逍遙散加減治療肝郁脾虛型圍絕經期汗證診療體會

劉小莉，趙粉琴

(甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000)

0 引言

圍絕經期是指婦女接近絕經時至絕經1年內的期間[1]，產生的以月經不調、頭暈目眩、潮熱盜汗、記憶力減退等為主的一系列臨床癥狀稱為圍絕經期綜合征。圍絕經期汗證是圍絕經期女性常見的病癥，約75%～85%的圍絕經期婦女會出現潮熱出汗的癥狀[2]，西醫認為主要是植物神經紊亂導致的一系列臨床癥候群。本病中醫屬“絕經前后諸證”、“汗證”等范疇，認為其病機是腎精不足、沖任虛衰、臟腑功能失調所致。對于本病的治療，西醫多采用激素替代的療法，此種療法雖然可以改善患者的癥狀，但是長期使用會增加患卵巢癌、子宮內膜癌的風險[3]，相反，中醫中藥治療安全性高且效果顯著。

逍遙散源自《太平惠民和劑局方》，原方由甘草、當歸、茯苓、白芍、白術、柴胡、燒生姜、薄荷八味藥物組成，具有疏肝解郁、健脾養血之功效，是治療肝郁脾虛證的常用方劑[4]。其被廣泛運用于現代臨床各科疾病的治療中，其涵蓋了內分泌科、五官科、消化科、婦科、兒科、皮膚科、精神科等科目的病種，且多針對肝郁脾虛證起效[5]。導師在臨床上用其治療圍絕經期汗證，取得了很好的療效，以下附2則經典案例。

1 經典醫案

1.1 案例1

患者黃某，女，49歲，2020-05-08初診。主因“月經不規律半年，頭頸部反復烘熱汗出4月余”就診。患者訴半年來月經往來無規律，經水時多時少，4月前頭頸部反復烘熱汗出，情緒激動及勞累后加重，嚴重時浸透衣衫。平素急躁易怒，胸脅部脹滿不舒，善太息，偶有呃逆，伴腰膝酸軟，口渴喜飲，失眠健忘，納差，大便干，日行1次，小便正常。舌紅，苔薄黃，脈弦數。曾就診于當地醫院治療，行相關檢查后，排除結核、甲亢等疾病，診斷為圍絕經期綜合征，給予克齡蒙治療，患者拒絕服用激素類藥物。遂至導師門診就診。西醫診斷：圍絕經期綜合征；中醫診斷：汗證，辨證為肝郁脾虛證，治以疏肝理脾，給予逍遙散加減：柴胡15 g，當歸12 g，白芍12 g，黃芪30 g，白術9 g，茯苓15 g，生姜9 g，薄荷3 g，麻黃根15 g，生地黃12g，煅牡蠣15 g(先煎)，五味子9 g，柏子仁9 g，甘草6 g。取10劑，水煎服，日一劑，早晚分服。囑患者忌食辛辣刺激食物，避免勞累，控制情緒。

2020-05 -22復診，患者訴汗出較前明顯緩解，胸脅部脹滿不舒癥狀較前改善，睡眠欠佳，余癥均緩解。上方去麻黃根、煅牡蠣，余不變。取10劑，水煎服，日一劑，早晚分服。服后愈。

按：該患者平素急躁易怒，失眠健忘，納差，結合舌脈，四診合參，可辨證為肝郁脾虛證。情志不遂，肝氣郁滯，失于疏泄，而見月經紊亂，往來無規律；氣機失調，傳導失司，則大便干；脾胃為氣血生化之源，脾胃虛弱，則營衛受損，則汗出；汗出過多則傷津，故見口渴喜飲、失眠健忘。治療時，給予逍遙散疏肝解郁的同時，方中黃芪、麻黃根、煅牡蠣組成牡蠣散以收斂止汗，黃芪、浮小麥益氣固表止汗，白術、茯苓健脾益氣，生地黃、白芍、當歸以滋陰養血。

