AA等[9]研顯示腎病綜合征模型大鼠限制蛋白質飲食可以減輕腎臟纖維化因子表達，減少間質巨噬細胞數量從而減輕腎臟纖維化水平。亦有相關臨床研究[10]顯示低蛋白飲食(0.66g/kg.d-1)可以腎降低腎病綜合征患者蛋白尿水平以及降低血纖維蛋白原水平。王師亦囑患者適當運動，保持情志舒暢，增強免疫力，避免勞累及感受外邪。建立長期的治療的耐心和信心，定期門診隨訪對腎病綜合征患者的健康維護亦是關鍵。

醫案舉例

孫某，女，27歲。確診為腎病綜合征5年。2018年4月12日首診。患者2013年3月無明顯誘因下出現眼瞼、肢體浮腫，既往外院查尿常規：尿蛋白3+，24小時尿蛋白5.52g/24h，行腎穿刺活檢術，病理類型為微小病變型腎病，經糖皮質激素正規治療，目前激素用量為20mg/d。近3年來反復雙下肢水腫，因“反復雙下肢水腫3年加重3天”就診，時測血壓128/96mmHg，24小時蛋白尿1.75g/24h，血肌酐：89.0umol/L，血白蛋白35.0g/L，血膽固醇：4.90mol/L，甘油三酯1.74mol/L。現乏力，精神不振，雙下肢中度凹陷性水腫，泡沫尿，舌質暗，苔薄白，脈細澀。西醫診斷為：腎病綜合征。中醫診斷為：水腫病，證屬氣虛血瘀阻絡證。患者現服用醋酸潑尼松劑量為20mg/d，激素不可驟然減量，繼上述劑量服用，中醫治以益氣活血利水，處方：黃芪30g，黨參20g，山茱萸10g，熟地10g，川芎10g，當歸10g，茯苓10g，澤瀉10g，車前草10g，薏苡仁30g，丹參30g，桃仁10g，紅花10g，益母草10g，連服21劑。

二診：患者乏力、雙下肢水較前減輕，伴有納呆，舌脈同前。復查24小時尿蛋白定量0.91g/24h。繼上方加白術10g，蒼術10g，山藥15g，扁豆10g，砂仁5g，雞內金10g，芡實10g，金櫻子10g，桑螵蛸10g佐以健脾益腎，繼服14劑。

三診：患者納食佳，雙下肢水腫基本緩解，復查24小時尿蛋白定量為0.47g/24h，病情穩定。

按：患者青年女性，病情易反復發作，久病則耗氣，正氣虛虧日久，氣虛血滯，脈絡瘀阻，水道失調，漬行于外，故非獨用利水滲濕之法，治當以益氣活血通絡為主，瘀血得化，氣機得暢，則水濕自除，輔以健脾滋腎以培本固元，固攝精微，則脾運自如，腎關強健，則水津得化，濕不自生，排泄有序。

4 總結與討論

原發性腎病綜合征發病機制復雜，病程冗長，易感邪而發，病情進展較快，治療方法仍在探索中，中醫藥治療就顯得尤為突出。王師主張治以健脾資腎，活血化瘀為基礎，辨證求因，因病論治，臨證加減，標本兼治，減少病情反復發作，防止其發展為終末期腎病，提高患者的生活質量，降低病死率。