1.2 案例2

患者張某，女，51歲。2020-04-03主因“月經不規則半年，伴汗出3月。”就診。患者訴近半年來月經周期長短不一，經量時多時少，3月前無明顯誘因出現全身燥熱出汗癥狀，幾乎浸透衣衫，情緒激動及勞累后尤甚，平素性情急躁，心煩易怒，神疲乏力，飲食尚可，夜寐差，大便不成形，日行1～2次，小便正常。舌紅，舌邊有齒痕，苔黃膩，脈弦滑。西醫診斷：圍絕經期綜合征；中醫診斷：汗證，辨證為肝郁脾虛證，治以疏肝理脾，給予逍遙散加減：柴胡15 g，當歸12 g，黃芪30 g，白芍12 g， 白術9 g，生姜9 g，浮小麥30 g，麻黃根15 g，五味子9 g，甘草6 g。取10劑，水煎服，日一劑，早晚分服。囑患者控制情緒，忌食辛辣刺激食物，多食用含雌激素的食物，避免勞累。

2020-04 -14復診，患者訴汗出不明顯，情緒較前平穩，神疲乏力癥狀較前改善，夜寐、納食尚可，大小便調。繼服上方7劑后愈。

按：該患者平素性情急躁，心煩易怒，結合舌脈，四診合參，可辨證為肝郁脾虛證。情志不遂以致肝氣郁滯，失于疏泄，而見月經紊亂，往來無規律；氣機失調，傳導失司，則大便異常；脾胃為氣血生化之源，脾胃虛弱，則營衛失司，則汗出；汗出過多則傷津，故見神疲乏力、睡眠差。治療時，給予逍遙散以疏肝解郁的同時，配合黃芪、白術以益氣健脾，浮小麥、麻黃根固表止汗，患者睡眠差，方中添加五味子以改善睡眠。

2 診療體會

圍絕經期是女性一生中必經的一段時期，由于其臨床癥狀復雜且病程長，對女性的身心健康及生活質量有著嚴重影響，因此對本病的防治不可忽視。汗出是圍絕經期的常見癥狀之一，部分患者可持續5年甚至10年以上，嚴重影響者患者的身心健康和生活質量[6]。國內外研究發現血管舒縮癥狀是困擾圍絕經期婦女的主要癥狀，其中以潮熱、出汗發生率最高[7-9]。目前，現代醫學認為是由于患者此階段卵巢功能逐漸衰退、雌激素水平下降，加之情緒不穩定更易引起，因此，臨床常見的治療方法是激素替代療法，此法雖可不同程度上改善臨床癥狀，提高生活質量，但長期服用易誘發患乳腺癌、子宮內膜癌等的風險，加重患者的心理負擔[10,11]。

《素問》曰：“陽加于陰謂之汗。”、“驚而奪精，汗出于心。疾走恐懼，汗出于肝。”說明情志不暢加之臟腑功能失調，可引起病理性汗出。加之“女子以肝為先天。”肝主疏泄，若情志異常，肝失疏泄，迫津外泄，可致汗出。中醫認為，圍絕經期女性天癸衰竭，沖任虛衰，體內陰陽平衡失調，臟腑功能衰退，而五臟與情志密切相關，又女子以肝為先天，臟腑功能失調易導致肝氣郁結，肝木過旺，克乏脾土，脾胃虛弱，營衛受損，衛外失司，營陰不能內守而汗出，故肝郁脾虛圍絕經期汗證的常見證型。在治療上，中醫強調，整體觀念，辨證論治，可為患者提供個體化的診療方案。因此，對于辨證為肝郁脾虛性圍絕經期汗證，導師在臨床上給予逍遙散加減治療，取得顯著成效。

相關研究報道，逍遙散可以促進小鼠卵泡和卵母細胞的發育，改善生殖內分泌功能[12]。現代藥理學研究也表明，當歸[13]具有抗氧化、抗抑郁、保肝強腎健體的作用；白芍[14]提取物可以促進雌激素分泌和子宮發育，臨床上配伍當歸，治療多種婦科疾病；魯娜[15]指出柴胡-白芍配伍的制劑治療圍絕經期失眠，有效率高達91.18%。縱觀臨床可以看出，逍遙散被廣泛的運用在臨床各科疾病的治療中。

中醫中藥作為中華傳統醫學的瑰寶，對于治療該病有獨特的認識與治療措施，可避免激素替代療法的諸多弊端。但就目前相關報道來看，對于逍遙散和肝郁脾虛證的研究缺乏系統性以及客觀的研究數據。因此，還亟待更多的文獻、臨床和實驗研究進行驗證發掘。